臨床檔案管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)臨床檔案管理，確保臨床檔案的完整性、準(zhǔn)確性、安全性和可追溯性，提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)水平，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本公司/組織實(shí)際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本公司/組織內(nèi)所有涉及臨床醫(yī)療活動形成的檔案資料管理，包括但不限于病歷、檢查檢驗(yàn)報告、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄、醫(yī)療文件等。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保臨床檔案管理工作合法合規(guī)。2.真實(shí)準(zhǔn)確原則：臨床檔案應(yīng)如實(shí)反映醫(yī)療活動全過程，保證檔案信息的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。3.完整規(guī)范原則：全面收集臨床醫(yī)療活動中產(chǎn)生的各類檔案資料，做到內(nèi)容完整、格式規(guī)范。4.安全保密原則：采取有效措施確保臨床檔案的安全，防止檔案信息泄露，保護(hù)患者隱私。5.便捷利用原則：建立科學(xué)合理的檔案管理體系，方便臨床醫(yī)護(hù)人員及相關(guān)部門查閱和利用檔案資料。二、臨床檔案的分類與編號（一）分類1.病歷檔案：包括門（急）診病歷、住院病歷，是臨床醫(yī)療活動的核心記錄，涵蓋患者基本信息、病史、癥狀、診斷、治療過程等內(nèi)容。2.檢查檢驗(yàn)檔案：各類實(shí)驗(yàn)室檢查報告、影像學(xué)檢查資料等，如血常規(guī)、生化檢驗(yàn)報告、X光片、CT影像等。3.手術(shù)檔案：手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后隨訪記錄等，詳細(xì)記錄手術(shù)過程及術(shù)后恢復(fù)情況。4.護(hù)理檔案：護(hù)理評估、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理記錄等，反映患者在住院期間的護(hù)理情況。5.醫(yī)療文件：如醫(yī)囑單、會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、死亡記錄等，是醫(yī)療活動中各項(xiàng)指令和溝通的重要載體。（二）編號為便于臨床檔案的管理和查詢，對每類檔案進(jìn)行統(tǒng)一編號。編號規(guī)則如下：1.病歷檔案：采用[年份][科室代碼][病歷序號]的形式。例如，2023年內(nèi)科的第100份病歷編號為2023NK100。其中，年份為公元紀(jì)年的后四位；科室代碼按照醫(yī)院內(nèi)部統(tǒng)一規(guī)定的科室編碼設(shè)定；病歷序號為該科室當(dāng)年生成的病歷順序號。2.檢查檢驗(yàn)檔案：編號為[年份][檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目代碼][流水號]。如2023年的一份血常規(guī)檢驗(yàn)報告編號為2023XC001，其中年份含義同病歷檔案編號；檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目代碼依據(jù)醫(yī)院檢驗(yàn)檢查信息系統(tǒng)中的項(xiàng)目代碼確定；流水號為該項(xiàng)目在當(dāng)年的順序號。3.手術(shù)檔案：編號格式為[年份][手術(shù)科室代碼][手術(shù)日期（YYYYMMDD）][手術(shù)序號]。例如，2023年外科于5月10日進(jìn)行的第5臺手術(shù)編號為2023WK2023051005。年份、科室代碼含義同前；手術(shù)日期按照實(shí)際手術(shù)日期填寫，格式為八位數(shù)字；手術(shù)序號為該科室該日手術(shù)的順序號。4.護(hù)理檔案：編號為[年份][護(hù)理單元代碼][護(hù)理記錄日期（YYYYMMDD）][頁碼]。如2023年某護(hù)理單元3月15日的護(hù)理記錄第3頁編號為2023HL031503，年份、護(hù)理單元代碼含義同前；護(hù)理記錄日期填寫實(shí)際記錄日期，格式為八位數(shù)字；頁碼為該日護(hù)理記錄的具體頁碼。5.醫(yī)療文件：根據(jù)文件類型分別編號，如醫(yī)囑單編號為[年份][科室代碼][醫(yī)囑日期（YYYYMMDD）][醫(yī)囑序號]，會診記錄編號為[年份][會診科室代碼][會診日期（YYYYMMDD）][會診序號]等，編號規(guī)則與上述類似，結(jié)合文件類型特點(diǎn)進(jìn)行設(shè)定，確保每份醫(yī)療文件編號唯一且便于識別。三、臨床檔案的收集與整理（一）收集要求1.臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)按照規(guī)定及時將各自工作中產(chǎn)生的檔案資料整理齊全，移交至檔案管理部門。2.各類檢查檢驗(yàn)科室在出具報告后，應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)將報告副本提交至檔案管理部門或相關(guān)臨床科室。3.手術(shù)科室、護(hù)理單元等應(yīng)確保手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等檔案資料在完成后立即進(jìn)行收集整理，并按時移交。（二）整理方法1.病歷檔案：按照病歷首頁、病程記錄、檢查檢驗(yàn)報告、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄等順序進(jìn)行排列，確保病歷內(nèi)容完整、邏輯清晰。2.檢查檢驗(yàn)檔案：根據(jù)檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目分類，同項(xiàng)目的報告按照時間順序排列，每份報告應(yīng)標(biāo)注清楚患者基本信息、檢查檢驗(yàn)日期、檢查檢驗(yàn)結(jié)果等關(guān)鍵內(nèi)容。3.手術(shù)檔案：將手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后隨訪記錄等相關(guān)資料集中整理，按照手術(shù)時間先后順序排列，保證手術(shù)全過程資料的連貫性。4.護(hù)理檔案：以患者為單位，將護(hù)理評估、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理記錄等資料整理成冊，按照護(hù)理記錄時間順序排列，便于全面了解患者護(hù)理情況。5.醫(yī)療文件：依據(jù)文件類型分別整理，按照時間順序依次排列，對于有關(guān)聯(lián)的文件，如會診記錄與病歷中的會診相關(guān)內(nèi)容，應(yīng)進(jìn)行關(guān)聯(lián)整理，確保信息的一致性。（三）質(zhì)量審核檔案管理部門在接收臨床檔案資料后，應(yīng)進(jìn)行質(zhì)量審核。審核內(nèi)容包括檔案資料的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性等。對于不符合要求的檔案，應(yīng)及時返回相關(guān)科室進(jìn)行補(bǔ)充或修正，直至審核通過。四、臨床檔案的存儲與保管（一）存儲方式1.紙質(zhì)檔案存儲：設(shè)立專門的紙質(zhì)檔案庫房，配備防火、防潮、防蟲、防盜等設(shè)施設(shè)備。檔案應(yīng)分類存放于檔案架上，按照編號順序排列，便于查找和管理。2.電子檔案存儲：建立臨床檔案電子數(shù)據(jù)庫，采用安全可靠的服務(wù)器存儲電子檔案資料。電子檔案應(yīng)進(jìn)行備份，備份存儲介質(zhì)應(yīng)異地存放，以防止數(shù)據(jù)丟失。同時，對電子檔案進(jìn)行加密處理，確保數(shù)據(jù)安全。（二）保管期限1.病歷檔案：按照國家規(guī)定，住院病歷保存期限不少于30年，門（急）診病歷保存期限不少于15年。2.檢查檢驗(yàn)檔案：一般保存期限為5年，但涉及重大疾病診斷、治療等關(guān)鍵資料應(yīng)適當(dāng)延長保存期限。3.手術(shù)檔案：保存期限不少于30年，以便長期跟蹤手術(shù)效果和患者術(shù)后恢復(fù)情況。4.護(hù)理檔案：保存期限與病歷檔案一致，確保能全面反映患者住院期間的護(hù)理過程。5.醫(yī)療文件：根據(jù)文件性質(zhì)和重要性確定保管期限，一般重要文件保存期限不少于10年。（三）檔案清查定期對臨床檔案進(jìn)行清查，每年至少進(jìn)行一次全面清查。清查內(nèi)容包括檔案的數(shù)量、完整性、存儲狀態(tài)等。對于發(fā)現(xiàn)的問題，如檔案缺失、損壞等，應(yīng)及時進(jìn)行記錄并采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施。同時，對清查結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析，不斷完善檔案管理工作。五、臨床檔案的查閱與借閱（一）查閱規(guī)定1.本公司/組織內(nèi)臨床醫(yī)護(hù)人員因醫(yī)療工作需要查閱臨床檔案的，應(yīng)填寫《臨床檔案查閱申請表》，注明查閱目的、查閱檔案類型及范圍等內(nèi)容，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人簽字同意后，方可到檔案管理部門查閱。2.檔案管理部門應(yīng)設(shè)立專門的查閱場所，為查閱人員提供必要的查閱條件。查閱人員應(yīng)在規(guī)定的查閱場所內(nèi)查閱檔案，不得擅自將檔案帶出。3.查閱檔案時，應(yīng)按照檔案管理部門的要求進(jìn)行操作，不得在檔案上涂改、標(biāo)記、污損等。如需摘錄檔案內(nèi)容，應(yīng)經(jīng)檔案管理部門同意，并在規(guī)定的范圍內(nèi)進(jìn)行。（二）借閱規(guī)定1.因特殊原因需要借閱臨床檔案的，除填寫《臨床檔案查閱申請表》外，還應(yīng)經(jīng)醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。2.借閱期限一般不超過[X]個工作日，如需延期，應(yīng)提前辦理續(xù)借手續(xù)。3.借閱人員應(yīng)對所借閱的檔案妥善保管，不得轉(zhuǎn)借他人，不得擅自復(fù)制、傳播檔案內(nèi)容。借閱期滿后，應(yīng)按時歸還檔案。如發(fā)現(xiàn)檔案丟失、損壞等情況，借閱人員應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。（三）審批流程1.查閱審批流程：查閱申請人填寫《臨床檔案查閱申請表》→科室負(fù)責(zé)人簽字→檔案管理部門審核→同意查閱，提供查閱服務(wù)。2.借閱審批流程：借閱申請人填寫《臨床檔案查閱申請表》→科室負(fù)責(zé)人簽字→檔案管理部門初審→醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)→檔案管理部門辦理借閱手續(xù)，交付檔案。六、臨床檔案的保密與安全（一）保密制度1.檔案管理部門及相關(guān)工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密法律法規(guī)，對臨床檔案信息予以保密，不得泄露患者隱私和醫(yī)療機(jī)密。2.未經(jīng)患者本人或其法定代理人同意，不得向任何單位或個人提供患者的臨床檔案信息。法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。3.在臨床檔案管理工作中，涉及檔案信息處理的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置嚴(yán)格的用戶權(quán)限，防止信息被非法獲取或篡改。（二）安全措施1.加強(qiáng)檔案庫房的安全管理，安裝門禁系統(tǒng)、監(jiān)控設(shè)備等，確保庫房安全。2.定期對檔案存儲設(shè)備進(jìn)行維護(hù)和檢查，確保紙質(zhì)檔案無損壞、電子檔案數(shù)據(jù)安全。3.制定檔案安全應(yīng)急預(yù)案，如發(fā)生火災(zāi)、水災(zāi)、數(shù)據(jù)丟失等突發(fā)事件，應(yīng)及時采取相應(yīng)措施，最大限度減少損失，并及時向上級報告。七、臨床檔案的信息化管理（一）系統(tǒng)建設(shè)1.建立完善的臨床檔案信息化管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)檔案的電子化錄入、存儲、查詢、統(tǒng)計(jì)分析等功能。2.系統(tǒng)應(yīng)與醫(yī)院的HIS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)等進(jìn)行無縫對接，確保各類臨床數(shù)據(jù)的實(shí)時共享和準(zhǔn)確傳輸。（二）數(shù)據(jù)錄入與維護(hù)1.臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)按照系統(tǒng)操作規(guī)范，及時準(zhǔn)確地將臨床檔案資料錄入信息化管理系統(tǒng)。2.檔案管理部門負(fù)責(zé)對錄入的數(shù)據(jù)進(jìn)行審核和維護(hù)，確保數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性。定期對系統(tǒng)中的檔案數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。（三）統(tǒng)計(jì)分析與利用1.利用信息化管理系統(tǒng)對臨床檔案數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，生成各類報表和統(tǒng)計(jì)圖表，為醫(yī)院管理決策、醫(yī)療質(zhì)量評估、科研教學(xué)等提供數(shù)據(jù)支持。2.通過數(shù)據(jù)分析挖掘潛在的醫(yī)療信息，如疾病發(fā)病趨勢、治療效果分析等，為臨床醫(yī)療工作提供參考依據(jù)，促進(jìn)醫(yī)療水平的提升。八、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督機(jī)制1.成立臨床檔案管理監(jiān)督小組，定期對臨床檔案管理工作進(jìn)行檢查和監(jiān)督。2.監(jiān)督小組應(yīng)重點(diǎn)檢查檔案的收集、整理、存儲、保管、查閱借閱等環(huán)節(jié)是否符合規(guī)定要求，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。（二）考核辦法1.制定臨床檔案管理工作考核指