心律失常

心律失常的診斷

心律失常的診斷主要依據(jù)心電圖表現(xiàn)，但病史和體征對(duì)診斷亦有重要價(jià)值。有些復(fù)雜

心律失常還要采用電生理檢查等技術(shù)手段來明確診斷。

（一）病史和體征

心律失常的診斷大多數(shù)依靠發(fā)作時(shí)的心電圖即可明確，但了解病人的現(xiàn)病史和既往史

不容忽視。這些病史包括次首發(fā)作的時(shí)間、以往的發(fā)作的頻度、每次發(fā)作的持續(xù)時(shí)間、伴隨

的癥狀、治療情況（用過何種藥物、藥物治療反應(yīng)）等。同時(shí)要了解病人合并哪些疾病，對(duì)于

那些有遺傳傾向的心律失?；颊?，還要了解其家族成員發(fā)病情況，這對(duì)決策是否采用ICI）

治療有很大意義。

應(yīng)詳細(xì)尋問發(fā)作時(shí)的心率、節(jié)律、發(fā)作起止與持續(xù)時(shí)間。了解發(fā)作時(shí)有無低血壓、昏厥、

抽搐、心絞痛、心力衰竭等表現(xiàn)，如有上述情況存在，則提示患者為嚴(yán)重心律失常發(fā)作。

心律失常時(shí)體格檢查的重點(diǎn)是心臟聽診，以了解病人心率的快慢、節(jié)律是否規(guī)整，可初

步判斷病人是緩慢性還是快速性心律失常。聽診要同時(shí)聽診雙肺，若雙肺底聞及水泡音，則

提示病人已存在心功能不全。

（二）心電圖

心電圖是診斷心律失常最常用的常規(guī)檢查方法。臨床上采用常規(guī)心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖

檢查，為了分析心律失常的性質(zhì)或類型，應(yīng)首先做常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，于必要時(shí)加做做長

II導(dǎo)聯(lián)心電圖記錄或其它易于辯認(rèn)和分析的導(dǎo)聯(lián)。

（三）電生理檢查

電生理檢查是診斷心律失常的重要方法，F(xiàn)I前臨床上常需用電生理檢查的心律失常有

病竇綜合征、房室與室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過速及不明原因暈厥。

（四）24小時(shí)心電圖即動(dòng)態(tài)心電圖（HolterECGmon:toring）

用以了解心悸與暈厥等癥狀的發(fā)牛.是否與心律失常有關(guān)，明確心律失常的性質(zhì)和是否

伴有心肌缺血，評(píng)價(jià)抗心律失常或抗心肌缺血藥物的療效、各種類型起搏器或心臟亞律除顫

儀（ICD）的功能與療效。

（五）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)

了解病人運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸痛或心悸的原因，但運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)診斷心律失常的敏感性不及動(dòng)態(tài)

心電圖。

（六）食道心電圖

心律失常的治療原則

心律失常的治療方法包括：藥物治療、刺激迷走神經(jīng)、電復(fù)律、人工心臟起搏、射頻

消融、自動(dòng)復(fù)律除顫裝制（DIC）等。

無器質(zhì)性心臟病、心功能良好基礎(chǔ)上發(fā)生的快速性心律失常、血流動(dòng)力學(xué)耐受性好的

病人，迭擇藥物的余地大，藥物耐受性好，不易出現(xiàn)藥物的致心律失常作用，對(duì)I抗心律失

常藥物（包括IC類抗心律失常藥物）有良好的治療反應(yīng)。

器質(zhì)性心臟病、在心功能不全基礎(chǔ)上發(fā)生的快速性心律失常、血流動(dòng)力學(xué)耐受性差、

尤其是舒張功能差的病人，心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)血流動(dòng)力學(xué)迅速惡化，這類病人常因伴有心肌損

害和心電不穩(wěn)定性致使心凱除極和復(fù)極非均質(zhì)化，心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)猝死的發(fā)生率較高，治療

時(shí)選擇藥物的余地小，藥物耐受性差，藥物的促心律失常發(fā)生率高。這類病人不易宜宜選用

I類（尤其是Ic類）抗心律失常藥物治療.胺碘酮為首選藥物。

室性心動(dòng)過速和心室顫動(dòng)是猝死的主要原因，已知易產(chǎn)生室性心律失常的疾病有心肌

梗死、QT間期延長綜合征、兒茶酚胺依賴性多形性室速、Brugada綜合征、擴(kuò)張型心肌病、

心肌炎、二尖瓣脫垂以及QT間期延長綜合征等。對(duì)這些病人的治療方法是植入ICD,無條件

植入者應(yīng)迭用胺碘酮或B-受體阻斷劑治療。

室上性心律失常的治

1.竇性心動(dòng)過速首選B受體阻滯劑，亦可選用維拉帕米或地爾硫卓。

2.竇性心動(dòng)過緩因心率過慢，出現(xiàn)心腦血管供皿不足的癥狀，可選用阿托品、麻黃

堿或異丙腎上腺素等藥物對(duì)癥處理。靜脈點(diǎn)滴氨茶堿0.25g+煙酰胺0.4?1.4g（由低劑量開

始）/日，連用2周，對(duì)提高竇性心律有一定療效。對(duì)于竇性心動(dòng)過緩的頻率低于40次/min

以下，并伴有黑朦、暈厥者，應(yīng)考慮心臟起搏治療。

3.病態(tài)竇房結(jié)綜合化主要是針對(duì)病因治療。對(duì)癥治療主要是提高心率，可應(yīng)用阿托

品、麻黃素、舒喘靈、異丙腎上腺素、硝苯地平和消心痛、煙酰胺、氨茶堿、心先安等。藥

物治療無效、且癥狀明顯者可考慮安裝人工心臟起搏。有以下癥狀之一者應(yīng)考慮安裝按需型

人工起搏器：①明確昏厥、眩暈等腦癥狀；②不斷發(fā)作的心絞痛；③明顯的心排血量減低癥

狀，如充血性心力衰竭，包括反復(fù)發(fā)作的肺水腫，易疲勞等。起搏方式以DDD型較好,VVI

起搏方式可引起起搏器綜合征。

4.房性期前收縮應(yīng)以治療原發(fā)病為主，不主張長期使用抗心律失常藥物。如使用

藥物為則可選用B受體阻滯劑、維拉帕米或地爾硫卓。

5.房性心動(dòng)過速可選用西地蘭、8受體阻滯劑、胺碘酮、普羅帕酮、維拉帕米或

地爾硫？。冠心病者還可選用索他洛爾。自律性房性心動(dòng)過速可選用射頻消融治療。

6.房室結(jié)折返性心動(dòng)過速可選用維拉帕米、普羅帕酮、腺營或ATP靜注，亦可選

用西地蘭、地爾硫卓或胺碘酮靜脈注射。發(fā)作終止后可口服普羅帕酮、莫雷西嗪、必要時(shí)給

以阿替洛爾或美托洛爾。藥物治療效果不佳者可選用射頻消融治療

7.加速性交界區(qū)自主心律可選用B受體阻滯劑。洋地黃過量者應(yīng)停用洋地黃并給

予鉀鹽、鎂鹽、利多卡因、苯妥英鈉或B受體阻滯劑。

心房顫動(dòng)或撲動(dòng)的治療

心房顫動(dòng)(atrialfibrillation,Af)是成人一種十分常見的心律失常,接照心房顫

動(dòng)發(fā)作的持續(xù)時(shí)間長短，可將其分為：①陣發(fā)性心房顫動(dòng)：是指心房顫動(dòng)的持續(xù)時(shí)間在1?

2周以內(nèi)。②持續(xù)性心房顫動(dòng)：是指心房顫動(dòng)的持續(xù)時(shí)間在2周以上?1年以內(nèi)。③永久性

心房顫動(dòng)：是指心房顫動(dòng)的持續(xù)時(shí)間在1年以上。特發(fā)性或孤立性心房顫動(dòng)是指無器質(zhì)性心

臟病基礎(chǔ)的心房顫動(dòng)。

心房顫動(dòng)的治療方法有多種，包括病因治療、節(jié)律控制、心室率控制加抗凝治療、導(dǎo)管射頻

消融治療、器械治療(置入心房除顫器、抗心房顫動(dòng)起搏器、多部位或雙心房起搏、左心耳

堵閉器)以及外科治療等，

(1)去除心房顫動(dòng)的病因：如糾正二尖瓣病變或甲亢，治療高血壓和冠心病等。

(2)防治心房重構(gòu)：心房的代謝性、電的和解剖性重構(gòu)，是心房顫動(dòng)由陣發(fā)性轉(zhuǎn)為持續(xù)

性和永久性的基礎(chǔ)，因此，防治心房重構(gòu)有助于避免和防止心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)。目前常用防止心

房重構(gòu)的藥物有血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、B受體阻滯劑和他

汀類藥物。

(3)節(jié)律控制還是頻率控制：根據(jù)房顫的不同階段及性質(zhì)，治療原則和方法不完全相同。

通常采用節(jié)律控制(夏律并維持竇性心律，rhythmcontrol)和頻率控制(控制心室率，rate

control)兩種方法，并同時(shí)予相應(yīng)的抗凝治療。二類治療各有其優(yōu)缺點(diǎn)：

節(jié)律控制的優(yōu)點(diǎn)為：房顫后肯定伴有程度不一的血流動(dòng)力學(xué)障礙，生活質(zhì)量較前下降，

易誘發(fā)心力衰竭，栓塞的發(fā)生率上升；長時(shí)間的房顫必然引起心房和心室重構(gòu)，引起心房、

心室進(jìn)一步擴(kuò)大，加劇心功能不全的發(fā)生和發(fā)展。因此，對(duì)符合轉(zhuǎn)律條件的患者，應(yīng)予復(fù)律

治療。恢復(fù)為竇性心律后房顫癥狀可消除，血流動(dòng)力學(xué)改善，心房內(nèi)血栓形成和栓塞的危險(xiǎn)

性降低；缺點(diǎn)是必須長期使用抗心律失常藥物維持竇性心律，可能發(fā)生致心律失常作用，并

且房顫有可能復(fù)發(fā)。

頻率控制方法的優(yōu)點(diǎn)是：如果好律不可能，或?qū)颊卟焕?，則控制心室率也是治療房顫

的一種方法?？刂菩氖衣氏鄬?duì)容易，且藥物不良反應(yīng)相對(duì)較少，治療后癥狀有所改善，不必

擔(dān)心好發(fā)；缺點(diǎn)是心室率不穩(wěn)定，血流動(dòng)力學(xué)改善不如竇性心律時(shí)，并且需要終身抗凝治療。

(4)各種不同類型心房纖顫的治療對(duì)策：

1)初發(fā)性心房纖顫：首先要控制心室率，同時(shí)要對(duì)有抗凝指征的患者進(jìn)行抗凝治療。

其二是給予一次轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律的機(jī)會(huì)，可采用藥物或電復(fù)律。轉(zhuǎn)復(fù)成功后再繼續(xù)給予1個(gè)月

的抗心律失常藥物(特別是對(duì)于房顫持續(xù)時(shí)間》3個(gè)月的患者)和4周的抗凝治療。不建議

復(fù)律后長期應(yīng)用抗心律失常藥物預(yù)防房顫復(fù)發(fā)。

時(shí)間短，起效快，反之則起效慢。胺碘酮用于房顫轉(zhuǎn)復(fù)心律的對(duì)象應(yīng)首選有器質(zhì)性心臟病、

左室肥大、心肌梗死、心功能不全者。其有效轉(zhuǎn)復(fù)率在20$?70機(jī)口胺碘酮治療房顫一般

可在門診開始用藥。①負(fù)荷量：600mg/d或400mg/d,分次服用7?14天；②維持量100?

3001喀/（1或2（）0"但/每周5次；③病情嚴(yán)重、房顫室率較快時(shí)，靜脈注射胺碘酮可有效地控

制心室率。

胺碘酮由靜脈過渡到II服的方法：大多數(shù)靜脈應(yīng)用胺碘酮的患者都需要繼以II服治

療。目前沒有嚴(yán)格的藥理學(xué)試驗(yàn)指導(dǎo)靜脈與口服的接替方法。原則上靜脈應(yīng)用的時(shí)間越長，

劑曷越大，口服開始的劑最越小。如靜脈優(yōu)荷后，720mg/24h靜脈滴注2周者,停用時(shí)改口

服可用維持量200?4（）0mg/d,靜脈維持量720mg/24h、超過1周者，停用時(shí)改口服可用維持

量400mg/d分次，2周后改200mg/d。靜脈維持量720mg/24h、不足1周者，停用時(shí)口負(fù)荷

量600mg/d,2周后改20Cmg/d。鑒于靜脈使用胺碘酮的時(shí)間不宜太長，可以考慮從靜脈使

用的當(dāng)天就開始口服，從常規(guī)負(fù)荷量開始。

國內(nèi)應(yīng)用胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)AF時(shí)，其負(fù)荷量常偏低，這可能是國內(nèi)轉(zhuǎn)更AF成功率低的主要

原因。國內(nèi)多數(shù)把胺碘酮用于同步直流電復(fù)律前的準(zhǔn)備，用藥方法為：胺碘酮0.2g/次，1?

3次/日，連續(xù)服用7日，7FI后仍未轉(zhuǎn)復(fù)心律者，再使用同步直流電復(fù)律。此時(shí)用電復(fù)律效

果較好，旦所需的電能量較小（25?GONS）.在服用胺碘酮過程中，出現(xiàn)Q-T間歇延長是

正?，F(xiàn)象，但若Q-Tc增加25%以上時(shí)，應(yīng)予以重視?？杉佑镁S拉帕米，每次40mg,每日2次,

以增加復(fù)律效果。

轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律后仍用胺碘酮維持，劑量為每日0.2g,每周口服5?7次。若在服用維持量

過程中心房纖顫復(fù)發(fā)，此時(shí)追加服藥劑量，仍有可能使心房纖顫再次轉(zhuǎn)為竇性心律。

B.普羅帕酮復(fù)律：普羅帕酮450mg?600mg一次口服，用于房顫發(fā)作后持續(xù)時(shí)間不超

過7日的患者。服藥后連續(xù)觀察6?8小時(shí)，轉(zhuǎn)復(fù)成功率為50%?60$左右。亦可靜脈注射普

羅帕酮35mg/次，無效者，每隔半小時(shí)再注射35mg,直至轉(zhuǎn)復(fù)成功或總量達(dá)210mg為止。V

律成功后繼續(xù)口服，150mg/次，一日3次，以維持竇性心律。木藥不能用于年齡75歲以上

的老年病人、心力衰竭、病竇綜合征、束支傳導(dǎo)阻滯、低血壓、急性或新近心肌梗死、嚴(yán)重

肝、腎功能衰竭、低血鉀、甲狀腺功能異常、氣管痙攣性疾病、嚴(yán)重代謝紊亂、QRS20.12

秒、不穩(wěn)定性心絞痛、6個(gè)月以內(nèi)有過心肌梗死史、II度以上AVB者等。

3）轉(zhuǎn)復(fù)后竇性心律的維持：應(yīng)選擇有效的藥物維持竇性心律，可選擇la類、［c

類抗心律失常藥物、B阻滯劑、胺碘酮等。無器質(zhì)性心臟病變者，可選用B阻滯劑或I類抗

心律失常藥物；有器質(zhì)性心臟病者，可選用胺碘酮；高血壓無嚴(yán)重左室肥厚、竇性心律時(shí)心

室率偏快以及與交感神經(jīng)活性增強(qiáng)有關(guān)者，首選8阻滯劑.

（6）控制心室率：

1）慢性心房顫動(dòng)時(shí)建議將靜息時(shí)心室率控制在60?80次/min,中度活動(dòng)后90?115次

/min。8受體阻滯劑和非二氫哦咤類鈣離子拮抗劑（維拉帕米和硫氮?酮）優(yōu)于洋地黃；但

若病人合并心功能不全，仍應(yīng)考慮選用洋地黃。

2）伴有快速心室率的心房顫動(dòng)，如無心絞痛、低血壓等情況，首先要在30min內(nèi)將心

室率控制在100次/min以下；B阻滯劑和非二氫哦咤類鈣離子拮抗劑（維拉帕米和硫氮?酮）

為首選藥物；可用靜脈注射方法用藥：如美托洛爾5mg于5min內(nèi)靜注完，必要時(shí)15min后

重復(fù)注射1次；維拉帕米5mg于5min內(nèi)靜注完，必要時(shí)15min后重復(fù)注射1次；硫氮?酮

15mg于5min內(nèi)靜注完，必要時(shí)15min后重復(fù)注射1次。但若患者合并心功能不全，近期未

用過洋地黃、又無用藥禁忌癥，則給予西地蘭0.4?0.6叱于5?lOmin內(nèi)靜注完，如心率不

減慢，可于1~2小時(shí)后可重復(fù)注射0.2-0.4mgo

（7）抗凝治療：

1）抗凝治療：對(duì)于即往有腦卒中史、短暫腦缺血發(fā)作、體循環(huán)栓塞史、年齡》75歲、

中至重度左室收縮功能不全和（或）慢性心力衰竭、高血壓或糖尿病史者，應(yīng)采用華法林抗凝

治療，并使INR控制在2?3之間（亦有作者建議在1.8~2.2）；對(duì)于年齡＜65歲，沒有其它

危難因素的患者，建議服用阿司匹林300mg/d；對(duì)于年齡存65?75歲的陣發(fā)性或持續(xù)性心

房顫動(dòng)患者，無其它危險(xiǎn)因素，，可應(yīng)用華法林，也可以選擇阿司匹林。

復(fù)律前后的抗凝治療：新鮮血栓至少需2周才穩(wěn)定并開始機(jī)化。而未機(jī)化的血栓，

?旦在恢復(fù)竇性心律，很容易發(fā)生血栓脫落。心房內(nèi)血栓形成多發(fā)生在心房纖顫發(fā)病的15

天以內(nèi)，所以，持續(xù)性心房纖顫不到3個(gè)月者，轉(zhuǎn)復(fù)前應(yīng)先口服抗凝劑治療3周。目前主張

復(fù)律前抗凝治療應(yīng)選用華法林口服?？诜A法林后心房的血栓可以縮小或消失，這可能不是

華法林的作用；華法林只能阻止了血栓的繼續(xù)發(fā)展和擴(kuò)大，而血栓縮小或消失的原因是機(jī)體

自身纖溶系統(tǒng)代償性增強(qiáng)，纖維蛋白溶解作用增強(qiáng)的結(jié)果。

轉(zhuǎn)復(fù)后，左房收縮功能失調(diào)仍可能持續(xù)3周左右，在此期間內(nèi)心房內(nèi)仍可形成血栓

并發(fā)生血栓脫落。所以，復(fù)律后仍需繼續(xù)口服抗凝劑至少4周。

如果心房纖顫發(fā)作時(shí)間不超過48小時(shí)，在穩(wěn)定的情況下，最好行食道超聲心動(dòng)圖檢

查，以了解左房或左心耳是否存壓血栓，若發(fā)現(xiàn)血栓，則復(fù)律前至少抗凝3周，兔律后至少

規(guī)范抗凝4周。若食道超聲心動(dòng)圖未發(fā)現(xiàn)血栓，盡管無論是否抗凝，復(fù)律后發(fā)生腦卒中的幾

率很低（復(fù)律后仍有＜1%的血栓塞發(fā)生率），但有關(guān)指南仍建議應(yīng)在規(guī)范抗凝治療卜.（INR2?

3）,進(jìn)行復(fù)律；或在復(fù)律前給予靜脈普通肝素或皮下低分子肝素?；復(fù)律后應(yīng)繼續(xù)抗凝治療

4周。

如果心房纖顫發(fā)作時(shí)間己超過48小時(shí)，則有15%的患者左房內(nèi)形成血栓，所以，發(fā)

作時(shí)間不清楚或超過48小時(shí)，應(yīng)按前面所述方法抗凝；亦可按下列方法進(jìn)行：靜脈使用肝

素并行食道超聲心動(dòng)圖檢杳，確認(rèn)無心房血栓后，進(jìn)行復(fù)律治療，井繼續(xù)使用肝素和華法林,

使INR維持在2?3之間。但即使食道超聲心動(dòng)圖檢查未發(fā)現(xiàn)心房內(nèi)有血栓，復(fù)律后仍有V

1%的血栓栓塞發(fā)生率。

（8）導(dǎo)管射頻消融治療：心房顫動(dòng)的導(dǎo)管消融治療可以根治心房顫動(dòng)，消融治療成功

后無需長期用藥物維持竇性心律。

良性室性心律失常診斷、治療

一、臨床特點(diǎn)為無器質(zhì)性心臟病的室性早搏或非持續(xù)性室速（室速持續(xù)時(shí)間＜30

秒）。病人多無心律失常直接相關(guān)的癥狀，但有的病人可有心悸或心臟間歇性停跳感

二、治療對(duì)策通常無需使用抗心律失常藥物進(jìn)行治療。應(yīng)向病人充分說明這種心律

失常預(yù)后后良好，解除病人的緊張和恐懼心理，消除顧慮。對(duì)確有癥狀且影響其生活?、工作

或?qū)W習(xí)的病人，應(yīng)在做好充分解釋工作的基礎(chǔ)上選用受體阻斷劑（首選）、普羅帕酮、

美西律、莫雷西嗪；不宜選用可能對(duì)人體有害或有不良反應(yīng)的藥物，如奎尼丁、索他洛爾、

胺碘酮等治療。治療效果應(yīng)以病人的癥狀是否減輕或消失為判斷標(biāo)準(zhǔn)，而不應(yīng)以反復(fù)作動(dòng)態(tài)

心電圖去比較早搏是否減少為依據(jù)。

有預(yù)后意義的室性心律失常的診斷、治療

一、臨床特點(diǎn)主要指已有器質(zhì)性心臟病患者的室性早搏或非持續(xù)性室性心動(dòng)過

速,病人可有或無心律失常癥狀。

二、治療對(duì)策

1.除了急性心肌梗死病人（出現(xiàn)室性早搏使用利多卡因治療）以外，其它病人均不要

使用I類抗心律失常藥物進(jìn)行治療。青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科陳清啟

2.急性左心衰竭病人出現(xiàn)的心律失常應(yīng)盡快控心力衰竭，查找和糾正可能存在的低

鉀、低鎂、洋地黃中毒或其它藥物的不良反應(yīng)等；慢性充血性心力衰竭病人應(yīng)先使用洋地黃、

利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和B受體阻斷劑治療；經(jīng)以上處理仍無效，可使用胺碘

酮治療。

3.急性心肌梗死早期出現(xiàn)的室性早搏和非持續(xù)性室性心動(dòng)過速，可靜脈應(yīng)用利多卡

因治療。不主張?jiān)缙陬A(yù)防性使用利多于卡因，因?yàn)榭稍黾铀劳雎省?/p>

4.施行再灌注治療時(shí)出現(xiàn)的室性早搏和非持續(xù)性室性心動(dòng)過速，不必使用抗心律失

常藥物進(jìn)行治療。

5.陳舊性心肌梗死病人出現(xiàn)頻發(fā)非持續(xù)性室速，應(yīng)在使用硝酸酯、阿司匹林、他汀類

調(diào)血脂藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和受體阻斷劑的基礎(chǔ)上，使用胺碘酮治療。

惡性室性心律失常

一、臨床特點(diǎn)有明前心臟病基礎(chǔ)（如冠心病、心肌病、心力衰竭等）的病人，發(fā)生有

嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)后果的持續(xù)性室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)。

二、治療對(duì)策

LI類抗心律失常藥物不能改善病人的預(yù)后，反而增加病人死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

2.II類抗心律失常藥物即B-受體阻斷劑，是減少心肌心梗死后和慢性心力衰竭病人

猝死和降低總死亡率的最有效藥物，因而是惡性室性心律失常的預(yù)防和治療的首選藥物。青

島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科陳清啟

3.III類抗心律失常藥物一胺碘酮和索他洛爾，可做為無條件接受ICD治療的惡性室性

心律失常病人的預(yù)防和治療的藥物；一般以選用胺碘酮為主，次迭索他洛爾；心功能不好的

老年病人首迭胺碘酮，心功能好的年輕病人可用索他洛爾。

4.IV類心律失常藥物一維拉帕米可.用于左室特發(fā)性室速、起源于右室流出道的室速以

及QT間期正常、配對(duì)間期短的室性早搏起始的多形性室速。

5.先天性QT間期延長綜合征病人發(fā)生的尖端扭轉(zhuǎn)型室速或心室纖顫，治療首選B-受

體阻斷劑，或與起搏器聯(lián)合使用。

6..消蝕治療：適用于藥物治療無效、反復(fù)發(fā)的室性心動(dòng)過速或者安置抗心動(dòng)過速起

搏裝置反應(yīng)不良的持續(xù)性室性心動(dòng)過速。成功的消蝕治療決定于精確的心內(nèi)膜標(biāo)測(cè)、定位和

破壞在心肌引發(fā)室性心動(dòng)過速的部位。

7.Brugada綜合征的心室纖顫無可靠藥物治療，可試用胺碘酮：應(yīng)使用ICD治療,

8.大量臨床試驗(yàn)證明，治療惡性室性心律失常應(yīng)首選ICD治療；抗心律失常藥物的療

效總評(píng)價(jià)是不夠可靠。

常見室性心律失常的藥物治療選擇

一、室性期前收縮

無器質(zhì)性心臟病可短期使用Ib或Ic類抗心律失常藥物，器質(zhì)性心臟病而非心肌梗死

者可選用普羅帕酮、美西律、莫雷西嗪、胺碘酮、索他洛爾等。急性心肌梗死者可選用利多

卡因、B受體阻滯劑、胺碘酮。

二、非持續(xù)性室性心動(dòng)過速

可選用B受體阻滯劑。

三、持續(xù)性室性心動(dòng)過速

可選用利多卡因、胺碘酮靜脈注射，心功能正常者還可選用普魯卡因胺或普羅帕酮。多

形性室性心動(dòng)過速者可選用美托洛爾、利多卡因或胺碘酮。預(yù)防復(fù)發(fā)可選用B受體阻滯劑或

胺碘酮，心功能正常者可選用索他洛爾或普羅帕酮。

四、特發(fā)性室性心動(dòng)過速

可選用維拉帕米、普羅帕酮、B受體阻滯劑、腺甘或利多卡因。預(yù)防復(fù)發(fā)可選用維拉帕

米、地爾硫？、普羅帕酮、胺碘酮或索他洛爾。

五、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速

可選用8受體阻滯劑、硫酸鎂、利多卡因、美西律或苯妥英鈉。先天性Q-T間期延長綜

合征者慎用異丙腎上腺素，

六、寬QRS波群的心動(dòng)過速

可選用普普卡囚胺或按碘酮，有淵質(zhì)性心臟病或心功能不全者不宜選用利多卡因（急性

心肌梗死時(shí)例外）、索他洛爾、普羅帕酮、維拉帕米或地爾硫卓。

七、Brugada綜合征

可選用胺碘酮或B受體阻滯劑。

八、其他類型的心律失常

1.急性心肌梗死合并心律失常:

（1）合并室上性心動(dòng)過速：可選用胺碘酮或美托洛爾靜注，合并心力衰竭者首選胺碘酮。

（2）合并心房顫動(dòng)：可使用美托洛爾、胺碘酮靜脈注射，心功能不全合并快速性心房顫

動(dòng)者首選胺碘酮，次選洋地黃