慢病定點管理辦法一、總則（一）目的為加強慢病定點管理，提高慢病防治水平，規(guī)范醫(yī)療服務行為，保障參保人員的醫(yī)療權(quán)益，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標準，結(jié)合本地區(qū)實際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本地區(qū)內(nèi)所有經(jīng)醫(yī)保部門認定的慢病定點醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱“定點機構(gòu)”）、參保慢病患者以及相關(guān)管理部門。（三）基本原則1.保障基本：確保慢病患者能夠獲得基本的醫(yī)療服務，滿足其慢病治療和管理需求。2.規(guī)范管理：建立健全慢病定點管理的各項規(guī)章制度，規(guī)范醫(yī)療服務行為和管理流程。3.質(zhì)量控制：加強對定點機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，確?；颊甙踩?.信息共享：建立醫(yī)保部門、定點機構(gòu)和參?；颊咧g的信息共享機制，提高管理效率和服務水平。二、定點機構(gòu)管理（一）定點資格認定1.申請條件醫(yī)療機構(gòu)應依法取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，并具備相應的診療科目和醫(yī)療服務能力。具有與開展慢病診療相適應的專業(yè)技術(shù)人員，包括醫(yī)生、護士、藥師等。具備完善的醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療安全管理制度。遵守國家和地方有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律法規(guī)和政策規(guī)定。2.申請材料《慢病定點醫(yī)療機構(gòu)申請表》?！夺t(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本復印件。醫(yī)療機構(gòu)基本情況介紹，包括科室設置、人員配備、醫(yī)療設備等。醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療安全管理制度文件。其他相關(guān)證明材料。3.認定程序醫(yī)療機構(gòu)向醫(yī)保部門提交申請材料。醫(yī)保部門對申請材料進行初審，符合條件的予以受理。醫(yī)保部門組織現(xiàn)場評估，對醫(yī)療機構(gòu)的診療科目、人員資質(zhì)、醫(yī)療設備、管理制度等進行實地檢查。醫(yī)保部門根據(jù)現(xiàn)場評估結(jié)果，綜合考慮醫(yī)療機構(gòu)的服務能力、管理水平等因素，確定是否給予定點資格，并向社會公示。（二）服務協(xié)議管理1.簽訂服務協(xié)議醫(yī)保部門與取得定點資格的醫(yī)療機構(gòu)簽訂《慢病定點醫(yī)療服務協(xié)議》（以下簡稱“服務協(xié)議”），明確雙方的權(quán)利和義務。服務協(xié)議應包括服務內(nèi)容、服務質(zhì)量、費用結(jié)算、違約責任等條款。2.協(xié)議變更與續(xù)簽服務協(xié)議有效期一般為[X]年。在協(xié)議有效期內(nèi)，雙方應嚴格履行協(xié)議約定。如遇政策調(diào)整、醫(yī)療機構(gòu)情況變化等原因，需要變更服務協(xié)議內(nèi)容的，雙方應協(xié)商一致，并簽訂補充協(xié)議。服務協(xié)議期滿前，醫(yī)療機構(gòu)應提前[X]個月向醫(yī)保部門提出續(xù)簽申請。醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的服務質(zhì)量、費用控制等情況，決定是否續(xù)簽服務協(xié)議。（三）醫(yī)療服務管理1.診療規(guī)范定點機構(gòu)應按照國家和地方有關(guān)慢病診療規(guī)范和臨床路徑開展診療服務，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。醫(yī)生應根據(jù)患者的病情和身體狀況，合理制定治療方案，規(guī)范用藥，避免過度醫(yī)療。2.藥品管理定點機構(gòu)應嚴格執(zhí)行藥品采購、儲存、使用等管理制度，確保藥品質(zhì)量安全。優(yōu)先選用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，嚴格控制目錄外藥品的使用。對于確需使用目錄外藥品的，應按照規(guī)定履行審批手續(xù)，并告知患者。3.醫(yī)療費用控制定點機構(gòu)應加強醫(yī)療費用管理，嚴格控制不合理費用增長。建立健全費用監(jiān)控機制，定期對醫(yī)療費用進行分析評估，及時發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題。醫(yī)保部門將對定點機構(gòu)的醫(yī)療費用進行考核，對費用控制較好的機構(gòu)給予獎勵，對費用超標嚴重的機構(gòu)進行處罰。（四）人員培訓與考核1.人員培訓定點機構(gòu)應定期組織醫(yī)務人員參加慢病防治知識和技能培訓，提高業(yè)務水平和服務能力。培訓內(nèi)容應包括慢病診療規(guī)范、醫(yī)保政策、醫(yī)療質(zhì)量管理等方面。2.人員考核醫(yī)保部門將對定點機構(gòu)的醫(yī)務人員進行考核，考核內(nèi)容包括業(yè)務能力、服務質(zhì)量、醫(yī)保政策執(zhí)行情況等。對考核不合格的醫(yī)務人員，定點機構(gòu)應進行培訓和整改，仍不合格的，醫(yī)保部門有權(quán)取消其為參保慢病患者提供服務的資格。三、參保慢病患者管理（一）慢病病種范圍1.本地區(qū)確定的慢病病種包括但不限于高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、類風濕關(guān)節(jié)炎等。2.醫(yī)保部門將根據(jù)國家和地方有關(guān)政策規(guī)定，結(jié)合本地區(qū)實際情況，適時調(diào)整慢病病種范圍。（二）患者認定1.申請條件參保人員患有本地區(qū)規(guī)定的慢病病種，且符合相應的診斷標準?；颊邞峁┒壖耙陨厢t(yī)療機構(gòu)出具的診斷證明、病歷等相關(guān)資料。2.認定程序患者向醫(yī)保部門提出慢病認定申請，并提交相關(guān)資料。醫(yī)保部門組織專家對患者提交的資料進行審核，必要時可進行現(xiàn)場核查。經(jīng)審核符合條件的，醫(yī)保部門予以認定，并發(fā)放《慢病患者醫(yī)療證》。（三）就醫(yī)管理1.定點就醫(yī)參保慢病患者應在定點機構(gòu)就醫(yī)，享受相應的醫(yī)保待遇。因病情需要轉(zhuǎn)往非定點機構(gòu)就醫(yī)的，應按照規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。2.就醫(yī)結(jié)算參保慢病患者在定點機構(gòu)就醫(yī)時，應持本人社?？ê汀堵』颊哚t(yī)療證》，實時結(jié)算醫(yī)療費用。屬于醫(yī)保報銷范圍的費用，由醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付；個人應負擔的費用，由患者本人支付。（四）患者隨訪與管理1.隨訪制度定點機構(gòu)應建立慢病患者隨訪制度，定期對患者進行隨訪，了解患者的病情變化和治療情況。隨訪方式可采用電話隨訪、門診隨訪、家庭訪視等多種形式。2.健康管理定點機構(gòu)應為慢病患者提供健康管理服務，包括健康教育、康復指導、飲食運動指導等。幫助患者提高自我管理能力，控制病情發(fā)展，提高生活質(zhì)量。四、費用結(jié)算與支付（一）結(jié)算方式1.醫(yī)保部門與定點機構(gòu)實行按月結(jié)算制度。2.定點機構(gòu)應于每月[X]日前，將上月為參保慢病患者發(fā)生的醫(yī)療費用明細報送醫(yī)保部門。3.醫(yī)保部門對定點機構(gòu)報送的費用明細進行審核，審核無誤后，按照服務協(xié)議約定的結(jié)算方式和標準進行結(jié)算。（二）支付標準1.醫(yī)?；饘⒈Ｂ』颊叩闹Ц稑藴拾凑毡镜貐^(qū)醫(yī)保政策規(guī)定執(zhí)行。2.對于醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項目，醫(yī)保基金按照規(guī)定的報銷比例進行支付；對于醫(yī)保目錄外的藥品和診療項目，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁＃ㄈ┵M用審核與監(jiān)管1.醫(yī)保部門建立健全費用審核制度，加強對定點機構(gòu)醫(yī)療費用的審核。2.審核內(nèi)容包括醫(yī)療服務行為的規(guī)范性、費用的合理性、藥品和診療項目的使用情況等。3.對于審核中發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)保部門將及時與定點機構(gòu)溝通，要求其限期整改。對違規(guī)行為，醫(yī)保部門將按照服務協(xié)議約定進行處理。五、監(jiān)督管理（一）醫(yī)保部門監(jiān)督管理1.醫(yī)保部門負責對定點機構(gòu)的慢病定點管理工作進行監(jiān)督檢查，定期或不定期對定點機構(gòu)的醫(yī)療服務質(zhì)量、費用控制、協(xié)議履行等情況進行檢查評估。2.建立定點機構(gòu)信用評價制度，對定點機構(gòu)的服務質(zhì)量、費用控制等情況進行量化考核，評價結(jié)果與醫(yī)保支付、定點資格掛鉤。3.對違反服務協(xié)議和醫(yī)保政策規(guī)定的定點機構(gòu)，醫(yī)保部門將視情節(jié)輕重給予警告、限期整改、暫停醫(yī)保服務、取消定點資格等處理。（二）社會監(jiān)督1.鼓勵社會各界對慢病定點管理工作進行監(jiān)督，設立舉報電話和舉報郵箱，接受群眾舉報。2.對舉報屬實的，醫(yī)保部門將按照規(guī)定給予舉報人獎勵，并對違規(guī)行為進行嚴肅處理。六、信息管理（一）信息系統(tǒng)建設1.醫(yī)保部門建立慢病定點管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)保部門、定點機構(gòu)和參保患者之間的信息互聯(lián)互通。2.信息系統(tǒng)應具備醫(yī)療費用結(jié)算、患者信息管理、醫(yī)療服務監(jiān)管、統(tǒng)計分析等功能。（二）信息共享與應用1.醫(yī)保部門、定點機構(gòu)和參保患者應按照規(guī)定及時上傳和更新相關(guān)信息，