腫瘤營養(yǎng)支持個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，女，65歲，已婚，退休教師?；颊哂?023年5月因“上腹部隱痛3月余”就診，行胃鏡檢查及病理活檢確診為胃腺癌（中分化），于2023年6月在全麻下行胃癌根治術（D2淋巴結清掃+胃大部切除術），術后病理提示：胃腺癌侵及漿膜層，淋巴結轉移（3/15），病理分期為pT4aN1M0。術后行XELOX方案輔助化療6周期，化療過程順利，期間出現Ⅰ度胃腸道反應，經對癥處理后緩解。2024年3月患者無明顯誘因出現食欲減退、體重下降，伴乏力，遂來我院復診。（二）現病史患者近1月來食欲明顯下降，每日進食量約為正常時期的1/3，以流質及半流質食物為主，偶有惡心，無嘔吐，伴上腹部飽脹感。近1月體重下降5kg，自覺乏力明顯，活動耐力下降，日常活動如散步10分鐘即感疲勞。無發(fā)熱、腹痛、黑便等癥狀。為進一步診治，門診以“胃癌術后復發(fā)”收入院。（三）體格檢查體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓120/75mmHg，身高158cm，體重42kg，體重指數（BMI）17.0kg/m2。神志清楚，精神萎靡，皮膚黏膜蒼白，彈性差，無黃染、皮疹及出血點。淺表淋巴結未觸及腫大。心肺聽診未見異常。腹平軟，上腹部可見一長約15cm手術瘢痕，愈合良好，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音3次/分。雙下肢無水腫。（四）輔助檢查血常規(guī)：白細胞計數3.8×10?/L，中性粒細胞比例62%，血紅蛋白85g/L，紅細胞壓積28%，血小板計數180×10?/L。生化指標：血清白蛋白28g/L，前白蛋白120mg/L，總蛋白55g/L，血清總膽紅素15μmol/L，谷丙轉氨酶35U/L，谷草轉氨酶30U/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血鉀3.2mmol/L，血鈉130mmol/L。腫瘤標志物：癌胚抗原（CEA）35ng/mL，糖類抗原19-9（CA19-9）180U/mL。影像學檢查：腹部CT提示胃吻合口處軟組織增厚，考慮復發(fā)；肝臟多發(fā)轉移灶，最大者直徑約2.5cm；肺部CT提示雙肺多發(fā)小結節(jié)，考慮轉移灶。營養(yǎng)風險篩查（NRS2002）：評分5分（疾病嚴重程度2分+營養(yǎng)狀態(tài)受損3分），存在嚴重營養(yǎng)風險。主觀全面評定法（SGA）：C級（重度營養(yǎng)不良）。（五）既往史既往有高血壓病史10年，長期口服硝苯地平緩釋片（20mg/次，每日2次），血壓控制在130-140/80-90mmHg。否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認食物、藥物過敏史。二、護理問題與診斷（一）營養(yǎng)失調：低于機體需要量與腫瘤復發(fā)、轉移導致機體消耗增加，進食減少有關?；颊連MI17.0kg/m2，血清白蛋白28g/L，前白蛋白120mg/L，血紅蛋白85g/L，均低于正常水平，近1月體重下降5kg，NRS2002評分5分，SGA評級為C級，存在重度營養(yǎng)不良。（二）有體液不足的風險與進食減少、嘔吐（偶發(fā)）導致液體攝入不足有關?；颊哐c130mmol/L，血鉀3.2mmol/L，均低于正常范圍，提示存在電解質紊亂，有體液不足的潛在風險。（三）活動無耐力與營養(yǎng)不良、貧血有關。患者血紅蛋白85g/L，存在中度貧血，日?；顒幽土ο陆?，散步10分鐘即感疲勞。（四）焦慮與疾病復發(fā)、擔心預后有關?；颊叩弥∏閺桶l(fā)伴多發(fā)轉移后，情緒低落，對治療缺乏信心，夜間睡眠質量差。（五）潛在并發(fā)癥：感染、深靜脈血栓形成與營養(yǎng)不良、機體免疫力下降有關。患者營養(yǎng)不良狀態(tài)可導致免疫功能降低，增加感染風險；同時，活動減少也可能增加深靜脈血栓形成的風險。三、護理計劃與目標（一）短期目標（1周內）患者營養(yǎng)狀況得到初步改善，血清白蛋白提升至30g/L以上，前白蛋白提升至150mg/L以上。糾正電解質紊亂，血鉀、血鈉恢復至正常范圍（血鉀3.5-5.5mmol/L，血鈉135-145mmol/L）?；颊呋顒幽土τ兴岣撸茏灾魍瓿扇粘Ｏ词然顒??；颊呓箲]情緒得到緩解，睡眠質量改善，夜間睡眠時間達到6小時以上。未發(fā)生感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。（二）中期目標（2-4周）患者營養(yǎng)狀況明顯改善，BMI提升至18.5kg/m2以上，血清白蛋白達到35g/L以上，血紅蛋白達到100g/L以上?；颊哌M食量逐漸增加，每日進食量達到正常時期的2/3以上?；颊呋顒幽土︼@著提高，能散步30分鐘以上無明顯疲勞感?；颊吣芊e極配合治療與護理，對疾病治療有一定的信心。（三）長期目標（出院后）患者營養(yǎng)狀況維持穩(wěn)定，體重不再下降，各項營養(yǎng)指標在正常范圍內?；颊哒莆占彝I養(yǎng)支持的相關知識與技能，能自行進行合理的飲食安排?；颊弑３至己玫男睦頎顟B(tài)，積極應對疾病，提高生活質量。四、護理過程與干預措施（一）營養(yǎng)支持護理營養(yǎng)支持方式選擇：根據患者病情及營養(yǎng)評估結果，初始給予腸內營養(yǎng)聯合腸外營養(yǎng)支持。入院第1-3天，因患者進食量極少，先給予腸外營養(yǎng)支持，補充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑、維生素、電解質等。腸外營養(yǎng)配方：50%葡萄糖注射液250ml+8.5%復方氨基酸注射液500ml+20%脂肪乳劑250ml+多種維生素注射液1支+氯化鉀注射液10ml+氯化鈉注射液10ml，每日1次，靜脈滴注。腸內營養(yǎng)支持：入院第4天，患者胃腸道功能尚可，無明顯嘔吐、腹脹，開始逐漸過渡到腸內營養(yǎng)支持。初始給予短肽型腸內營養(yǎng)制劑（如百普力），濃度從5%開始，劑量為500ml/d，速度為20-30ml/h，通過鼻飼管輸注。密切觀察患者有無腹痛、腹脹、腹瀉等不良反應，如無異常，每2天增加濃度5%、劑量500ml，速度每2天增加10ml/h，直至達到目標劑量1500ml/d，濃度為20%，速度為60-80ml/h。入院第10天，患者可耐受腸內營養(yǎng)，停止腸外營養(yǎng)，完全給予腸內營養(yǎng)支持。飲食指導：在腸內營養(yǎng)支持的同時，逐漸引導患者進食。給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的流質或半流質食物，如牛奶、雞蛋羹、魚肉粥、蔬菜泥等。指導患者少量多餐，每日5-6餐，避免進食辛辣、油膩、刺激性食物。根據患者的飲食習慣和口味，制定個性化的飲食計劃，增加患者的進食興趣。營養(yǎng)監(jiān)測：每日監(jiān)測患者體重、腹圍；每周監(jiān)測血常規(guī)、生化指標（血清白蛋白、前白蛋白、電解質等）；定期評估患者的營養(yǎng)狀況，根據監(jiān)測結果調整營養(yǎng)支持方案。（二）體液平衡護理液體攝入管理：鼓勵患者多飲水，每日飲水量保持在1500-2000ml。如患者進食困難，通過腸內營養(yǎng)制劑和靜脈補液補充液體。記錄24小時出入量，確保出入量平衡。電解質監(jiān)測與糾正：定期監(jiān)測血鉀、血鈉等電解質指標，根據結果及時補充。入院第1-3天，給予氯化鉀注射液靜脈滴注糾正低鉀血癥，每日補充氯化鉀3-4g；給予氯化鈉注射液補充血鈉，逐漸糾正低鈉血癥。（三）活動與休息指導根據患者的體力狀況，制定個性化的活動計劃。初始階段，指導患者在床上進行簡單的肢體活動，如翻身、四肢伸展等，每日3-4次，每次10-15分鐘。隨著患者體力的恢復，逐漸增加活動量和活動時間。協(xié)助患者下床站立、緩慢行走，從每日1-2次，每次5-10分鐘開始，逐漸增加至每日3-4次，每次20-30分鐘。保證患者充足的休息與睡眠，為患者創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，調整病房溫度、濕度適宜，減少夜間不必要的操作和打擾。指導患者養(yǎng)成良好的睡眠習慣，睡前避免情緒激動，可適當聽輕音樂、溫水泡腳等促進睡眠。（四）心理護理與患者建立良好的護患關系，主動與患者溝通交流，傾聽其內心的感受和擔憂，給予情感支持和安慰。向患者介紹疾病的相關知識、治療方案及營養(yǎng)支持的重要性，讓患者了解病情，增強治療信心。邀請病情好轉的患者分享經驗，幫助患者樹立積極樂觀的心態(tài)。鼓勵家屬多陪伴患者，給予家庭支持和關愛，讓患者感受到家庭的溫暖。如患者焦慮情緒明顯，必要時請心理醫(yī)生會診，給予心理疏導或藥物治療。（五）并發(fā)癥預防護理感染預防：保持病房清潔衛(wèi)生，定期開窗通風，每日進行空氣消毒。嚴格執(zhí)行無菌操作，加強口腔護理、皮膚護理，協(xié)助患者翻身、叩背，預防口腔感染、壓瘡、肺部感染等。監(jiān)測患者體溫變化，如出現發(fā)熱，及時查找原因并處理。深靜脈血栓預防：指導患者在床上進行踝泵運動、下肢屈伸等活動，促進下肢血液循環(huán)。必要時給予氣壓治療，每日2次，每次30分鐘。觀察患者下肢皮膚溫度、顏色、腫脹情況，如出現異常，及時報告醫(yī)生處理。五、效果評價與數據分析（一）營養(yǎng)狀況改善情況體重與BMI：入院時體重42kg，BMI17.0kg/m2；入院1周后體重43kg，BMI17.4kg/m2；入院4周后體重45kg，BMI18.6kg/m2，達到中期目標。血清白蛋白：入院時28g/L；入院1周后31g/L，達到短期目標；入院4周后36g/L，達到中期目標。前白蛋白：入院時120mg/L；入院1周后155mg/L，達到短期目標；入院4周后200mg/L，達到中期目標。血紅蛋白：入院時85g/L；入院4周后102g/L，達到中期目標。（二）電解質糾正情況入院時血鉀3.2mmol/L，血鈉130mmol/L；入院3天后血鉀3.6mmol/L，血鈉136mmol/L，恢復至正常范圍，達到短期目標。（三）活動耐力改善情況入院時散步10分鐘即感疲勞；入院1周后能自主完成日常洗漱等活動，達到短期目標；入院4周后能散步30分鐘以上無明顯疲勞感，達到中期目標。（四）焦慮情緒與睡眠改善情況入院時患者焦慮情緒明顯，夜間睡眠時間約4小時；入院1周后患者焦慮情緒緩解，夜間睡眠時間達到6.5小時，達到短期目標；入院4周后患者能積極配合治療與護理，對疾病治療有一定的信心，達到中期目標。（五）并發(fā)癥發(fā)生情況住院期間，患者未發(fā)生感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，達到短期目標。六、護理反思與改進（一）護理過程中的亮點營養(yǎng)支持方案制定合理，根據患者病情逐漸從腸外營養(yǎng)過渡到腸內營養(yǎng)，符合腫瘤患者營養(yǎng)支持的原則，患者耐受性良好，營養(yǎng)狀況得到有效改善。心理護理措施得當，通過與患者溝通交流、邀請康復患者分享經驗、鼓勵家屬支持等方式，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。并發(fā)癥預防措施到位，通過加強護理、指導患者活動等方式，成功預防了感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。（二）存在的問題與不足患者初始對鼻飼管喂養(yǎng)存在抵觸情緒，導致腸內營養(yǎng)啟動時間稍晚，影響了營養(yǎng)支持的效果。在飲食指導方面，雖然制定了個性化的飲食計劃，但對患者飲食依從性的監(jiān)測不夠嚴格，部分患者存在不按計劃進食的情況?；顒佑媱澋膱?zhí)行過程中，患者有時因疲勞等原因不能堅持，護理人員的監(jiān)督和鼓勵不夠及時。（三）改進措施對于需要鼻飼管喂養(yǎng)的患者，在置管前加強溝通，向患者詳細解釋鼻飼管喂養(yǎng)的目的、方法及注意事項，消除患者的顧慮，提高患者的配合度，盡早啟動腸內營養(yǎng)。加強對患者飲食依從性的監(jiān)測，建立飲食記錄單，每日記錄患者的進食情況，發(fā)現問題及時與患者溝通