未決賠款管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)公司未決賠款的管理，規(guī)范未決賠款的核算、評(píng)估與處理流程，確保公司財(cái)務(wù)狀況的真實(shí)、準(zhǔn)確反映，有效防范經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，特制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于公司各類保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中未決賠款的管理，包括但不限于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)、人身保險(xiǎn)等業(yè)務(wù)產(chǎn)生的未決賠款。（三）基本原則1.真實(shí)性原則：未決賠款的確認(rèn)、計(jì)量和報(bào)告應(yīng)真實(shí)反映保險(xiǎn)事故的實(shí)際情況和公司的負(fù)債狀況。2.準(zhǔn)確性原則：對(duì)未決賠款的估計(jì)應(yīng)準(zhǔn)確合理，依據(jù)充分的事實(shí)和數(shù)據(jù)，避免高估或低估。3.及時(shí)性原則：及時(shí)對(duì)保險(xiǎn)事故進(jìn)行勘查、定損，及時(shí)確認(rèn)未決賠款，確保信息傳遞的及時(shí)性，以便公司做出合理決策。4.謹(jǐn)慎性原則：在未決賠款的管理過(guò)程中，應(yīng)保持謹(jǐn)慎態(tài)度，充分估計(jì)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和損失，合理計(jì)提相關(guān)準(zhǔn)備金。二、未決賠款的定義與分類（一）定義未決賠款是指公司已發(fā)生保險(xiǎn)事故但尚未結(jié)案，需在未來(lái)支付的保險(xiǎn)賠款金額。包括已報(bào)案但尚未定損、已定損但尚未賠付以及已賠付但尚未支付完畢的各類賠款。（二）分類1.按險(xiǎn)種分類財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)未決賠款：涵蓋企業(yè)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)、家庭財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)、機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)等因財(cái)產(chǎn)損失引發(fā)的未決賠款。人身保險(xiǎn)未決賠款：包含人壽保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)等因被保險(xiǎn)人傷亡、疾病等原因產(chǎn)生的未決賠款。2.按理賠階段分類已報(bào)案未決賠款：保險(xiǎn)事故發(fā)生后，被保險(xiǎn)人已向公司報(bào)案，但公司尚未完成定損工作的未決賠款。已定損未決賠款：公司已完成對(duì)保險(xiǎn)事故的勘查定損工作，但尚未確定最終賠付金額或尚未支付賠款的情況。已賠付未支付未決賠款：公司已確定賠付金額并向被保險(xiǎn)人出具賠付通知，但因各種原因尚未實(shí)際支付賠款的部分。三、未決賠款的確認(rèn)與計(jì)量（一）確認(rèn)條件1.保險(xiǎn)事故已經(jīng)發(fā)生，且公司已收到被保險(xiǎn)人的報(bào)案。2.公司能夠?qū)ΡｋU(xiǎn)事故的損失進(jìn)行合理估計(jì)，且該估計(jì)金額能夠可靠計(jì)量。3.公司承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金責(zé)任的可能性大于50%。（二）計(jì)量方法1.已報(bào)案未決賠款對(duì)于簡(jiǎn)單案件，可根據(jù)歷史經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)和當(dāng)前案件的初步情況，預(yù)估一個(gè)合理的賠款金額。對(duì)于復(fù)雜案件，應(yīng)組織專業(yè)的理賠人員進(jìn)行勘查定損，收集相關(guān)證據(jù)，結(jié)合保險(xiǎn)合同條款，運(yùn)用專業(yè)知識(shí)和技能，確定合理的賠款金額。2.已定損未決賠款根據(jù)定損結(jié)果，按照保險(xiǎn)合同約定的賠償方式和標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算應(yīng)賠付的金額。如涉及免賠額、比例賠付等條款，應(yīng)準(zhǔn)確扣除或計(jì)算相應(yīng)金額。對(duì)于存在爭(zhēng)議的定損金額或賠付金額，應(yīng)與被保險(xiǎn)人進(jìn)行溝通協(xié)商，爭(zhēng)取達(dá)成一致意見(jiàn)。如協(xié)商無(wú)果，可考慮通過(guò)法律途徑解決。3.已賠付未支付未決賠款已確定賠付金額并出具賠付通知后，應(yīng)將該金額確認(rèn)為已賠付未支付未決賠款。對(duì)于因支付流程等原因?qū)е律形磳?shí)際支付的賠款，應(yīng)跟蹤支付進(jìn)度，確保及時(shí)支付給被保險(xiǎn)人。四、未決賠款的評(píng)估與監(jiān)控（一）評(píng)估頻率1.每月定期對(duì)未決賠款進(jìn)行全面評(píng)估，分析未決賠款的變動(dòng)情況和趨勢(shì)。2.對(duì)于重大未決賠案或特殊風(fēng)險(xiǎn)案件，應(yīng)根據(jù)案件進(jìn)展情況隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估。（二）評(píng)估內(nèi)容1.賠款金額合理性評(píng)估：檢查已確認(rèn)的未決賠款金額是否與保險(xiǎn)事故的實(shí)際損失相符，是否存在高估或低估的情況。2.案件進(jìn)展評(píng)估：跟蹤未決賠案的處理進(jìn)度，包括勘查定損、與被保險(xiǎn)人溝通協(xié)商、理賠審批等環(huán)節(jié)的進(jìn)展情況，確保案件能夠及時(shí)、順利結(jié)案。3.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：分析未決賠款可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，如法律風(fēng)險(xiǎn)、道德風(fēng)險(xiǎn)等，并評(píng)估公司應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的能力和措施的有效性。（三）監(jiān)控指標(biāo)1.未決賠款準(zhǔn)備金充足率：計(jì)算公式為：未決賠款準(zhǔn)備金余額÷未決賠款估計(jì)金額×100%。該指標(biāo)反映公司未決賠款準(zhǔn)備金的充足程度，一般應(yīng)保持在合理水平，以確保公司有足夠的資金支付未來(lái)的賠款。2.未決賠款平均賬齡：統(tǒng)計(jì)未決賠款從報(bào)案到結(jié)案的平均時(shí)間，該指標(biāo)體現(xiàn)了公司理賠效率和未決賠款的處理速度。通過(guò)對(duì)該指標(biāo)的監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)理賠流程中存在的問(wèn)題，采取措施加以改進(jìn)。3.未決賠款結(jié)案率：計(jì)算公式為：已結(jié)案未決賠款金額÷期初未決賠款金額×100%。該指標(biāo)反映了公司在一定時(shí)期內(nèi)未決賠款的結(jié)案情況，是衡量公司理賠工作效率的重要指標(biāo)之一。（四）信息系統(tǒng)支持建立完善的未決賠款管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)對(duì)未決賠款數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)采集、存儲(chǔ)、分析和查詢。通過(guò)信息系統(tǒng)，及時(shí)掌握未決賠款的動(dòng)態(tài)情況，為評(píng)估和監(jiān)控提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)支持。五、未決賠款的處理流程（一）報(bào)案受理1.設(shè)立專門的報(bào)案受理渠道，如客服熱線、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)等，確保被保險(xiǎn)人能夠方便快捷地報(bào)案。2.客服人員接到報(bào)案后，應(yīng)詳細(xì)記錄報(bào)案信息，包括保險(xiǎn)單號(hào)、被保險(xiǎn)人姓名、聯(lián)系方式、保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)等，并及時(shí)將報(bào)案信息傳遞給理賠部門。（二）勘查定損1.理賠部門接到報(bào)案信息后，應(yīng)及時(shí)安排勘查定損人員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘查。勘查定損人員應(yīng)具備專業(yè)的知識(shí)和技能，熟悉保險(xiǎn)條款和理賠流程。2.在勘查過(guò)程中，勘查定損人員應(yīng)收集相關(guān)證據(jù)，如事故現(xiàn)場(chǎng)照片、視頻、證人證言、損失清單等，對(duì)保險(xiǎn)事故的損失情況進(jìn)行詳細(xì)記錄和評(píng)估。3.根據(jù)勘查定損結(jié)果，填寫定損報(bào)告，明確損失項(xiàng)目、損失金額、理賠依據(jù)等內(nèi)容，并提交給理賠審核人員。（三）理賠審核1.理賠審核人員對(duì)定損報(bào)告進(jìn)行審核，重點(diǎn)審查定損金額的合理性、理賠依據(jù)的充分性以及是否符合保險(xiǎn)合同條款的約定。2.對(duì)于存在疑問(wèn)的案件，理賠審核人員應(yīng)與勘查定損人員進(jìn)行溝通核實(shí)，必要時(shí)可要求補(bǔ)充相關(guān)證據(jù)或重新進(jìn)行勘查定損。3.經(jīng)審核無(wú)誤后，理賠審核人員簽署審核意見(jiàn)，確定最終的賠付金額。（四）賠付通知1.根據(jù)理賠審核結(jié)果，向被保險(xiǎn)人出具賠付通知，明確賠付金額、支付方式、支付時(shí)間等內(nèi)容。2.賠付通知應(yīng)及時(shí)送達(dá)被保險(xiǎn)人，確保被保險(xiǎn)人能夠及時(shí)了解賠付情況。（五）賠款支付1.按照賠付通知的要求，安排資金進(jìn)行賠款支付。對(duì)于已賠付未支付未決賠款，應(yīng)建立嚴(yán)格的支付審批流程，確保支付的準(zhǔn)確性和安全性。2.及時(shí)跟蹤賠款支付情況，確保賠款能夠順利支付到被保險(xiǎn)人手中。如因特殊原因?qū)е轮Ц堆诱`，應(yīng)及時(shí)向被保險(xiǎn)人說(shuō)明原因，并采取措施盡快完成支付。（六）結(jié)案歸檔1.賠款支付完成后，對(duì)未決賠案進(jìn)行結(jié)案處理。結(jié)案時(shí)，應(yīng)整理相關(guān)理賠資料，包括報(bào)案記錄、勘查定損報(bào)告、理賠審核意見(jiàn)、賠付通知、賠款支付憑證等，進(jìn)行歸檔保存。2.建立完善的未決賠案檔案管理制度，確保檔案資料的完整性、準(zhǔn)確性和安全性，便于日后查閱和審計(jì)。六、未決賠款準(zhǔn)備金的計(jì)提與管理（一）計(jì)提原則根據(jù)謹(jǐn)慎性原則，按照精算方法和相關(guān)規(guī)定，對(duì)未決賠款準(zhǔn)備金進(jìn)行足額計(jì)提。未決賠款準(zhǔn)備金應(yīng)能夠覆蓋公司未來(lái)可能支付的賠款金額，確保公司財(cái)務(wù)狀況的穩(wěn)健。（二）計(jì)提方法1.逐案估計(jì)法：對(duì)于已報(bào)案且已定損的未決賠案，根據(jù)每個(gè)案件的具體情況，逐案估計(jì)賠款金額，并計(jì)提相應(yīng)的準(zhǔn)備金。2.案均賠款法：對(duì)于大量小額未決賠案，可根據(jù)歷史數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)出平均每案的賠款金額，結(jié)合未決賠案數(shù)量，計(jì)算應(yīng)計(jì)提的準(zhǔn)備金。3.賠付率法：根據(jù)歷史賠付率和當(dāng)前未決賠款的情況，按照一定的公式計(jì)算應(yīng)計(jì)提的準(zhǔn)備金。（三）準(zhǔn)備金調(diào)整1.定期對(duì)未決賠款準(zhǔn)備金進(jìn)行重新評(píng)估和調(diào)整，根據(jù)未決賠案的實(shí)際進(jìn)展情況、新的損失信息以及市場(chǎng)環(huán)境變化等因素，對(duì)準(zhǔn)備金進(jìn)行相應(yīng)的增減。2.如發(fā)現(xiàn)已計(jì)提的未決賠款準(zhǔn)備金不足或過(guò)多，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，并在財(cái)務(wù)報(bào)表中進(jìn)行相應(yīng)的披露。（四）準(zhǔn)備金管理1.設(shè)立專門的未決賠款準(zhǔn)備金賬戶，對(duì)準(zhǔn)備金進(jìn)行專戶管理，確保準(zhǔn)備金的安全和獨(dú)立核算。2.加強(qiáng)對(duì)未決賠款準(zhǔn)備金的監(jiān)督和審計(jì)，定期檢查準(zhǔn)備金的計(jì)提、調(diào)整和使用情況，確保準(zhǔn)備金的計(jì)提和使用符合相關(guān)規(guī)定和公司內(nèi)部管理制度。七、未決賠款的風(fēng)險(xiǎn)防范與內(nèi)部控制（一）風(fēng)險(xiǎn)防范1.法律風(fēng)險(xiǎn)防范：加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)和研究，確保未決賠款的處理過(guò)程符合法律要求。在處理復(fù)雜案件或存在爭(zhēng)議的案件時(shí)，及時(shí)咨詢法律專業(yè)人士的意見(jiàn)，避免因法律問(wèn)題導(dǎo)致公司面臨損失。2.道德風(fēng)險(xiǎn)防范：建立健全道德風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)理賠人員的職業(yè)道德教育，提高其風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和責(zé)任意識(shí)。對(duì)涉及道德風(fēng)險(xiǎn)的案件進(jìn)行嚴(yán)格審查，防止欺詐行為的發(fā)生。3.市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)防范：關(guān)注市場(chǎng)動(dòng)態(tài)和行業(yè)發(fā)展趨勢(shì)，及時(shí)調(diào)整未決賠款的管理策略，以應(yīng)對(duì)市場(chǎng)變化帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。例如，在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈或保險(xiǎn)費(fèi)率波動(dòng)較大的情況下，合理控制未決賠款的規(guī)模和成本。（二）內(nèi)部控制1.崗位分離與制衡：明確未決賠款管理各環(huán)節(jié)的崗位職責(zé)，實(shí)現(xiàn)崗位分離和相互制衡。例如，報(bào)案受理、勘查定損、理賠審核、賠款支付等崗位應(yīng)相互獨(dú)立，避免一人包辦多個(gè)環(huán)節(jié)，防止出現(xiàn)舞弊行為。2.授權(quán)審批制度：建立嚴(yán)格的授權(quán)審批制度，對(duì)未決賠款的確認(rèn)、計(jì)量、評(píng)估、處理等關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行授權(quán)管理。明確各級(jí)管理人員的審批權(quán)限，確保重大決策和重要事項(xiàng)得到適當(dāng)?shù)膶徟?.內(nèi)部審計(jì)與監(jiān)督：加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)部門對(duì)未決賠款管理的審計(jì)監(jiān)督，定期對(duì)未決賠款的管理情況進(jìn)行檢查和評(píng)估。及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并提出整改建議，確保未決賠款管理工作的規(guī)范運(yùn)行。八、附則（一）解釋權(quán)本辦法由公司[具體部門]負(fù)責(zé)解