(2025)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度及病歷書寫規(guī)范考核試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.關(guān)于首診負(fù)責(zé)制的表述，正確的是：A.首診醫(yī)師僅對本科疾病承擔(dān)診療責(zé)任B.患者診斷明確但需轉(zhuǎn)科治療時(shí)，首診醫(yī)師無需參與后續(xù)管理C.急危重癥患者需轉(zhuǎn)科時(shí)，首診醫(yī)師應(yīng)陪同轉(zhuǎn)運(yùn)并交接病情D.首診醫(yī)師可因患者未繳費(fèi)拒絕提供基本醫(yī)療處置答案：C2.三級(jí)查房制度中，關(guān)于主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房要求，錯(cuò)誤的是：A.每周至少2次B.重點(diǎn)審查疑難、危重、死亡病例診療計(jì)劃C.需對下級(jí)醫(yī)師提問并指導(dǎo)D.查房記錄可由住院醫(yī)師代簽答案：D3.患者因“急性闌尾炎”入院，術(shù)前討論應(yīng)在術(shù)前多久完成？A.24小時(shí)B.48小時(shí)C.72小時(shí)D.無明確時(shí)間限制，術(shù)前完成即可答案：A4.關(guān)于病歷書寫時(shí)限，住院病歷（含入院記錄）應(yīng)于患者入院后幾小時(shí)內(nèi)完成？A.6小時(shí)B.8小時(shí)C.12小時(shí)D.24小時(shí)答案：D5.手術(shù)安全核查的“三方”不包括：A.手術(shù)醫(yī)師B.麻醉醫(yī)師C.手術(shù)室護(hù)士D.患者家屬答案：D6.危急值報(bào)告流程中，接獲報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)：A.立即記錄并復(fù)核，10分鐘內(nèi)處理并反饋B.先處理其他患者，稍后再處理危急值C.僅記錄不處理，等待上級(jí)醫(yī)師指示D.口頭確認(rèn)后無需書面記錄答案：A7.死亡病例討論應(yīng)在患者死亡后幾日內(nèi)完成？A.1日B.3日C.5日D.7日答案：B8.分級(jí)護(hù)理中，“特級(jí)護(hù)理”的適用對象不包括：A.維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥患者B.病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者C.各種復(fù)雜或大手術(shù)后的患者D.使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者答案：C（注：C屬于一級(jí)護(hù)理范疇）9.電子病歷系統(tǒng)需具備的功能不包括：A.防篡改B.操作留痕C.自動(dòng)生成所有診斷D.身份識(shí)別與權(quán)限管理答案：C10.關(guān)于病歷修改規(guī)范，正確的是：A.上級(jí)醫(yī)師可直接覆蓋下級(jí)醫(yī)師書寫內(nèi)容B.錯(cuò)字用雙線劃去，保留原記錄清晰可辨C.已完成錄入的病歷不得修改D.實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷無需上級(jí)醫(yī)師審核答案：B11.會(huì)診制度中，普通會(huì)診應(yīng)在多長時(shí)間內(nèi)完成？A.2小時(shí)B.6小時(shí)C.12小時(shí)D.24小時(shí)答案：D12.臨床用血審核中，同一患者24小時(shí)內(nèi)累計(jì)用血超過1600ml時(shí)，需經(jīng)誰審批？A.住院醫(yī)師B.主治醫(yī)師C.科主任D.醫(yī)務(wù)部門答案：D13.手術(shù)分級(jí)管理中，“四級(jí)手術(shù)”指：A.風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡單、技術(shù)難度低的手術(shù)B.有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)C.風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、技術(shù)難度較大的手術(shù)D.風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、技術(shù)難度大的重大手術(shù)答案：D14.抗菌藥物分級(jí)管理中，“特殊使用級(jí)”抗菌藥物的使用需：A.住院醫(yī)師開具B.主治醫(yī)師以上職稱開具C.副主任醫(yī)師以上職稱開具，且需會(huì)診或?qū)徟鶧.無需特殊限制答案：C15.關(guān)于值班和交接班制度，錯(cuò)誤的是：A.值班醫(yī)師需完成本班新入院患者的首次病程記錄B.交接班需書面及口頭雙重交接C.值班期間可脫崗就餐D.急危重癥患者交接需重點(diǎn)說明病情變化及處理措施答案：C二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.醫(yī)療質(zhì)量安全18項(xiàng)核心制度包括：A.首診負(fù)責(zé)制度B.病歷管理制度C.醫(yī)院感染管理制度D.臨床用血審核制度答案：ABD（注：18項(xiàng)核心制度不含醫(yī)院感染管理）2.病歷書寫的基本要求包括：A.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確B.規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語C.上級(jí)醫(yī)師審核修改后需簽名D.電子病歷可由實(shí)習(xí)醫(yī)師單獨(dú)完成答案：ABC3.三級(jí)查房的參與人員包括：A.主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）B.主治醫(yī)師C.住院醫(yī)師D.患者家屬答案：ABC4.手術(shù)安全核查的內(nèi)容包括：A.患者身份（姓名、性別、年齡、手術(shù)部位）B.手術(shù)方式C.麻醉安全檢查D.術(shù)中用藥、輸血核對答案：ABCD5.危急值報(bào)告的“危急值”指：A.提示患者可能處于生命危險(xiǎn)邊緣的檢查結(jié)果B.所有超出參考范圍的檢查結(jié)果C.需立即處理的異常值D.實(shí)驗(yàn)室常規(guī)報(bào)告的異常值答案：AC6.死亡病例討論的內(nèi)容應(yīng)包括：A.診療過程回顧B.死亡原因分析C.經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)總結(jié)D.責(zé)任劃分與處罰答案：ABC7.分級(jí)護(hù)理的依據(jù)包括：A.患者病情嚴(yán)重程度B.患者自理能力C.患者經(jīng)濟(jì)狀況D.科室床位緊張程度答案：AB8.病歷管理的要求包括：A.住院病歷保存不少于30年B.患者可復(fù)印主觀病歷（如病程記錄）C.電子病歷需備份存儲(chǔ)D.借閱病歷需登記并限期歸還答案：ACD9.術(shù)前討論的內(nèi)容應(yīng)包括：A.手術(shù)指征與禁忌癥B.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與應(yīng)對措施C.麻醉方式選擇D.術(shù)后注意事項(xiàng)答案：ABCD10.查對制度需落實(shí)“三查七對”，其中“七對”包括：A.姓名、床號(hào)B.藥名、劑量C.時(shí)間、用法D.患者社會(huì)關(guān)系答案：ABC三、判斷題（每題2分，共20分）1.首診醫(yī)師因患者無錢繳費(fèi)，可拒絕提供基本急救處置。（）答案：×2.三級(jí)查房中，主治醫(yī)師查房需每日1次，重點(diǎn)檢查患者病情變化及診療措施落實(shí)情況。（）答案：√3.會(huì)診醫(yī)師可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)直接修改原診療方案，無需與首診醫(yī)師溝通。（）答案：×4.電子病歷中，實(shí)習(xí)醫(yī)師錄入內(nèi)容需經(jīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核簽名后生效。（）答案：√5.手術(shù)安全核查應(yīng)在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前分三次進(jìn)行。（）答案：√6.危急值報(bào)告僅需口頭通知，無需書面記錄。（）答案：×7.死亡病例討論記錄可由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫，無需上級(jí)醫(yī)師審核。（）答案：×8.分級(jí)護(hù)理中，一級(jí)護(hù)理患者需每小時(shí)巡視1次。（）答案：√9.病歷書寫中，上級(jí)醫(yī)師修改病歷時(shí)可直接刪除原內(nèi)容，無需保留痕跡。（）答案：×10.臨床用血審核中，同一患者24小時(shí)內(nèi)用血超過800ml時(shí)需經(jīng)主治醫(yī)師審批。（）答案：×（注：超過800ml需主治醫(yī)師審核，超過1600ml需科主任或醫(yī)務(wù)部門審批）四、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述首診負(fù)責(zé)制的核心要求。答案：首診負(fù)責(zé)制是指第一位接診患者的醫(yī)師（首診醫(yī)師）對所接診患者，特別是對急、危、重患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)到底的制度。核心要求包括：①首診醫(yī)師需詳細(xì)詢問病史、查體，完成初步診斷及處理；②對診斷明確需轉(zhuǎn)科的患者，首診醫(yī)師應(yīng)書寫轉(zhuǎn)診記錄并陪同交接；③對急危重癥患者，首診醫(yī)師需立即搶救，不得推諉；④對非本科疾病但病情復(fù)雜的患者，首診醫(yī)師應(yīng)請會(huì)診或協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)診，全程跟蹤直至患者得到妥善處置。2.三級(jí)查房的具體內(nèi)容及頻次要求是什么？答案：三級(jí)查房是指主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師對患者的診療過程進(jìn)行逐級(jí)核查的制度。具體要求：①住院醫(yī)師：每日至少2次查房（早晚各1次），重點(diǎn)觀察患者病情變化，記錄生命體征、癥狀體征及治療反應(yīng)，及時(shí)處理一般問題；②主治醫(yī)師：每日至少1次查房，重點(diǎn)檢查住院醫(yī)師診療措施落實(shí)情況，分析病情變化，調(diào)整治療方案，解答住院醫(yī)師疑問；③主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）：每周至少2次查房，重點(diǎn)審查疑難、危重、死亡病例的診療計(jì)劃，確定診斷和治療方案，指導(dǎo)教學(xué)與科研。3.病歷書寫中“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確”的具體體現(xiàn)有哪些？答案：①客觀：記錄內(nèi)容需基于患者實(shí)際情況，避免主觀臆斷，如癥狀描述應(yīng)為“患者主訴胸痛30分鐘”而非“患者可能因心絞痛胸痛”；②真實(shí)：禁止虛構(gòu)檢查結(jié)果或病程進(jìn)展，所有數(shù)據(jù)需與實(shí)際操作一致（如體溫單需如實(shí)記錄測量值）；③準(zhǔn)確：使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免模糊表述（如“血壓偏高”應(yīng)具體為“血壓160/100mmHg”），時(shí)間、劑量、藥物名稱等信息需精確無誤。4.手術(shù)安全核查的“三步核查法”及重點(diǎn)內(nèi)容是什么？答案：手術(shù)安全核查分三步進(jìn)行：①麻醉實(shí)施前：核查患者身份（姓名、性別、年齡、手術(shù)部位）、手術(shù)方式、麻醉方式，確認(rèn)患者知情同意及術(shù)前準(zhǔn)備完成（如禁食、備血）；②手術(shù)開始前：核查手術(shù)器械、敷料數(shù)量，確認(rèn)手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員（術(shù)者、麻醉醫(yī)師、護(hù)士）到位，再次確認(rèn)手術(shù)部位及方式；③患者離開手術(shù)室前：核查手術(shù)標(biāo)本（名稱、數(shù)量）、術(shù)中出血量、輸血量及用藥情況，確認(rèn)患者生命體征平穩(wěn)，交接記錄完整。五、案例分析題（每題10分，共20分）案例1：患者張某，男，58歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”急診入院，首診醫(yī)師為急診科李醫(yī)生。李醫(yī)生查體：血壓80/50mmHg，心率120次/分，心電圖示ST段抬高。李醫(yī)生考慮“急性ST段抬高型心肌梗死”，但因本科無介入條件，遂開具轉(zhuǎn)診單讓患者自行前往心內(nèi)科。心內(nèi)科接診后發(fā)現(xiàn)患者已出現(xiàn)心源性休克，經(jīng)搶救無效死亡。問題：分析首診醫(yī)師李醫(yī)生的違規(guī)行為及正確處理措施。答案：違規(guī)行為：①患者為急危重癥（心源性休克），首診醫(yī)師未立即搶救，推諉患者；②未陪同轉(zhuǎn)運(yùn)，未與心內(nèi)科醫(yī)師當(dāng)面交接病情。正確處理措施：李醫(yī)生應(yīng)立即啟動(dòng)搶救（如吸氧、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通路、使用抗休克藥物），同時(shí)聯(lián)系心內(nèi)科急會(huì)診；若需轉(zhuǎn)科，應(yīng)攜帶病歷資料陪同轉(zhuǎn)運(yùn)，向心內(nèi)科醫(yī)師詳細(xì)交接患者生命體征、已實(shí)施的搶救措施及病情變化；若本科無救治能力，應(yīng)聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院并協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)運(yùn)，全程參與交接直至患者得到有效救治。案例2：某外科醫(yī)師為患者王某行“腹腔鏡膽囊切除術(shù)”，術(shù)后病歷記錄顯示：手術(shù)安全核查僅在麻醉前進(jìn)行1次，未記錄器械清點(diǎn)結(jié)果；術(shù)后首次病程記錄由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫，無上級(jí)醫(yī)師審核簽名；術(shù)后3天死亡病例討論記錄中未分析死亡原因，僅記錄“病情危重，搶救無效”。問題：