一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025上瞼下垂術(shù)后并發(fā)癥處理查房課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，望著走廊里抱著孩子候診的家長，我總想起上個(gè)月那個(gè)扎著羊角辮的小患者——5歲的糖糖。她術(shù)前左眼上瞼遮蓋瞳孔近2/3，跑跳時(shí)總愛仰頭，媽媽說“孩子總被說‘沒睡醒’，最近都不愿意和小朋友玩了”。上瞼下垂手術(shù)不僅是功能修復(fù)，更是心理救贖，但術(shù)后并發(fā)癥如影隨形：前天下夜班時(shí)，還遇到一位術(shù)后3天的患者因眼瞼閉合不全焦慮到失眠……上瞼下垂作為眼科常見畸形，全球發(fā)病率約0.12%-0.6%，其中先天性占比超70%。隨著2020年后提上瞼肌縮短術(shù)、額肌瓣懸吊術(shù)等術(shù)式的精細(xì)化發(fā)展，手術(shù)成功率雖提升至90%以上，但術(shù)后并發(fā)癥仍困擾著約15%-20%的患者。從角膜暴露到矯正不足，從血腫到瘢痕增生，每一個(gè)并發(fā)癥都可能影響手術(shù)效果，甚至造成二次傷害。今天的查房，我們就以糖糖的病例為切入點(diǎn)，系統(tǒng)梳理術(shù)后并發(fā)癥的觀察與處理，讓每個(gè)患者都能“睜開”更明亮的未來。02病例介紹病例介紹糖糖，女，5歲，因“出生后左眼上瞼抬舉困難5年”入院。查體：左眼上瞼緣遮蓋瞳孔上1/2，提上瞼肌肌力4mm（正常8-12mm），Bell征陽性（閉眼時(shí)眼球上轉(zhuǎn)），額肌代償明顯（抬眉時(shí)上瞼僅提高1mm）。術(shù)前裂隙燈檢查角膜透明，淚液分泌試驗(yàn)（Schirmer）12mm/5min（正?！?0mm），排除重癥肌無力等神經(jīng)源性因素，診斷為“先天性左眼上瞼下垂（中度）”。2024年12月15日在全麻下行“左眼提上瞼肌縮短術(shù)（縮短量8mm）”，術(shù)中見提上瞼肌菲薄，腱膜附著點(diǎn)前移至瞼板上緣下2mm，術(shù)后即刻左眼上瞼緣位于角膜上緣下1mm（正常角膜上緣遮蓋1-2mm），閉合時(shí)暴露下方角膜約1mm（Bell征陽性可代償），術(shù)區(qū)無活動(dòng)性出血，加壓包扎送返病房。病例介紹術(shù)后第1天：拆除敷料，左眼輕度腫脹（VAS疼痛評(píng)分2分），上瞼緣位置同前，閉合時(shí)暴露角膜1.5mm（較前增加），結(jié)膜輕度充血，角膜熒光素染色（-）；術(shù)后第3天：腫脹加重（VAS3分），閉合暴露2mm，患兒主訴“眼睛干”，裂隙燈見下方角膜點(diǎn)狀染色（+）；術(shù)后第7天拆線，上瞼緣位置穩(wěn)定，角膜染色轉(zhuǎn)陰，但切口處可見0.3cm×0.2cm淡紅色隆起（瘢痕增生早期）。這個(gè)病例幾乎涵蓋了上瞼下垂術(shù)后最常見的并發(fā)癥：眼瞼閉合不全、暴露性角膜炎、瘢痕增生，是我們今天討論的典型案例。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)糖糖這樣的術(shù)后患者，護(hù)理評(píng)估必須“眼觀六路，耳聽八方”。生理評(píng)估——抓住“一高一低”“一高”是眼瞼位置高度：術(shù)后即刻、24小時(shí)、72小時(shí)需用毫米尺測量上瞼緣與角膜上緣的距離（正常1-2mm），過高達(dá)3mm以上警惕矯正過度，低于0mm則可能矯正不足。糖糖術(shù)后第1天測量值為1mm，屬理想范圍，但第3天因腫脹導(dǎo)致閉合暴露增加，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測。“一低”是角膜保護(hù)能力：通過裂隙燈觀察角膜是否有干燥斑、熒光素染色（+）提示上皮損傷；用棉絲測試角膜反射（糖糖反射靈敏，說明三叉神經(jīng)未受損）；詢問患者“眼睛是否有異物感、燒灼感”（糖糖說“像有沙子”，提示早期角膜暴露）。心理評(píng)估——關(guān)注“大與小”對(duì)兒童患者（“小”），需觀察是否因疼痛、外觀改變產(chǎn)生恐懼：糖糖術(shù)后不敢睜眼，總往媽媽懷里鉆，我們通過玩偶游戲教她“輕輕眨眼睛像蝴蝶飛”，30分鐘后就能配合滴眼藥水。對(duì)家長（“大”），要評(píng)估其焦慮源：糖糖媽媽反復(fù)問“閉合不全會(huì)不會(huì)留后遺癥”，我們用模型演示Bell征的保護(hù)作用，并用手機(jī)拍下正常閉合的動(dòng)態(tài)過程，讓她直觀理解“孩子睡覺時(shí)眼球會(huì)上轉(zhuǎn)，角膜不會(huì)完全暴露”。社會(huì)支持——看“細(xì)與實(shí)”觀察家庭照護(hù)能力：糖糖爸爸是快遞員，媽媽全職，我們重點(diǎn)教媽媽如何正確清潔切口（用無菌棉簽蘸生理鹽水從內(nèi)眥向外眥擦拭）；了解居住環(huán)境：家里有地暖，空氣干燥，我們建議購買加濕器（濕度保持40%-60%），并示范“濕房鏡”的佩戴方法（用透明塑料杯剪孔套在眼周，減少淚液蒸發(fā)）。評(píng)估不是“打勾”，而是“對(duì)話”——通過這些細(xì)節(jié)，我們才能精準(zhǔn)預(yù)判并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，糖糖的主要護(hù)理診斷如下（按優(yōu)先級(jí)排序）：有角膜損傷的危險(xiǎn)與術(shù)后眼瞼閉合不全、淚膜穩(wěn)定性下降有關(guān)（依據(jù)：術(shù)后閉合暴露角膜1.5-2mm，主訴眼干，角膜熒光素染色早期陽性）急性疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷、組織水腫有關(guān)（依據(jù)：VAS評(píng)分2-3分，患兒揉眼、哭鬧）自我形象紊亂與術(shù)后腫脹、外觀改變有關(guān)（依據(jù)：患兒拒絕照鏡子，不愿與醫(yī)護(hù)互動(dòng)）知識(shí)缺乏（特定）缺乏術(shù)后眼部護(hù)理、并發(fā)癥識(shí)別的知識(shí)（依據(jù)：家長反復(fù)詢問“紅腫多久退”“能不能揉眼”）有感染的危險(xiǎn)與手術(shù)切口暴露、兒童衛(wèi)生習(xí)慣差有關(guān)（依據(jù)：切口位于眼瞼皮膚，患兒愛用手摸臉）這些診斷環(huán)環(huán)相扣：角膜損傷可能加劇疼痛，疼痛影響患兒配合度，配合度差又增加感染風(fēng)險(xiǎn)——這正是我們制定護(hù)理措施的邏輯起點(diǎn)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)不是“完成任務(wù)”，而是“解決問題”。我們?yōu)樘翘窃O(shè)定了以下目標(biāo)，并對(duì)應(yīng)具體措施：目標(biāo)1：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)角膜熒光素染色轉(zhuǎn)陰，無角膜潰瘍措施：主動(dòng)保濕：每2小時(shí)滴人工淚液（玻璃酸鈉滴眼液），夜間睡前涂紅霉素眼膏（覆蓋下1/2眼瞼，避免眼膏過多導(dǎo)致粘連）；糖糖怕眼藥水涼，我們提前用手焐熱，滴藥時(shí)輕提下瞼成“小口袋”，避免觸碰到角膜。動(dòng)態(tài)監(jiān)測：每天早中晚用裂隙燈檢查角膜（重點(diǎn)看下方1/3區(qū)域），術(shù)后第3天發(fā)現(xiàn)點(diǎn)狀染色時(shí)，立即加用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子眼用凝膠（促進(jìn)修復(fù)），并延長人工淚液至每1小時(shí)1次。護(hù)理目標(biāo)與措施物理保護(hù)：指導(dǎo)家長為患兒佩戴濕房鏡（用兒童游泳鏡剪去鼻托，內(nèi)側(cè)墊無菌紗布防壓），糖糖一開始抗拒，我們把鏡圈貼了卡通貼紙，她笑著說“像戴了蝴蝶翅膀”。目標(biāo)2：術(shù)后3天內(nèi)VAS評(píng)分≤2分，患兒無哭鬧不止措施：冷敷管理：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每2小時(shí)冷敷10分鐘（冰袋裹無菌紗布，避免凍傷），糖糖覺得冷，我們就握著她的手說“冰冰的像吃冰淇淋，腫腫的小眼皮會(huì)變乖哦”；24小時(shí)后改熱敷（40℃熱毛巾，每次15分鐘），促進(jìn)消腫。分散注意力：用早教機(jī)播放兒歌，糖糖最愛《小毛驢》，聽著歌就忘了疼；媽媽也學(xué)會(huì)了捏她的小腳丫做“數(shù)字游戲”，轉(zhuǎn)移疼痛感知。目標(biāo)3：術(shù)后5天內(nèi)患兒愿意照鏡子，主動(dòng)與醫(yī)護(hù)互動(dòng)護(hù)理目標(biāo)與措施措施：正向反饋：每次換藥時(shí)說“糖糖的小眼皮今天比昨天更漂亮啦”，用小鏡子給她看“眼睛里的小太陽”（角膜反光點(diǎn)）；同伴支持：請(qǐng)同病房已康復(fù)的小姐姐分享“我當(dāng)時(shí)也腫腫的，現(xiàn)在眼睛大大像星星”，糖糖后來主動(dòng)拉著小姐姐的手說“我也要當(dāng)星星眼”。這些措施不是“機(jī)械執(zhí)行”，而是“用心調(diào)整”——比如發(fā)現(xiàn)糖糖怕涼，就焐熱眼藥水；知道她喜歡卡通，就裝飾濕房鏡。護(hù)理的溫度，就藏在這些“額外”的細(xì)節(jié)里。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理上瞼下垂術(shù)后并發(fā)癥可分為“早發(fā)性”（術(shù)后1周內(nèi)）和“遲發(fā)性”（術(shù)后1個(gè)月后），我們重點(diǎn)關(guān)注以下5類：1.眼瞼閉合不全（最常見，發(fā)生率60%-80%）觀察要點(diǎn)：靜態(tài)閉合時(shí)暴露角膜的高度（正常≤1mm，糖糖術(shù)后第3天達(dá)2mm）；動(dòng)態(tài)閉合是否有力（用棉簽輕觸睫毛，觀察閉眼速度）；結(jié)合Bell征判斷代償能力（陽性者眼球上轉(zhuǎn)可覆蓋角膜，糖糖Bell征陽性，所以雖暴露但角膜損傷風(fēng)險(xiǎn)較低）。護(hù)理關(guān)鍵：輕度（暴露≤2mm）：加強(qiáng)人工淚液（4-6次/日）+夜間眼膏；并發(fā)癥的觀察及護(hù)理中度（暴露2-4mm）：加用濕房鏡+白天每2小時(shí)滴一次；重度（暴露＞4mm）：需臨時(shí)縫合上下瞼（2-3針），糖糖屬于輕度，通過保濕干預(yù)5天后暴露降至1mm。2.暴露性角膜炎（發(fā)生率10%-15%）觀察要點(diǎn)：癥狀：眼干、異物感、畏光（糖糖說“眼睛像進(jìn)了小沙子”）；體征：角膜熒光素染色陽性（點(diǎn)狀→片狀→潰瘍），嚴(yán)重時(shí)角膜渾濁。護(hù)理關(guān)鍵：一旦發(fā)現(xiàn)染色陽性，立即升級(jí)護(hù)理：人工淚液改為每1小時(shí)1次，加用生長因子凝膠（促進(jìn)上皮修復(fù)）；并發(fā)癥的觀察及護(hù)理避免揉眼（給患兒戴防抓手套）；告知家長“如果孩子突然哭鬧加劇、不愿睜眼，可能是角膜痛，必須立即就診”。糖糖術(shù)后第3天出現(xiàn)點(diǎn)狀染色，經(jīng)干預(yù)2天后轉(zhuǎn)陰，未發(fā)展為潰瘍。3.矯正不足或過度（發(fā)生率5%-8%）觀察要點(diǎn)：矯正不足：術(shù)后1周上瞼緣仍遮蓋瞳孔＞2mm（糖糖術(shù)后7天位置穩(wěn)定，屬正常）；矯正過度：上瞼緣超過角膜上緣（≥3mm），可導(dǎo)致“兔眼”（無法閉合）。護(hù)理關(guān)鍵：術(shù)后即刻測量是“黃金指標(biāo)”（糖糖術(shù)中調(diào)整縮短量至8mm，即刻位置理想）；腫脹消退后（術(shù)后2-3周）再次評(píng)估，輕度不足可觀察3-6個(gè)月（提上瞼肌可能二次松弛），重度需二次手術(shù)。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理4.血腫/感染（發(fā)生率3%-5%）觀察要點(diǎn)：血腫：眼瞼青紫色瘀斑、觸之有波動(dòng)感（糖糖術(shù)后第2天切口周圍淡紫色，屬正常滲血）；感染：切口紅腫熱痛、膿性分泌物（糖糖切口無滲液，僅輕度發(fā)紅）。護(hù)理關(guān)鍵：術(shù)后24小時(shí)加壓包扎（糖糖用紗布?jí)K輕壓，避免壓迫眼球）；嚴(yán)格無菌操作（換藥時(shí)手消2次，棉簽一人一用）；指導(dǎo)家長“如果看到黃色膿點(diǎn)，或孩子發(fā)燒，馬上來醫(yī)院”。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理5.瘢痕增生（發(fā)生率20%-30%，兒童略低）觀察要點(diǎn)：術(shù)后2周開始出現(xiàn)：切口處紅色隆起、觸之較硬（糖糖術(shù)后7天拆線時(shí)已見淡紅隆起）；3-6個(gè)月達(dá)高峰，之后逐漸軟化。護(hù)理關(guān)鍵：早期干預(yù)：拆線后24小時(shí)開始涂硅酮凝膠（每天2次，薄涂按摩5分鐘）；避免刺激：防曬（戴寬檐帽）、不揉眼；嚴(yán)重增生（隆起＞1mm）：聯(lián)合激光治療（585nm脈沖染料激光）。糖糖目前堅(jiān)持涂凝膠，1個(gè)月后瘢痕已軟化至與皮膚平齊。這些并發(fā)癥就像“暗礁”，但只要我們“眼尖、手勤、心細(xì)”，就能幫患者繞過險(xiǎn)灘。07健康教育健康教育術(shù)后即刻（0-24小時(shí)）“三不”原則：不揉眼、不低頭（避免加重腫脹）、不自行拆敷料；“一觀察”：觀察敷料滲血（少量淡紅正常，大片鮮紅需返院）；“一動(dòng)作”：每小時(shí)輕閉眼3次（鍛煉眼輪匝?。?。健康教育不是“發(fā)傳單”，而是“教方法”。我們?yōu)樘翘且患抑贫朔蛛A段指導(dǎo)：住院期間（1-7天）用藥指導(dǎo)：眼藥水滴法（下拉下瞼→滴入結(jié)膜囊→閉眼1分鐘），糖糖媽媽一開始總滴到眼皮上，我們用玩偶示范了5次才學(xué)會(huì)；清潔技巧：用生理鹽水棉簽從內(nèi)到外擦去分泌物（糖糖怕涼，我們把生理鹽水溫到37℃）；飲食建議：忌辛辣（糖糖愛吃辣條，媽媽專門買了卡通餐盒準(zhǔn)備清淡輔食）。出院后（7天-3個(gè)月）“三堅(jiān)持”：堅(jiān)持涂硅酮凝膠、堅(jiān)持戴濕房鏡（夜間）、堅(jiān)持每月復(fù)查（重點(diǎn)查角膜和眼瞼位置）；“三避免”：避免劇烈運(yùn)動(dòng)（3個(gè)月內(nèi)不蹦跳）、避免游泳（1個(gè)月內(nèi)不碰水）、避免暴曬（戴太陽鏡）；住院期間（1-7天）“三知道”：知道什么是異常（突然視力下降、劇烈疼痛）、知道復(fù)診時(shí)間（術(shù)后1周、1月、3月）、知道聯(lián)系電話（護(hù)士站24小時(shí)熱線）。昨天糖糖媽媽發(fā)微信說：“孩子現(xiàn)在主動(dòng)說‘我要滴眼藥水保護(hù)眼睛’，還教小區(qū)里的小朋友‘不能揉眼睛’——這大概就是最好的健康教育吧。”08總結(jié)總結(jié)站在2025年的護(hù)理