一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025眼眶炎性假瘤生物制劑應(yīng)用查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我看著投影上“眼眶炎性假瘤生物制劑應(yīng)用”的標(biāo)題，想起上周門診那位反復(fù)揉眼的患者——45歲的張女士，三年間因眼眶腫痛四次住院，激素治療后總在3個月內(nèi)復(fù)發(fā)。她攥著病歷本說：“醫(yī)生，我實(shí)在不想再吃激素了，臉腫得像發(fā)面饅頭，骨頭也疼?！边@句話像根針，扎進(jìn)了我對這類疾病護(hù)理的思考里。眼眶炎性假瘤（OIP）是眼科少見的特發(fā)性非特異性炎癥，發(fā)病率約0.15/10萬，卻因易復(fù)發(fā)、累及眼外肌/淚腺/視神經(jīng)等結(jié)構(gòu)，成為讓患者和醫(yī)護(hù)都頭疼的“硬骨頭”。傳統(tǒng)治療以糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑為主，但激素依賴、藥物副作用（如骨質(zhì)疏松、血糖異常）及部分難治性病例的存在，讓臨床亟需更精準(zhǔn)的治療手段。前言2020年后，隨著生物制劑在風(fēng)濕免疫、腫瘤領(lǐng)域的突破，我們開始嘗試將其用于難治性O(shè)IP。TNF-α抑制劑、IL-6受體拮抗劑等藥物通過靶向炎癥通路，為張女士這樣的患者打開了新希望。今天的查房，我們就以張女士的病例為線索，從護(hù)理視角梳理生物制劑應(yīng)用的全流程管理。02病例介紹病例介紹先把時間拉回2024年11月20日，張女士因“右眼腫痛伴復(fù)視1月，激素治療無效”收入我科。她的病史像一本反復(fù)被翻舊的書：基本信息：女，45歲，教師，無吸煙飲酒史，否認(rèn)自身免疫病、腫瘤史。主訴：右眼脹痛、視物重影1月，夜間痛醒3次/周，曾口服潑尼松60mg/d×2周，癥狀緩解3天即復(fù)發(fā)。專科檢查：右眼突出度18mm（左眼14mm），上瞼下垂（遮蓋角膜1/3），眼球外展受限（≤15），眶周皮膚紅腫（皮溫37.8℃），視力0.6（矯正無提高）；眼眶MRI提示“右側(cè)眼外肌增粗（肌腹為主），T2加權(quán)像高信號，符合肌炎型炎性假瘤”。病例介紹實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：ESR45mm/h，CRP22mg/L，TNF-α18pg/ml（正常＜5），IL-612pg/ml（正常＜7）。治療決策：多學(xué)科會診（眼科+風(fēng)濕科+藥劑科）后，排除結(jié)核、活動性感染，予阿達(dá)木單抗（TNF-α抑制劑）皮下注射，首劑160mg（第0周），次劑80mg（第2周），之后40mg/2周維持?！拔业谝淮未蜻@個針時，手都在抖?！辈榉繒r張女士拉著我的手說，“護(hù)士姑娘，這藥真能讓我不用天天吃激素嗎？”她眼底的期待與不安，正是我們護(hù)理工作的起點(diǎn)。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對生物制劑治療的OIP患者，護(hù)理評估需像剝洋蔥般層層深入，既要關(guān)注眼部局部，更要警惕全身潛在風(fēng)險。生理評估局部癥狀：張女士入院時右眼脹痛VAS評分7分（0-10分），眼球運(yùn)動受限影響日常教學(xué)（寫板書時需轉(zhuǎn)頭代償），復(fù)視導(dǎo)致閱讀困難（需遮蓋左眼）。01全身狀態(tài)：長期激素使用史（近3年累計(jì)潑尼松用量＞2000mg）帶來的副作用已顯現(xiàn)——滿月臉、水牛背、骨密度T值-2.1（提示骨量減少），空腹血糖6.8mmol/L（臨界升高）。02生物制劑相關(guān)風(fēng)險點(diǎn)：TNF-α抑制劑可能抑制免疫，需重點(diǎn)評估感染（結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性，但γ-干擾素釋放試驗(yàn)待回報）、活動性肝炎（乙肝五項(xiàng)全陰，已接種疫苗）、腫瘤篩查（胸部CT未見占位）。03心理社會評估“我最怕的不是疼，是不知道什么時候又要復(fù)發(fā)?！睆埮康脑挼莱隽寺圆』颊叩钠毡榻箲]。她因外貌改變（眼瞼腫脹、滿月臉）回避社交，近3個月未參加同事聚會；作為家庭經(jīng)濟(jì)支柱（丈夫失業(yè)），生物制劑的費(fèi)用（年約8萬元）也讓她反復(fù)詢問“能不能報銷”。此外，她對生物制劑的認(rèn)知停留在“新藥=不安全”階段，需針對性疏導(dǎo)。用藥依從性評估既往激素治療中，張女士曾因“臉腫得太厲害”自行減藥2次，導(dǎo)致癥狀反復(fù)。這提示我們：生物制劑的長期使用需建立患者信任，避免重蹈覆轍。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估，我們梳理出4個核心護(hù)理診斷：01急性疼痛（右眼脹痛）：與眼眶組織炎癥浸潤、眼外肌腫脹壓迫神經(jīng)有關(guān)（VAS評分7分）。02焦慮：與疾病反復(fù)、生物制劑療效不確定性及經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)（SAS評分52分，輕度焦慮）。03潛在并發(fā)癥：感染/輸注反應(yīng)/免疫抑制相關(guān)不良反應(yīng)：與TNF-α抑制劑抑制炎癥因子、降低免疫力有關(guān)。04知識缺乏（特定的）：缺乏生物制劑使用、副作用監(jiān)測及OIP自我管理的知識。0505護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)的制定需“可量化、可追蹤”，我們?yōu)閺埮吭O(shè)定了2周短期目標(biāo)（疼痛≤3分、焦慮緩解）和3個月長期目標(biāo)（無嚴(yán)重并發(fā)癥、規(guī)律用藥）。急性疼痛管理非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者取半臥位（減少眶周充血），冰敷（4℃毛巾，每次15分鐘，間隔1小時）緩解腫脹；播放輕音樂（患者偏好古箏曲）分散注意力。01藥物協(xié)同：與醫(yī)生溝通后，在生物制劑起效前（約2-4周），予低劑量激素（潑尼松20mg/d）橋接，同時加用碳酸鈣D3（1片/日）預(yù)防骨質(zhì)疏松。01效果評價：3天后VAS評分降至4分，1周后右眼皮溫正常（36.5℃），患者主訴“晚上能睡整覺了”。01焦慮干預(yù)認(rèn)知重建：用“治療時間軸”圖向張女士解釋生物制劑起效特點(diǎn)（2周初見效，8周達(dá)峰），對比她既往激素治療的“過山車”曲線，強(qiáng)調(diào)“靶向治療更穩(wěn)定”；分享本科室2例使用阿達(dá)木單抗1年未復(fù)發(fā)的患者案例（經(jīng)同意后模糊身份）。社會支持：聯(lián)系醫(yī)院社工，協(xié)助申請“慢性病特藥報銷”（當(dāng)?shù)卣吒采w50%生物制劑費(fèi)用）；鼓勵其丈夫參與查房，共同制定“家庭支持計(jì)劃”（如丈夫負(fù)責(zé)接送復(fù)查、分擔(dān)家務(wù)）。效果評價：1周后SAS評分降至40分（正常范圍），張女士說：“現(xiàn)在覺得有盼頭了，你們講得清楚，我心里踏實(shí)?！鄙镏苿┤套o(hù)理這是本次查房的核心，需貫穿“用藥前-用藥中-用藥后”全周期：生物制劑全程護(hù)理|階段|護(hù)理措施|重點(diǎn)觀察||------------|--------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------||用藥前|核查結(jié)核/肝炎/腫瘤篩查結(jié)果（γ-干擾素釋放試驗(yàn)陰性，胸部CT無異常）；簽署知情同意書（詳細(xì)說明可能的感染、過敏風(fēng)險）；培訓(xùn)注射部位（腹部/大腿外側(cè)）輪換方法及自注射技巧（示范+回示）。|患者對注射操作的掌握程度（張女士首次自注射時定位準(zhǔn)確，但推藥速度過快，指導(dǎo)“勻速推注10秒”）。|生物制劑全程護(hù)理|階段|護(hù)理措施|重點(diǎn)觀察||用藥中|首劑注射后留觀2小時，監(jiān)測生命體征（每15分鐘測血壓、心率）；觀察注射部位（有無紅腫、硬結(jié)）；詢問有無寒戰(zhàn)、皮疹等急性過敏反應(yīng)。|張女士首次注射后無不適，僅注射部位輕微發(fā)紅（直徑＜1cm），屬正常反應(yīng)，予冷敷后2小時消退。||用藥后|每周復(fù)查ESR、CRP（第2周ESR降至30mm/h，提示炎癥控制）；每月監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能（警惕骨髓抑制、肝損傷）；3個月復(fù)查眼眶MRI（評估眼外肌腫脹程度）。|第4周張女士自述“右眼能完全閉合了”，眼球外展達(dá)30，復(fù)視頻率減少50%。|知識強(qiáng)化制作“生物制劑使用手冊”（圖文版），重點(diǎn)標(biāo)注：注射時間：固定每周六上午（與張女士教學(xué)日程錯開）；儲存要求：2-8℃冷藏（避免冷凍），注射前復(fù)溫15分鐘（防刺激）；報警癥狀：發(fā)熱＞38℃（提示感染）、注射部位紅腫＞5cm（提示局部反應(yīng)）、視力驟降（需立即就診）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理生物制劑雖精準(zhǔn)，卻非“絕對安全”。我們總結(jié)了3類高風(fēng)險并發(fā)癥，制定“三級預(yù)警”方案：感染（最常見）觀察：每日詢問有無咽痛、咳嗽、尿頻（張女士第6周出現(xiàn)鼻塞，無發(fā)熱，咽拭子提示普通感冒病毒）；護(hù)理：指導(dǎo)戴口罩、勤洗手，避免去人群密集處；普通感冒予對癥處理（生理鹽水洗鼻），暫不停用生物制劑；若出現(xiàn)高熱（＞38.5℃）或結(jié)核活動（咳嗽、盜汗），立即停藥并完善病原學(xué)檢查。輸注/注射反應(yīng)觀察：注射后30分鐘內(nèi)重點(diǎn)監(jiān)測（張女士未出現(xiàn)）；遲發(fā)反應(yīng)（如24小時內(nèi)皮疹）需與過敏鑒別；護(hù)理：備腎上腺素、抗組胺藥在床旁；若出現(xiàn)喉頭水腫（罕見），立即取平臥位、吸氧，通知醫(yī)生搶救。免疫相關(guān)不良反應(yīng)觀察：每月查甲狀腺功能（TNF-α抑制劑可能誘發(fā)自身免疫性甲狀腺炎），張女士第3月TSH4.2mIU/L（正常0.27-4.2），暫無需處理；護(hù)理：向患者解釋“輕微指標(biāo)異?！偻Ｋ帯?，避免過度恐慌。07健康教育健康教育出院前一天，張女士坐在病床邊整理物品，突然抬頭問我：“護(hù)士，我回家后要是眼睛又腫了，是不是馬上得回來？”這正是健康教育要解決的“不確定性恐懼”。我們從“日常管理-緊急處理-隨訪計(jì)劃”三方面展開：日常管理眼部護(hù)理：避免揉眼（防感染），戴防紫外線眼鏡（減少外界刺激），睡前涂人工淚液（張女士因復(fù)視常過度用眼，導(dǎo)致眼干）；01生活方式：低鹽飲食（控激素性水腫），每周3次低強(qiáng)度運(yùn)動（如散步30分鐘），避免熬夜（免疫力下降）；02用藥記錄：發(fā)放“用藥日記卡”，記錄注射日期、部位、不適癥狀（張女士的卡片上寫著“第8周：注射后無不適，右眼能看清楚黑板了”）。03緊急處理制作“急救流程圖”（貼在張女士手機(jī)殼內(nèi)側(cè)）：若出現(xiàn)→視力＜0.5/眼痛VAS＞5分/發(fā)熱＞38.5℃→立即停用生物制劑→2小時內(nèi)就診→攜帶近期檢查單及用藥日記。隨訪計(jì)劃0403011個月：門診復(fù)查ESR、CRP、血常規(guī)；6個月：骨密度復(fù)查（目標(biāo)：T值≥-2.0）；3個月：眼眶MRI+視力評估（目標(biāo)：眼外肌厚度減少30%以上）；長期：每半年評估生物制劑療效，若穩(wěn)定可嘗試減至每4周1次（需醫(yī)生指導(dǎo)）。0208總結(jié)總結(jié)站在查房的尾聲，我望著張女士出院時輕快的腳步——她的右眼已無紅腫，能自然閉合，復(fù)視僅在長時間用眼后偶爾出現(xiàn)。這讓我更深刻地理解：生物制劑不僅是“靶向藥”，更是連接患者希望與健康的“橋梁”，而護(hù)理則是這座橋梁的“護(hù)工”——既要精通藥物知識，更要讀懂患者的恐懼與期待