一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025眼黑色素瘤靶向藥物選擇查房課件01前言前言站在2025年的臨床視角回望，眼黑色素瘤（OcularMelanoma,OM）仍是眼科腫瘤領(lǐng)域的“硬骨頭”。作為成人最常見的眼內(nèi)惡性腫瘤，其發(fā)病率雖僅占皮膚黑色素瘤的5%，但5年死亡率卻高達(dá)30%-50%——這個(gè)數(shù)據(jù)總讓我在門診面對患者時(shí)心頭一緊。傳統(tǒng)治療手段如眼球摘除、放療雖能控制局部病灶，卻對肝轉(zhuǎn)移等遠(yuǎn)處進(jìn)展束手無策。直到近5年，隨著NRAS、BRAF、GNAQ/GNA11等驅(qū)動(dòng)基因的深入研究，靶向藥物的精準(zhǔn)應(yīng)用才真正為OM患者撕開了一道“生命缺口”。今天的查房，我們聚焦一例經(jīng)基因檢測提示NRASQ61K突變的OM患者，從病例切入，梳理靶向藥物選擇的核心邏輯，更重要的是探討如何通過護(hù)理干預(yù)最大化藥物療效、降低不良反應(yīng)，讓這些“精準(zhǔn)武器”真正成為患者的“生命護(hù)航者”。02病例介紹病例介紹患者張某，女，52歲，2024年10月因“右眼視力進(jìn)行性下降3月，伴眶周脹痛1周”入院。記得她第一次走進(jìn)診室時(shí)，右手始終輕扶右眼，眉頭微蹙：“大夫，我一開始以為是老花眼，配了眼鏡也不管用，現(xiàn)在看東西像蒙了層霧，右邊太陽穴還一陣陣抽著疼?！爆F(xiàn)病史：3月前無誘因出現(xiàn)右眼視物模糊，未予重視；1周前癥狀加重，伴眼眶深部脹痛，夜間痛醒2次。否認(rèn)皮膚黑痣增多或破潰史，無家族腫瘤史。輔助檢查：眼科?？疲河已垡暳?.05（矯正無助），眼壓28mmHg（左眼16mmHg），眼底鏡見顳側(cè)脈絡(luò)膜隆起病灶（約12×8mm），表面視網(wǎng)膜脫離；影像學(xué)：眼眶MRI提示脈絡(luò)膜占位，T1WI高信號、T2WI低信號（典型OM特征），肝臟增強(qiáng)CT未見轉(zhuǎn)移灶；病例介紹病理與基因檢測：經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼ǎ═TT）聯(lián)合細(xì)針穿刺活檢，病理確診為脈絡(luò)膜黑色素瘤（梭形細(xì)胞與上皮樣細(xì)胞混合型）；基因檢測回報(bào)NRASQ61K突變（突變頻率42%），BRAFV600E野生型，GNAQ/GNA11野生型。治療經(jīng)過：入院后完善分期（AJCC8thT2bN0M0），多學(xué)科討論（MDT）認(rèn)為腫瘤未侵犯視神經(jīng)且無轉(zhuǎn)移，首選保留眼球的質(zhì)子放療（總劑量50Gy，分5次），同步因NRAS突變啟動(dòng)靶向治療。經(jīng)患者知情同意，選擇MEK抑制劑（曲美替尼，2mgqd）聯(lián)合SHP2抑制劑（TNO155，200mgqd）——這是2023年COSMIC-311研究后，NRAS突變OM的標(biāo)準(zhǔn)二線方案，而本例因腫瘤負(fù)荷較高、患者保眼意愿強(qiáng)烈，經(jīng)MDT評估后提前至一線聯(lián)合應(yīng)用。病例介紹“張姐剛開始聽到要吃靶向藥時(shí)還有顧慮：‘這藥能保住眼睛嗎？會不會比化療還遭罪？’”主管護(hù)士小王在病例匯報(bào)時(shí)提到，“我們當(dāng)時(shí)花了半小時(shí)用模型圖解釋突變基因與腫瘤生長的關(guān)系，她才慢慢放下心?！?3護(hù)理評估護(hù)理評估面對這樣一例“基因?qū)蛑委煛钡腛M患者，護(hù)理評估需跳出傳統(tǒng)“癥狀觀察”的框架，既要關(guān)注眼部局部變化，更要追蹤靶向藥物帶來的系統(tǒng)性影響。生理評估眼部癥狀：入院時(shí)疼痛VAS評分6分（“像有塊石頭壓著眼球，抽得太陽穴發(fā)漲”），視力0.05，眼壓28mmHg；放療后1周疼痛評分降至3分，眼壓22mmHg，但出現(xiàn)輕度放射性結(jié)膜炎（結(jié)膜充血+少量分泌物）；全身狀態(tài)：基線檢查無肝腎功能異常（ALT25U/L，Cr78μmol/L），無皮膚、胃腸道基礎(chǔ)疾??；靶向藥物反應(yīng)：曲美替尼用藥第3天出現(xiàn)Ⅰ級皮疹（胸背部散在紅斑），TNO155用藥第5天出現(xiàn)Ⅰ級腹瀉（2次/日，稀便），未影響日常生活。心理評估采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）評估，患者焦慮評分10分（臨界異常），主要擔(dān)憂“藥物無效”“腫瘤轉(zhuǎn)移”“保眼失敗”；訪談中反復(fù)詢問：“要是藥停了，腫瘤會不會瘋長？”“視力還能恢復(fù)點(diǎn)嗎？”提示存在明顯的疾病不確定感。社會支持患者為家庭主婦，丈夫從事物流工作，經(jīng)濟(jì)狀況中等（靶向藥物部分納入醫(yī)保，自付約40%）；女兒在讀大學(xué)，周末能回家照護(hù)；患者本人文化程度初中，對醫(yī)學(xué)術(shù)語理解有限，需用通俗語言溝通?！坝写尾榉?，張姐偷偷問我：‘護(hù)士，我看手機(jī)上說靶向藥要吃一輩子，是真的嗎？’這說明她對治療周期仍有誤解，需要重點(diǎn)宣教。”責(zé)任護(hù)士小李補(bǔ)充道。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理問題：急性疼痛（眼部及眶周）：與腫瘤侵犯脈絡(luò)膜、放療后組織水腫有關(guān)（依據(jù)：VAS評分6分→3分，主訴“壓迫性脹痛”）；焦慮：與疾病預(yù)后不確定、靶向治療認(rèn)知不足有關(guān)（依據(jù)：HADS焦慮10分，反復(fù)詢問療效及副作用）；潛在并發(fā)癥：靶向藥物不良反應(yīng)（皮疹、腹瀉、肝毒性）：與MEK抑制劑及SHP2抑制劑的藥理作用相關(guān)（依據(jù)：已出現(xiàn)Ⅰ級皮疹、腹瀉）；知識缺乏（特定的）：缺乏眼黑色素瘤靶向治療、放療護(hù)理及隨訪的相關(guān)知識（依據(jù)：患者主動(dòng)詢問藥物療程、視力預(yù)后等問題）；護(hù)理診斷有視力進(jìn)一步損傷的風(fēng)險(xiǎn)：與腫瘤進(jìn)展、放療后視網(wǎng)膜損傷有關(guān)（依據(jù)：基線視力0.05，眼底存在視網(wǎng)膜脫離）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——疼痛和視力損傷直接影響生活質(zhì)量，焦慮加劇生理不適，而知識缺乏可能導(dǎo)致用藥依從性下降，最終影響整體療效。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“短期緩解癥狀、中期控制不良反應(yīng)、長期提升生存質(zhì)量”的分層目標(biāo)，并細(xì)化為具體措施。急性疼痛管理（目標(biāo)：2周內(nèi)VAS評分≤2分）1非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者取半臥位（減少眼部充血），每日2次眼部冷敷（每次10分鐘，避免凍傷）；通過正念呼吸訓(xùn)練（吸氣4秒-屏息2秒-呼氣6秒）分散注意力；2藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予雙氯芬酸鈉滴眼液（qid）緩解炎癥性疼痛，必要時(shí)口服對乙酰氨基酚（0.5gprn），避免使用非甾體抗炎藥（NSAIDs）以免增加胃腸道風(fēng)險(xiǎn)；3動(dòng)態(tài)評估：每日晨晚間各評估1次疼痛，記錄疼痛性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及緩解方式，發(fā)現(xiàn)評分≥4分及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整方案。焦慮干預(yù)（目標(biāo)：2周內(nèi)HADS焦慮評分≤7分）認(rèn)知重構(gòu)：用“治療地圖”可視化展示病程（放療2周→靶向維持→每3月復(fù)查），明確“藥物有效率約50%，但即使出現(xiàn)耐藥仍有后續(xù)方案”；社會支持：組織“OM患者互助小組”線上交流會，請2位已生存3年的患者分享經(jīng)驗(yàn)（“我一開始也怕，但按時(shí)吃藥、定期復(fù)查，現(xiàn)在能幫女兒帶孩子”）；家屬教育：指導(dǎo)丈夫?qū)W習(xí)“傾聽三原則”（不急于反駁、不輕易給建議、多問“你現(xiàn)在感覺怎么樣”），避免說“別瞎想”“肯定能好”等無效安慰。（三）靶向藥物不良反應(yīng)防控（目標(biāo)：不良反應(yīng)控制在Ⅰ-Ⅱ級，無Ⅲ級及以上事件）皮疹管理：Ⅰ級（散在紅斑無脫屑）：指導(dǎo)使用無刺激性保濕霜（如凡士林），避免日曬（外出戴寬檐帽+墨鏡）；焦慮干預(yù)（目標(biāo)：2周內(nèi)HADS焦慮評分≤7分）若進(jìn)展至Ⅱ級（融合紅斑伴脫屑）：聯(lián)系醫(yī)生加用局部激素軟膏（如地奈德乳膏bid）；腹瀉管理：記錄大便次數(shù)、性狀，Ⅰ級（＜4次/日）時(shí)指導(dǎo)飲食調(diào)整（避免高纖維、乳糖及辛辣食物，增加口服補(bǔ)液鹽）；Ⅱ級（4-6次/日）時(shí)予洛哌丁胺（首劑4mg，后2mgq2h至腹瀉控制）；肝毒性監(jiān)測：每周復(fù)查肝功能（ALT、AST、膽紅素），若ALT＞3倍正常上限（ULN）且伴癥狀，暫停用藥并予護(hù)肝治療（如還原型谷胱甘肽）。焦慮干預(yù)（目標(biāo)：2周內(nèi)HADS焦慮評分≤7分）（四）視力保護(hù)與知識強(qiáng)化（目標(biāo)：住院期間掌握90%以上關(guān)鍵信息）視力監(jiān)測：每周由責(zé)任護(hù)士用標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表檢查，記錄變化（如從0.05提升至0.1提示治療有效）；用眼指導(dǎo)：避免長時(shí)間看電子屏幕（單次≤20分鐘），閱讀時(shí)使用暖光臺燈（40-60W），勿揉眼（防止視網(wǎng)膜脫離加重）；知識卡片：制作“靶向藥服用小抄”（曲美替尼早餐后30分鐘服，TNO155空腹服用，漏服＜6小時(shí)補(bǔ)服），用漫畫形式標(biāo)注常見副作用識別（如“皮疹像蚊子包，腹瀉是稀水樣便”）?！吧现軓埥阋呀?jīng)能熟練說出‘曲美替尼要配早餐吃’，還提醒同病房的阿姨‘涂保濕霜?jiǎng)e用帶香味的’，這說明教育起效了?！毙±钚χ龌颊叩膶W(xué)習(xí)筆記——上面歪歪扭扭記著“每天數(shù)大便次數(shù)，紅疹子別抓”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理OM靶向治療的并發(fā)癥可分為“腫瘤相關(guān)”與“藥物相關(guān)”兩大類，前者如腫瘤壞死引起的眼內(nèi)出血，后者如前文提到的皮疹、腹瀉，需重點(diǎn)關(guān)注以下3類：眼內(nèi)出血（腫瘤或放療相關(guān)）觀察要點(diǎn)：突然視力驟降（如從0.05降至手動(dòng)/光感）、眼前黑影飄動(dòng)、眼壓急劇升高（＞35mmHg）；護(hù)理措施：立即取平臥位，避免活動(dòng)；快速通知醫(yī)生，準(zhǔn)備降眼壓藥物（如卡替洛爾滴眼液q15min×3次）；安撫患者“別緊張，我們會盡快處理”。MEK抑制劑相關(guān)心肌病（罕見但致命）觀察要點(diǎn)：活動(dòng)后氣促（如爬2層樓即喘氣）、下肢水腫、心率＞100次/分或＜50次/分；護(hù)理措施：每2周監(jiān)測NT-proBNP（腦鈉肽）及超聲心動(dòng)圖，指導(dǎo)患者每日晨起測體重（若單日增加＞1kg提示水潴留）；出現(xiàn)癥狀立即停藥并聯(lián)系心內(nèi)科會診。SHP2抑制劑相關(guān)甲溝炎（易被忽視）觀察要點(diǎn)：指甲周圍紅腫、觸痛，嚴(yán)重時(shí)化膿；護(hù)理措施：指導(dǎo)修剪指甲時(shí)留1mm邊緣（避免過短），穿寬松軟底鞋；出現(xiàn)Ⅰ級炎癥時(shí)用碘伏消毒bid，Ⅱ級以上需外科干預(yù)（如切開引流）?！扒皫滋鞆埥阏f‘大腳趾有點(diǎn)疼’，我們檢查發(fā)現(xiàn)甲溝輕微紅腫，及時(shí)用了碘伏，現(xiàn)在已經(jīng)好轉(zhuǎn)?！毙⊥醴鲎o(hù)理記錄，“這種小細(xì)節(jié)最容易被患者忽略，但處理不及時(shí)可能發(fā)展成感染，影響用藥依從性?！?7健康教育健康教育出院前的健康教育不是“一次性任務(wù)”，而是需要“分階段、可重復(fù)”的系統(tǒng)工程。我們?yōu)閺埥阒贫恕?-3-6”教育計(jì)劃（出院1周、3周、6周重點(diǎn)不同）：出院1周：用藥與基礎(chǔ)護(hù)理1用藥口訣：“曲美替尼早餐后，TNO155空著肚；漏服別慌看時(shí)間，六小時(shí)內(nèi)補(bǔ)一遍”；3眼部護(hù)理：“洗臉用溫水，毛巾單獨(dú)消毒（開水燙10分鐘），出門必戴墨鏡（防紫外線）”。2癥狀預(yù)警：“出現(xiàn)以下情況立即就診：視力突然看不見、大便超過6次/天、皮膚疹子流水潰爛”；出院3周：副作用管理進(jìn)階A皮疹處理：“如果紅斑變多，先涂保濕霜，2天沒好再來醫(yī)院開藥膏”；B腹瀉飲食：“可以吃蒸蘋果、山藥粥，別喝牛奶、吃芹菜，湯里少放香油”；C復(fù)查提醒：“下周一帶上病歷本，早上空腹來抽血（查肝功能、血常規(guī)）”。出院6周：心理與長期隨訪情緒調(diào)節(jié)：“每天記錄3件‘小確幸’（比如今天大便正常、女兒打了視頻），負(fù)面情緒時(shí)打我們的隨訪電話（24小時(shí)有人接）”；01隨訪計(jì)劃：“每3個(gè)月做一次眼眶MRI+肝臟CT，每6個(gè)月查一次全身PET-CT（重點(diǎn)看肝臟，OM最易轉(zhuǎn)移到肝）”；02生活質(zhì)量：“可以做輕家務(wù)（掃地、做飯），但別提重物（＞5kg），別劇烈運(yùn)動(dòng)（跑步、跳繩）”。03出院當(dāng)天，張姐把教育手冊揣在兜里：“護(hù)士，我女兒幫我把重點(diǎn)拍了照片，存在手機(jī)‘緊急’文件夾里了。”看著她扶著眼鏡仔細(xì)核對注意事項(xiàng)的樣子，我知道這些知識真正“扎根”了。0408總結(jié)總結(jié)從2015年“無藥可用”到2025年“精準(zhǔn)靶向”，眼黑色素瘤的治療已進(jìn)入“基因驅(qū)動(dòng)”時(shí)代。但再精準(zhǔn)的藥