一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025康復(fù)科康復(fù)關(guān)節(jié)松動術(shù)查房課件01前言前言站在康復(fù)科的治療室門口，看著墻上掛著的“功能重塑，重啟生活”八個字，我總會想起上個月那個攥著康復(fù)評估表紅著眼眶問我的患者：“護士，我這腿還能彎回原來那樣嗎？”他是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后3個月的老陳，此刻正因為關(guān)節(jié)粘連導(dǎo)致屈膝僅70，連自己穿襪子都困難。這樣的場景在康復(fù)科太常見了——腦卒中后的肩痛、骨折術(shù)后的關(guān)節(jié)僵硬、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的活動受限……當(dāng)藥物和手術(shù)解決了急性期問題，“如何讓關(guān)節(jié)‘活’起來”便成了患者最迫切的需求。關(guān)節(jié)松動術(shù)，這門被稱為“康復(fù)治療師的手”的技術(shù)，正是破解這類問題的關(guān)鍵。它通過手法對關(guān)節(jié)面、韌帶、關(guān)節(jié)囊進行微小幅度的推動，既能緩解疼痛、改善活動度，又能激發(fā)關(guān)節(jié)本體感覺，為后續(xù)功能訓(xùn)練打基礎(chǔ)。但臨床中，我也見過因手法不當(dāng)導(dǎo)致腫脹加重的患者，或是因患者配合度不足影響療效的案例。因此，今天的查房，我們以1床王阿姨的病例為切入點，從評估到干預(yù)，從并發(fā)癥預(yù)防到健康教育，一步步梳理關(guān)節(jié)松動術(shù)的全流程護理要點。02病例介紹病例介紹先說說今天的主角——1床王女士，58歲，退休教師。主因“右膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后4周，關(guān)節(jié)活動受限伴疼痛”于2025年3月10日收入我科?；颊?年前確診重度膝骨關(guān)節(jié)炎，保守治療無效后于2月18日行右膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA），術(shù)后2周開始康復(fù)訓(xùn)練，但家屬反饋“掰腿時疼得直哭，現(xiàn)在自己都不敢動”，外院復(fù)查顯示關(guān)節(jié)腔無感染、假體位置良好，遂轉(zhuǎn)至我科。入院時，王阿姨坐在輪椅上，右手緊緊扶著患膝，眉頭微蹙。她告訴我：“晚上睡覺不能右側(cè)臥，腿一壓就疼；想自己從椅子上站起來，膝蓋像被繩子捆著，使不上勁。”我們給她做了初步評估：右膝主動屈曲45（被動60），伸直0，VAS疼痛評分靜息時2分，活動時6分；股四頭肌肌力3級（Lovett分級），腘繩肌緊張；髕骨活動度（上下左右推動）僅1指寬（正常3-4指）；下肢靜脈超聲未見血栓，血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白正常。病例介紹這樣的病例在TKA術(shù)后患者中占比約20%——手術(shù)解決了關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)問題，但軟組織粘連、疼痛恐懼、肌力不足成了功能恢復(fù)的“三座大山”。而關(guān)節(jié)松動術(shù)，正是我們要架在這“山”上的梯子。03護理評估護理評估要做好關(guān)節(jié)松動術(shù)，第一步是“把準(zhǔn)脈”。我常和實習(xí)護士說：“手法不是‘亂按’，得先知道關(guān)節(jié)卡在哪兒了?！贬槍ν醢⒁?，我們從四個維度做了系統(tǒng)評估：主觀資料王阿姨主訴“活動時膝蓋后方牽拉痛，不敢用力屈腿”，夜間痛醒1-2次，主要困擾是“不能自己上下樓梯，怕給女兒添麻煩”。她反復(fù)提到“上次在康復(fù)科，治療師一掰腿我就喊停，現(xiàn)在想配合又怕疼”，這提示存在“疼痛恐懼”心理，會影響主動訓(xùn)練積極性。客觀體征關(guān)節(jié)活動度（ROM）：被動屈膝60時出現(xiàn)明顯阻力（終末感為軟組織緊張），伸直位無過伸；髕骨上下活動度僅1cm（正常3-4cm），左右活動0.5cm，提示髕骨粘連。肌力與肌張力：股四頭肌（尤其是內(nèi)側(cè)頭）萎縮明顯（腿圍較健側(cè)細(xì)2cm），肌力3級（能抗重力但不能抗阻）；腘繩肌肌張力增高（被動伸膝時腘窩緊張）。疼痛評估：VAS靜息2分，主動屈膝至50時達(dá)6分，痛點集中在腘窩及髕骨上緣（考慮為關(guān)節(jié)囊、股四頭肌腱粘連牽拉痛）。功能障礙：ADL（日常生活能力）評分中，“轉(zhuǎn)移（床-椅）”3分（需部分幫助），“如廁”2分（需極大幫助），“穿脫下肢衣物”0分（完全依賴）。輔助檢查術(shù)前X線顯示右膝內(nèi)翻畸形（角度15），術(shù)后正側(cè)位片示假體位置良好，力線糾正；MRI提示關(guān)節(jié)囊、股四頭肌腱周圍少量纖維化（T2加權(quán)像高信號），無明顯積液。心理社會因素王阿姨是小學(xué)老師，性格要強，術(shù)前曾是社區(qū)舞蹈隊成員，現(xiàn)在因功能障礙產(chǎn)生“廢用感”，家屬（女兒）工作忙，主要由老伴照顧，但老伴對康復(fù)知識了解有限，常因“怕她疼”而阻止訓(xùn)練。綜合來看，王阿姨的核心問題是“術(shù)后關(guān)節(jié)粘連（關(guān)節(jié)囊、髕骨周圍）+疼痛相關(guān)活動抑制+肌力不足”，這為后續(xù)護理診斷和干預(yù)提供了依據(jù)。04護理診斷護理診斷01基于NANDA護理診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合評估結(jié)果，我們梳理出以下主要問題：02急性疼痛（與關(guān)節(jié)粘連、手法干預(yù)相關(guān)）：依據(jù)為VAS活動時6分，主訴“屈膝時牽拉痛”，疼痛部位明確（腘窩、髕骨上緣）。03軀體活動障礙（與關(guān)節(jié)活動度受限、肌力下降有關(guān)）：表現(xiàn)為主動屈膝僅45，ADL評分降低（轉(zhuǎn)移、如廁依賴他人）。04知識缺乏（缺乏關(guān)節(jié)松動術(shù)配合要點及術(shù)后康復(fù)知識）：家屬曾阻止訓(xùn)練，患者因“怕疼”拒絕過強手法，提示對康復(fù)原理認(rèn)知不足。05焦慮（與功能恢復(fù)緩慢、擔(dān)心影響家庭有關(guān)）：患者多次提到“拖累女兒”，睡眠質(zhì)量下降（夜間痛醒），情緒低落。護理診斷這四個診斷環(huán)環(huán)相扣——疼痛導(dǎo)致活動減少，活動減少加重粘連和肌力下降，功能障礙引發(fā)焦慮，焦慮又放大疼痛感知，形成惡性循環(huán)。而關(guān)節(jié)松動術(shù)的介入，正是要打破這個循環(huán)的關(guān)鍵一步。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施我們?yōu)橥醢⒁讨贫恕岸唐冢?周）緩解疼痛、改善活動度；長期（4周）恢復(fù)獨立ADL能力”的目標(biāo)，并圍繞“手法干預(yù)-疼痛管理-功能訓(xùn)練-心理支持”展開護理。短期目標(biāo)（2周）目標(biāo)1：VAS活動時評分≤4分，靜息時≤1分。01目標(biāo)2：被動屈膝達(dá)90，髕骨活動度≥2指（上下左右）。02目標(biāo)3：患者能配合關(guān)節(jié)松動術(shù)，無因恐懼中斷治療。03具體措施關(guān)節(jié)松動術(shù)的精準(zhǔn)實施（核心措施）（1）手法選擇：根據(jù)Maitland分級，王阿姨被動屈膝60時有明顯阻力（Ⅲ級終末感），故選擇Ⅲ級手法（大范圍、節(jié)律性推動至關(guān)節(jié)活動受限處）為主，配合Ⅱ級手法（小范圍、不接觸終末感）緩解疼痛。重點松動髕骨（上下、左右滑動）和脛股關(guān)節(jié)（長軸牽引、前后向滑動）。01（2）操作細(xì)節(jié)：患者取仰臥位，患膝下墊軟枕（屈膝30），放松股四頭?。徊僮髑拔視容p觸髕骨問：“這里壓著疼嗎？”“我們先做小幅度滑動，像揉面一樣，疼了就告訴我?！笔址Χ纫浴盎颊吣苣褪?，局部有溫?zé)岣小睘槎龋看蚊總€方向5-10次，持續(xù)10分鐘。02（3）動態(tài)調(diào)整：第一次操作時，王阿姨屈膝到50就喊“脹得慌”，我立即減小幅度，配合髕骨上下滑動（她反饋“好像松了點”）；第二次治療前，我用熱敷（40℃濕毛巾敷腘窩5分鐘）軟化軟組織，再做松動，她的被動屈膝達(dá)到了65。03具體措施多模式疼痛管理1（1）預(yù)處理：松動前15分鐘口服非甾體抗炎藥（塞來昔布200mg），配合經(jīng)皮電刺激（TENS，頻率100Hz，強度以患者有麻刺感但不痛為度）作用于股神經(jīng)支配區(qū)，降低痛覺敏感度。2（2）過程中：采用“疼痛-放松”指導(dǎo)語：“現(xiàn)在我推髕骨向上，你跟著我深呼吸——吸氣時想象膝蓋在變暖和，呼氣時想象粘連的地方在松開?！蓖瑫r觀察面色、心率（從基線78次/分升至85次/分屬正常，超過90次暫停）。3（3）后處理：松動后立即冰敷（冰袋包裹毛巾，腘窩和髕骨周圍，每次10分鐘），減少組織水腫；指導(dǎo)王阿姨做“股四頭肌等長收縮”（收縮5秒，放松5秒，10次/組），促進血液循環(huán)。具體措施肌力與功能訓(xùn)練銜接01松動術(shù)不是“孤立操作”，必須和主動訓(xùn)練結(jié)合。我們在松動后30分鐘（疼痛緩解期）指導(dǎo)王阿姨做：02髕骨主動活動：坐床邊，患膝伸直，用健側(cè)手輔助髕骨上下推動（“像你教學(xué)生打拍子一樣，慢慢動”），5分鐘/次，3次/天。03無痛范圍內(nèi)屈膝：仰臥位，健側(cè)腿勾住患側(cè)腘窩，緩慢拉向胸口（“咱們今天爭取比昨天多5，到50就停，很棒了！”）。04股四頭肌激活：用彈力帶固定腳踝（阻力1kg），做直腿抬高（“想象你在踢毽子，膝蓋要繃直，堅持3秒”），10次/組，2組/天。具體措施心理支持與溝通王阿姨第一次治療后說：“護士，我昨晚沒疼醒。”我抓住這個積極信號：“您看，咱們的方法有效！今天咱們試試多松5分鐘，您覺得呢？”她女兒來探視時，我拉著她的手說：“阿姨昨天自己把襪子提到腳踝了，特別棒！但得慢慢來，您別著急催她?！蓖ㄟ^“正向反饋+家屬教育”，王阿姨的配合度從“猶豫”轉(zhuǎn)為“主動問：‘今天什么時候做松動？’”。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理關(guān)節(jié)松動術(shù)雖安全，但操作不當(dāng)或患者個體差異仍可能出現(xiàn)并發(fā)癥。我們?yōu)橥醢⒁讨贫恕安僮髑?中-后”全程觀察表：操作前重點排查禁忌證：王阿姨無關(guān)節(jié)急性炎癥（CRP正常）、無嚴(yán)重骨質(zhì)疏松（骨密度T值-1.8，屬骨量減少）、無假體松動（X線確認(rèn)），但需注意她服用抗凝藥（利伐沙班），需觀察有無皮下瘀斑。操作中密切監(jiān)測：主觀反應(yīng)：“現(xiàn)在是酸還是疼？”“有沒有‘咔嚓’的響聲？”（彈響可能提示軟骨摩擦，需調(diào)整角度）?？陀^體征：皮膚顏色（蒼白/發(fā)紅）、局部溫度（皮溫升高＞2℃提示過度刺激）、心率（＞90次/分暫停）。操作后2小時內(nèi)：觀察有無腫脹（髕上囊周徑測量，較術(shù)前增加＞2cm需冰敷延長至15分鐘）、瘀斑（小范圍無需處理，大片狀需查凝血功能）。0124小時內(nèi)：詢問夜間疼痛是否加重（若VAS＞6分，需調(diào)整手法力度或加用弱阿片類藥物）、關(guān)節(jié)活動度是否“反彈”（如被動屈膝從65退回55，考慮增加松動頻率）。02王阿姨第一次治療后，腘窩出現(xiàn)2cm×2cm瘀斑（因她皮膚?。?，我們立即調(diào)整手法力度，并指導(dǎo)老伴“擦澡時避開這里”；第三次治療后，她反饋“膝蓋發(fā)熱但不疼”，皮溫較對側(cè)高1℃，屬正常反應(yīng)，繼續(xù)觀察即可。0307健康教育健康教育康復(fù)的關(guān)鍵在“院外延續(xù)”。我們?yōu)橥醢⒁毯图覍僭O(shè)計了“三維度”教育：知識普及：“為什么要做關(guān)節(jié)松動？”用比喻解釋：“您的關(guān)節(jié)像一扇生銹的門，松動術(shù)就是給門軸上油，讓門能慢慢打開。但只上油不夠，還得每天推一推（主動訓(xùn)練），門才不會再銹住。”家庭訓(xùn)練指導(dǎo)：“回家后怎么練？”030201松動配合：教老伴“髕骨被動滑動”手法（洗手后，拇指食指固定髕骨，上下推動，力度以“能推動但阿姨不喊疼”為度，2次/天，5分鐘/次）。疼痛管理：“如果訓(xùn)練后膝蓋腫了，先冰敷10分鐘；如果疼得睡不著，提前1小時吃止痛藥，別硬扛?！被顒咏桑骸?個月內(nèi)別蹲馬桶（用坐便椅），別爬山，上下樓梯‘好腿先上，壞腿先下’?！毙睦碇С郑骸翱祻?fù)是場‘持久戰(zhàn)’”和王阿姨的女兒說：“您媽現(xiàn)在最需要的是‘被需要’的感覺，您可以讓她幫忙摘菜（用健側(cè)手）、疊衣服，讓她覺得自己還能為家里出力?！睂ν醢⒁虅t說：“您以前帶學(xué)生，知道‘慢慢來’才能學(xué)扎實；康復(fù)也一樣，今天進步5，明天就是10，咱們不著急?！背鲈呵埃醢⒁痰谋粍忧ミ_(dá)到了95，能自己從椅子上站起來，還笑著說：“等我能跳廣場舞了，第一個請你們?nèi)タ?！?8總結(jié)總結(jié)今天的查房，從王阿姨的病例出發(fā)，我們梳理了關(guān)節(jié)松動術(shù)的“評估-診斷-干預(yù)-教育”全流程。我最深的感受是：關(guān)節(jié)松動術(shù)不僅是手法的藝術(shù)，更是“人”的藝術(shù)——它需要我們精準(zhǔn)評估關(guān)節(jié)的“卡”點，更要看見患者內(nèi)心的“怕”點；它需要手法的“巧”，更需要溝通的“暖”。記得剛?cè)肟祻?fù)科時，帶教老師說：“我們治的不是‘關(guān)節(jié)’，是‘