一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025眼眶橫紋肌肉瘤放療時(shí)機(jī)查房課件01前言前言站在示教室的投影儀前，看著屏幕上“眼眶橫紋肌肉瘤放療時(shí)機(jī)”的標(biāo)題，我想起上周門診那個(gè)攥著奧特曼卡片的10歲男孩——他右眼腫得像顆飽滿的荔枝，睫毛被淚水黏成小簇，卻還努力朝我笑：“阿姨，我眼睛好了能繼續(xù)踢足球嗎？”這一笑，讓我又想起科里近十年收治的23例眼眶橫紋肌肉瘤患兒。作為兒童最常見的眼眶惡性腫瘤，橫紋肌肉瘤雖僅占兒童惡性腫瘤的3%-4%，卻因進(jìn)展迅猛、易侵犯周圍組織和轉(zhuǎn)移，成為眼科與腫瘤科的“硬骨頭”。近年來，多學(xué)科綜合治療（MDT）讓5年生存率提升至70%-80%，但“放療時(shí)機(jī)”仍是爭(zhēng)議焦點(diǎn)——早了，化療未達(dá)最佳減瘤效果，放療毒性疊加；晚了，腫瘤可能復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。今天的查房，我們就以剛完成2周期誘導(dǎo)化療的小宇（化名）為例，從護(hù)理視角探討如何通過精準(zhǔn)評(píng)估與干預(yù)，為放療“踩準(zhǔn)節(jié)奏”。02病例介紹病例介紹小宇，10歲，2024年11月因“右眼突出伴視力下降2周”就診。主訴：“媽媽說我右眼像‘燈泡’，看黑板上的字越來越模糊，碰到眼睛會(huì)疼?！蓖庠篊T提示右眼眶肌錐內(nèi)占位（3.5cm×3.0cm×2.8cm），邊界不清，累及眼外??；增強(qiáng)MRI顯示T1加權(quán)低信號(hào)、T2加權(quán)高信號(hào)，強(qiáng)化明顯，考慮惡性腫瘤。2024年12月5日經(jīng)眼眶腫物活檢，病理確診為胚胎型橫紋肌肉瘤（最常見亞型，占兒童病例的60%-70%），免疫組化：Desmin（+）、MyoD1（+）、Ki-67（60%）。入院后完善分期：頭頸部+胸腹盆腔CT未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（臨床分期Ⅲ期，局限于眼眶但未完全切除）；血常規(guī)：WBC6.2×10?/L，Hb112g/L，PLT256×10?/L；肝腎功能、心肌酶譜正常；眼底檢查：右眼視乳頭水腫（C/D=0.5），視網(wǎng)膜靜脈迂曲。病例介紹治療經(jīng)過：參照2023年兒童橫紋肌肉瘤協(xié)作組（IRSG）指南，予VAC方案（長(zhǎng)春新堿+放線菌素D+環(huán)磷酰胺）誘導(dǎo)化療，已完成2周期（2024.12.10、2025.1.7）。末次化療后10天復(fù)查：腫物縮小至2.0cm×1.8cm×1.5cm（縮小43%），眼球突出度由20mm（正常12-14mm）降至17mm，視力右眼0.2（矯正后），左眼1.0；血常規(guī)：WBC3.1×10?/L（中性粒細(xì)胞1.8×10?/L），Hb105g/L，PLT189×10?/L；肝腎功能無異常。主管醫(yī)生提出：“目前化療反應(yīng)良好，是否進(jìn)入放療階段？何時(shí)開始？”這正是今天查房的核心。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估要回答“何時(shí)放療”，需先評(píng)估患兒的“耐受度”與“腫瘤狀態(tài)”。我們從生理、心理、社會(huì)三方面展開：生理評(píng)估局部癥狀：右眼仍有輕度脹痛（VAS評(píng)分2分），眼球活動(dòng)受限（外展、上轉(zhuǎn)受限約15），結(jié)膜充血（++），無角膜潰瘍；觸診眶周無明顯壓痛，皮溫正常（36.8℃）。全身狀態(tài)：體溫36.5℃，心率88次/分，呼吸18次/分，血壓95/60mmHg；營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：身高145cm（P50），體重32kg（P25），BMI15.1（偏低），近2月體重下降1.5kg（因化療惡心、食欲差）；肌肉力量：四肢肌力Ⅴ級(jí)，無乏力主訴?；熀蠓磻?yīng)：無口腔黏膜炎，無腹瀉（每日1-2次軟便）；末次化療后第7天WBC最低至2.3×10?/L（中性粒細(xì)胞1.2×10?/L），已回升至3.1×10?/L（中性粒細(xì)胞1.8×10?/L）；無肝腎功能損傷（ALT28U/L，Cr45μmol/L）。心理評(píng)估患兒性格開朗，能配合治療，但對(duì)放療機(jī)房的“大機(jī)器”有恐懼（“像怪獸的嘴巴”）；母親（全職照顧者）焦慮明顯，反復(fù)詢問：“放療會(huì)瞎嗎？會(huì)不會(huì)影響腦子？”父親在外打工，每周視頻1-2次，經(jīng)濟(jì)來源主要靠父親工資（月入8000元），已自費(fèi)2.8萬元（醫(yī)保報(bào)銷40%）。社會(huì)支持社區(qū)志愿者每周2次上門協(xié)助家務(wù)；學(xué)校老師同意保留學(xué)籍，待病情穩(wěn)定后提供網(wǎng)課；患兒所在足球隊(duì)隊(duì)友錄制加油視頻，小宇反復(fù)看了10遍，說“等我好了要當(dāng)守門員”。小結(jié)：小宇目前腫瘤控制理想，全身狀況穩(wěn)定，但存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、輕度骨髓抑制及心理壓力，需通過護(hù)理干預(yù)提升放療耐受性。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷010203040506基于評(píng)估，我們提出以下5項(xiàng)護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：急性疼痛（右眼脹痛）：與腫瘤壓迫、化療后組織水腫有關(guān)（目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)VAS評(píng)分≤1分）。有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與化療后骨髓抑制（中性粒細(xì)胞1.8×10?/L）、放療前免疫力低下有關(guān)（目標(biāo)：放療前無發(fā)熱、無感染灶）。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與化療相關(guān)性惡心、食欲減退有關(guān)（目標(biāo)：1周內(nèi)每日攝入能量達(dá)基礎(chǔ)代謝的80%）。焦慮（患兒及家長(zhǎng)）：與疾病預(yù)后、放療未知風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)（目標(biāo)：3天內(nèi)家長(zhǎng)焦慮量表（GAD-7）評(píng)分≤7分，患兒能描述放療流程）。知識(shí)缺乏（放療相關(guān)）：家長(zhǎng)及患兒不了解放療定位、照射范圍、副作用及應(yīng)對(duì)措施（目標(biāo)：放療前掌握皮膚保護(hù)、眼部護(hù)理要點(diǎn)）。05護(hù)理目標(biāo)與措施急性疼痛管理措施：①每4小時(shí)評(píng)估疼痛（用兒童面部表情量表，小宇選“微笑臉”為0分，“大哭臉”為10分）；②指導(dǎo)患兒用冷毛巾（4℃）間歇敷眼（每次10分鐘，間隔20分鐘），減輕組織水腫；③分散注意力：播放他喜歡的《奧特曼》動(dòng)畫，陪他用樂高搭“放療機(jī)器”（他說“原來機(jī)器是保護(hù)我的超人”）；④必要時(shí)遵醫(yī)囑予對(duì)乙酰氨基酚（15mg/kg），觀察30分鐘后效果。進(jìn)展：今日評(píng)估疼痛評(píng)分0分（患兒說“眼睛不脹了，像有涼風(fēng)吹過”）。感染預(yù)防措施：①嚴(yán)格手衛(wèi)生：護(hù)士接觸前用速干手消液（小宇主動(dòng)監(jiān)督：“阿姨，你忘搓手指縫啦！”）；②病房每日紫外線消毒2次（每次30分鐘），保持濕度50%-60%（小宇的“濕度精靈”溫度計(jì)就貼在床頭）；③避免去人群密集區(qū)（陪檢時(shí)戴N95口罩）；④監(jiān)測(cè)體溫q4h，復(fù)查血常規(guī)（今日WBC3.5×10?/L，中性粒細(xì)胞2.1×10?/L）；⑤指導(dǎo)家長(zhǎng)：“給小宇的水果要削皮，飯菜要溫?zé)?，別吃涼菜?！边M(jìn)展：入院7天無發(fā)熱，咽部無充血，肛周無紅腫。營(yíng)養(yǎng)支持措施：①飲食日記：記錄每日進(jìn)食量（小宇昨天吃了1碗粥、半個(gè)雞蛋、5顆小番茄，獎(jiǎng)勵(lì)他一張奧特曼貼紙）；②少食多餐（每日6餐），選擇高蛋白（魚泥、豆腐）、高鐵（瘦肉泥、菠菜粥）、易消化食物；③補(bǔ)充鋅劑（葡萄糖酸鋅10mgbid）改善食欲；④與營(yíng)養(yǎng)科協(xié)作制定個(gè)體化方案（今日加餐：酸奶+藍(lán)莓，小宇說“比醫(yī)院的飯好吃”）。進(jìn)展：今日攝入量約600kcal（目標(biāo)800kcal），家長(zhǎng)學(xué)會(huì)用“一口飯一口湯”的喂食技巧。焦慮緩解措施：①患兒：帶他參觀放療科，認(rèn)識(shí)“大機(jī)器”（技術(shù)員叔叔打開機(jī)房門，讓他摸了摸治療床），用玩偶演示放療過程（“小熊躺好，機(jī)器轉(zhuǎn)圈圈，就像做B超一樣，不疼的”）；②家長(zhǎng)：發(fā)放《眼眶放療手冊(cè)》（圖文版），重點(diǎn)講解“放療只照眼眶，離腦子還有2cm安全距離”“視力可能暫時(shí)模糊，但多數(shù)能恢復(fù)”；③心理師介入：母親哭訴“怕孩子毀容”，我們展示了既往患兒放療后的照片（面部無明顯瘢痕），并強(qiáng)調(diào)“精準(zhǔn)放療技術(shù)能保護(hù)周圍正常組織”。進(jìn)展：小宇說“放療機(jī)器像變形金剛”，母親GAD-7評(píng)分從12分降至8分（正?！?分，需繼續(xù)干預(yù)）。放療知識(shí)宣教措施：①定位指導(dǎo)：“明天要在你臉上畫‘小點(diǎn)點(diǎn)’（標(biāo)記線），像畫臉譜一樣，不能擦掉哦！”；②皮膚護(hù)理：“放療后脖子和眼眶的皮膚會(huì)像曬紅一樣，不能抓，擦藥要用指腹輕輕拍”；③眼部護(hù)理：“每天滴4次人工淚液（玻璃酸鈉），出門戴墨鏡防紫外線”；④副作用預(yù)知：“可能會(huì)掉眉毛，但治療結(jié)束后會(huì)再長(zhǎng)出來”。進(jìn)展：小宇能復(fù)述“不能擦臉線”，母親記住了“皮膚紅了要涂比亞芬軟膏”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理放療可能帶來局部與全身并發(fā)癥，需“早發(fā)現(xiàn)、早處理”：放射性皮炎（最常見，發(fā)生率90%）觀察：放療第2周起，觀察照射野皮膚是否發(fā)紅（Ⅰ度）、脫屑（Ⅱ度）、水皰（Ⅲ度）。小宇的照射野包括右眼眶及周圍1cm組織，需重點(diǎn)檢查內(nèi)眥、顳部皮膚。護(hù)理：①保持皮膚干燥（用軟毛巾輕拍，不用搓澡巾）；②避免日曬（病房拉窗簾，外出戴寬檐帽）；③Ⅰ度反應(yīng)涂維生素E乳，Ⅱ度用比亞芬軟膏，Ⅲ度需暫停放療并請(qǐng)皮膚科會(huì)診。放射性角膜炎/結(jié)膜炎觀察：是否出現(xiàn)畏光、流淚、異物感（小宇說“眼睛像進(jìn)了沙子”需警惕）；裂隙燈檢查角膜是否有點(diǎn)狀缺損。護(hù)理：①遵醫(yī)囑用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子眼用凝膠（促進(jìn)修復(fù)）；②避免揉眼（給小宇戴棉質(zhì)手套睡覺）；③人工淚液頻次增至q2h（保持角膜濕潤(rùn)）。骨髓抑制（延遲反應(yīng)，放療后2-4周）觀察：監(jiān)測(cè)血常規(guī)（每周2次），注意WBC、PLT是否下降（小宇目前WBC3.5×10?/L，需警惕放療疊加化療的抑制作用）。護(hù)理：①WBC＜2.0×10?/L時(shí)，予重組人粒細(xì)胞刺激因子（G-CSF）；②PLT＜50×10?/L時(shí)，減少活動(dòng)（小宇喜歡的“病房足球賽”暫停），避免碰撞。生長(zhǎng)發(fā)育影響（長(zhǎng)期并發(fā)癥）觀察：放療可能影響眶周骨骼發(fā)育（小宇處于生長(zhǎng)高峰期，需每3個(gè)月測(cè)身高、拍腕骨片）。護(hù)理：①補(bǔ)充維生素D（400IU/d）和鈣劑（500mg/d）；②與內(nèi)分泌科協(xié)作，監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)激素水平（必要時(shí)干預(yù)）。07健康教育健康教育健康教育需貫穿放療全程，我們?yōu)樾∮钜患抑贫恕叭A段計(jì)劃”：放療前（1-3天）患兒：“機(jī)器轉(zhuǎn)的時(shí)候會(huì)有‘嗡嗡’聲，像蜜蜂在飛，你可以數(shù)數(shù)字或者想足球比賽，5分鐘就結(jié)束啦！”家長(zhǎng)：“定位當(dāng)天給小宇穿低領(lǐng)衣服（方便標(biāo)記），不要涂護(hù)膚品（會(huì)影響射線）?！狈暖熤校?5次，5周）患兒：“每次治療后可以吃顆棒棒糖（緩解緊張），但吃完要漱口哦！”家長(zhǎng)：“記錄小宇的飲食、睡眠、情緒變化（做成表格），每周找護(hù)士復(fù)盤?！狈暖熀螅ńY(jié)束后1-3個(gè)月）患兒：“3個(gè)月內(nèi)不能游泳（避免眼部感染），但可以在家踢小足球（輕一點(diǎn)）?！奔议L(zhǎng)：“每2周復(fù)查視力、眼球突出度，1個(gè)月查血常規(guī)、肝腎功能，3個(gè)月做MRI看腫瘤控制情況。”08總結(jié)總結(jié)看著小宇今天主動(dòng)拉著我的手去放療科定位，他臉上的藍(lán)色標(biāo)記線像小小的勛章，我知道我們“踩準(zhǔn)了節(jié)奏”——經(jīng)過2周期化療，腫瘤退縮理想，全身狀況穩(wěn)定，心理與生理準(zhǔn)備充分，此時(shí)開始放療（總劑量50Gy，分25次），既能最大化殺傷殘留腫瘤，又能減少毒性疊加。