醫(yī)囑書寫管理辦法一、總則（一）目的為規(guī)范醫(yī)囑書寫行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本管理辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有涉及醫(yī)囑書寫的醫(yī)務(wù)人員，包括醫(yī)生、護(hù)士及相關(guān)醫(yī)療輔助人員。（三）基本原則1.合法性原則：醫(yī)囑書寫必須符合國家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。2.準(zhǔn)確性原則：醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、清晰、完整，避免模糊不清或歧義性表述。3.及時性原則：醫(yī)囑應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)開具和執(zhí)行，確?；颊叩玫郊皶r有效的治療。4.規(guī)范性原則：嚴(yán)格按照本辦法及相關(guān)醫(yī)療文書書寫規(guī)范進(jìn)行書寫，保持格式統(tǒng)一、字跡工整。二、醫(yī)囑書寫基本要求（一）書寫人員資質(zhì)1.醫(yī)囑應(yīng)由取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并經(jīng)注冊的醫(yī)生開具。實習(xí)醫(yī)生、試用期醫(yī)生書寫的醫(yī)囑，應(yīng)當(dāng)經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有執(zhí)業(yè)資格的上級醫(yī)生審核、簽名后方可生效。2.進(jìn)修醫(yī)生由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認(rèn)定后書寫醫(yī)囑。（二）書寫工具及載體1.醫(yī)囑應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水或符合檔案管理要求的電子文檔進(jìn)行書寫，不得使用鉛筆、紅墨水或其他易褪色的書寫工具。2.電子醫(yī)囑應(yīng)具備完善的身份識別、權(quán)限管理、數(shù)據(jù)加密及備份等功能，確保醫(yī)囑信息的安全、準(zhǔn)確和可追溯。（三）書寫內(nèi)容1.一般項目：醫(yī)囑單應(yīng)包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、停止日期和時間、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。2.醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)囑名稱：準(zhǔn)確填寫醫(yī)囑的具體名稱，如長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑等。藥物醫(yī)囑：詳細(xì)書寫藥物名稱、劑型、規(guī)格、劑量、用法、用藥時間等。藥物名稱應(yīng)使用通用名，不得使用商品名或化學(xué)縮寫。檢查檢驗醫(yī)囑：注明檢查檢驗項目名稱、檢查部位、檢查時間等。治療醫(yī)囑：如手術(shù)、特殊治療、護(hù)理操作等，應(yīng)明確治療名稱、治療時間、治療人員等信息。飲食醫(yī)囑：根據(jù)患者病情和營養(yǎng)需求，開具合理的飲食醫(yī)囑，包括普通飲食、軟食、半流食、流食、禁食等，并注明飲食的特殊要求。3.醫(yī)囑的開具與審核醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情、診斷及治療需要，及時、準(zhǔn)確地開具醫(yī)囑。開具醫(yī)囑時應(yīng)認(rèn)真核對患者信息，避免差錯。上級醫(yī)生應(yīng)對下級醫(yī)生開具的醫(yī)囑進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括醫(yī)囑的合理性、準(zhǔn)確性、完整性等。審核無誤后，上級醫(yī)生應(yīng)在醫(yī)囑單上簽名確認(rèn)。（四）書寫規(guī)范1.醫(yī)囑應(yīng)分行書寫，每項醫(yī)囑只寫一行，注明日期、時間、內(nèi)容、醫(yī)生簽名等。2.藥物醫(yī)囑的劑量、用法應(yīng)使用法定計量單位，不得使用模糊不清或不規(guī)范的表述。如“qd”（每日一次）、“bid”（每日兩次）、“tid”（每日三次）、“qid”（每日四次）、“qod”（隔日一次）、“biw”（每周兩次）等。3.醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)避免涂改，如需修改，應(yīng)在原醫(yī)囑上劃雙橫線，并在其上方重新書寫正確內(nèi)容，同時注明修改日期、時間及修改醫(yī)生簽名。4.長期醫(yī)囑的有效時間在24小時以上，當(dāng)醫(yī)生注明停止時間后失效。臨時醫(yī)囑有效時間在24小時以內(nèi)，應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行（st）。三、醫(yī)囑的執(zhí)行與核對（一）執(zhí)行人員資質(zhì)醫(yī)囑由護(hù)士負(fù)責(zé)執(zhí)行，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)囑執(zhí)行制度，具備相應(yīng)的專業(yè)知識和技能，經(jīng)過培訓(xùn)并考核合格后方可執(zhí)行醫(yī)囑。（二）執(zhí)行流程1.護(hù)士接到醫(yī)囑后，應(yīng)認(rèn)真核對醫(yī)囑內(nèi)容，包括患者姓名、床號、醫(yī)囑項目、劑量、用法等，確認(rèn)無誤后及時執(zhí)行。2.對于需雙人核對的醫(yī)囑，如輸血、手術(shù)等，應(yīng)嚴(yán)格按照雙人核對制度進(jìn)行操作，確保執(zhí)行準(zhǔn)確。3.執(zhí)行醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)在醫(yī)囑執(zhí)行單上準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名等信息，并在相應(yīng)的醫(yī)囑單上標(biāo)記執(zhí)行情況。4.對于口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)述一遍，經(jīng)醫(yī)生確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，醫(yī)生應(yīng)及時補(bǔ)記口頭醫(yī)囑。（三）醫(yī)囑核對1.每班護(hù)士應(yīng)對醫(yī)囑執(zhí)行情況進(jìn)行核對，包括醫(yī)囑執(zhí)行單與醫(yī)囑單的核對、患者實際用藥及治療情況與醫(yī)囑的核對等，發(fā)現(xiàn)問題及時與醫(yī)生溝通并處理。2.每日下班前，主班護(hù)士應(yīng)對全天醫(yī)囑執(zhí)行情況進(jìn)行全面核對，確保醫(yī)囑執(zhí)行準(zhǔn)確無誤。3.護(hù)士長應(yīng)定期對醫(yī)囑執(zhí)行情況進(jìn)行檢查和督促，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，確保醫(yī)囑執(zhí)行的質(zhì)量和安全。四、醫(yī)囑的變更與停止（一）變更原則1.醫(yī)囑變更應(yīng)基于患者病情變化、治療需要或其他合理原因，由醫(yī)生及時開具變更醫(yī)囑。2.變更醫(yī)囑時，應(yīng)在原醫(yī)囑的基礎(chǔ)上進(jìn)行修改，并注明變更日期、時間及醫(yī)生簽名。（二）停止原則1.當(dāng)患者病情好轉(zhuǎn)、治愈或醫(yī)囑不再適用時，醫(yī)生應(yīng)及時停止相應(yīng)醫(yī)囑。2.停止醫(yī)囑時，應(yīng)在醫(yī)囑單上注明停止日期、時間及醫(yī)生簽名，并在相應(yīng)的醫(yī)囑執(zhí)行單上標(biāo)記停止執(zhí)行情況。五、醫(yī)囑的保存與歸檔（一）保存期限紙質(zhì)醫(yī)囑單應(yīng)按照病歷管理相關(guān)規(guī)定進(jìn)行保存，保存期限不得少于規(guī)定年限。電子醫(yī)囑應(yīng)進(jìn)行定期備份，保存期限與紙質(zhì)醫(yī)囑相同。（二）歸檔要求1.醫(yī)囑單應(yīng)按照時間順序排列，整齊裝訂，放入病歷檔案中妥善保存。2.歸檔后的醫(yī)囑單應(yīng)便于查閱和檢索，不得隨意涂改、銷毀或丟失。六、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督管理部門本醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立醫(yī)囑書寫質(zhì)量控制小組，負(fù)責(zé)對醫(yī)囑書寫質(zhì)量進(jìn)行日常監(jiān)督檢查。質(zhì)量控制小組由醫(yī)療管理部門、護(hù)理管理部門及相關(guān)臨床科室專家組成。（二）監(jiān)督檢查內(nèi)容1.醫(yī)囑書寫的規(guī)范性、準(zhǔn)確性、完整性等是否符合本辦法及相關(guān)醫(yī)療文書書寫規(guī)范的要求。2.醫(yī)囑的開具、審核、執(zhí)行、核對、變更與停止等環(huán)節(jié)是否嚴(yán)格按照規(guī)定流程進(jìn)行操作。3.醫(yī)囑執(zhí)行情況的記錄是否準(zhǔn)確、及時、完整。（三）考核與獎懲1.將醫(yī)囑書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員績效考核體系，定期對醫(yī)囑書寫質(zhì)量進(jìn)行考核評價。2.對于醫(yī)囑書寫質(zhì)量優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員，給予表彰和獎勵；對于存在醫(yī)囑書寫缺陷或違反本辦法規(guī)定的醫(yī)務(wù)人員，視情節(jié)輕重給予批評教育、警告、罰款、暫停執(zhí)業(yè)活動等處理。七、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計劃1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定醫(yī)囑書寫培訓(xùn)計劃，定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)囑書寫相關(guān)知識和技能的培訓(xùn)。2.培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療文書書寫規(guī)范、醫(yī)囑開具與執(zhí)行流程等。（二）培訓(xùn)方式1.采用集中授課、專題講座、案例分析、模擬演練等多種培訓(xùn)方式，提高培訓(xùn)效果。2.鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織的相關(guān)培訓(xùn)和學(xué)術(shù)交流活動，不斷更新知識，提高業(yè)務(wù)水平。（三）