心理健康輔導(dǎo)協(xié)議模板及內(nèi)容章節(jié)在心理健康輔導(dǎo)工作中，一份規(guī)范的輔導(dǎo)協(xié)議是建立專業(yè)服務(wù)關(guān)系、明確雙方權(quán)責(zé)、保障輔導(dǎo)質(zhì)量與倫理合規(guī)的核心載體。它不僅能幫助來訪者清晰認(rèn)知輔導(dǎo)邊界與自身權(quán)益，也能讓輔導(dǎo)者（或機(jī)構(gòu)）在專業(yè)框架內(nèi)開展工作，減少潛在糾紛。以下從協(xié)議的核心章節(jié)與內(nèi)容要點(diǎn)出發(fā)，結(jié)合實務(wù)場景提供模板參考。一、協(xié)議前言與背景說明核心作用：闡明協(xié)議簽訂的初衷、依據(jù)的專業(yè)倫理或法律框架，奠定合作的信任基礎(chǔ)。內(nèi)容示例：“鑒于輔導(dǎo)者（甲方）具備國家認(rèn)可的心理健康輔導(dǎo)專業(yè)資質(zhì)（心理咨詢師職業(yè)資格證書編號：XXX），來訪者（乙方）因心理（情緒/人際/成長等）困擾尋求專業(yè)支持；雙方遵循《中國心理學(xué)會臨床與咨詢心理學(xué)工作倫理守則（第二版）》《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》等規(guī)范，經(jīng)平等協(xié)商，就心理健康輔導(dǎo)服務(wù)相關(guān)事宜達(dá)成如下約定：”二、輔導(dǎo)雙方主體信息核心作用：明確服務(wù)關(guān)系的“參與方”，確保權(quán)責(zé)主體清晰。內(nèi)容要點(diǎn)：甲方（輔導(dǎo)者/機(jī)構(gòu)）：需注明名稱（如“XX心理咨詢工作室”）、資質(zhì)（含證書類型、編號，編號可模糊處理為XXX）、聯(lián)系地址/方式（避免手機(jī)號，可留郵箱或固定電話）。示例：乙方：XXX，性別：X，年齡：XX歲，聯(lián)系地址：XX市XX區(qū)XX小區(qū)，緊急聯(lián)系人：XXX（與乙方關(guān)系：XXX），聯(lián)系電話：XXX-XXXXXXX。”三、輔導(dǎo)服務(wù)內(nèi)容與目標(biāo)核心作用：清晰界定輔導(dǎo)的“方向”，避免服務(wù)內(nèi)容模糊導(dǎo)致的期望偏差。內(nèi)容要點(diǎn)：輔導(dǎo)目標(biāo)：分短期目標(biāo)（如“緩解焦慮情緒，改善睡眠質(zhì)量”）與長期目標(biāo)（如“建立情緒管理能力，完善自我認(rèn)知模式”），需結(jié)合來訪者訴求與評估結(jié)果制定。輔導(dǎo)內(nèi)容：圍繞心理困擾的核心議題展開（如情緒調(diào)節(jié)、人際關(guān)系修復(fù)、創(chuàng)傷療愈等），說明采用的理論技術(shù)（如認(rèn)知行為療法、正念療法等）。示例：“1.輔導(dǎo)目標(biāo)：短期：2個月內(nèi)，將焦慮情緒自評量表（SAS）得分從65分降至50分以下，睡眠時長提升至每日6小時以上；長期：6個月內(nèi)，掌握3種情緒調(diào)節(jié)技巧，建立穩(wěn)定的社會支持系統(tǒng)。2.輔導(dǎo)內(nèi)容：以認(rèn)知行為療法（CBT）為核心技術(shù)，結(jié)合正念減壓訓(xùn)練，針對‘社交焦慮引發(fā)的回避行為’‘非理性認(rèn)知模式’等議題開展輔導(dǎo)。”四、輔導(dǎo)方式與時間安排核心作用：明確服務(wù)的“形式”與“節(jié)奏”，保障輔導(dǎo)的穩(wěn)定性與可預(yù)期性。內(nèi)容要點(diǎn)：輔導(dǎo)方式：面詢（注明地點(diǎn)，如“甲方工作室：XX市XX區(qū)XX路XX室”）、線上視頻（注明平臺，如“騰訊會議，會議號：XXX”）或電話輔導(dǎo)（需說明適用場景）。時間安排：頻率（如“每周1次”）、時長（如“每次50分鐘”）、總次數(shù)（如“共12次”）、首次輔導(dǎo)時間（如“202X年X月X日14:00”）。示例：“1.輔導(dǎo)方式：面詢（甲方工作室）與線上視頻（騰訊會議）結(jié)合，前6次為面詢，后6次根據(jù)乙方需求調(diào)整為線上。2.時間安排：每周三15:00-16:00，共12次，首次輔導(dǎo)時間為202X年X月X日15:00?！蔽濉①M(fèi)用及支付方式核心作用：明確服務(wù)的“價值交換”規(guī)則，避免財務(wù)糾紛。內(nèi)容要點(diǎn)：費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：單次費(fèi)用（如“每次輔導(dǎo)費(fèi)用為XXX元（大寫：XXX）”）、總費(fèi)用（如“12次總計XXX元”）。支付方式：預(yù)付款比例（如“協(xié)議簽訂后3日內(nèi)支付50%預(yù)付款，計XXX元”）、尾款支付節(jié)點(diǎn)（如“第6次輔導(dǎo)前結(jié)清剩余50%費(fèi)用”）。退費(fèi)政策：區(qū)分“甲方原因”（如“因甲方突發(fā)疾病/離職無法服務(wù)，全額退還未服務(wù)費(fèi)用”）與“乙方原因”（如“因乙方自身原因提前終止，已支付費(fèi)用不予退還，或按實際服務(wù)次數(shù)結(jié)算”）。示例：“1.費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：單次輔導(dǎo)費(fèi)用為XXX元（大寫：人民幣XXX圓整），12次輔導(dǎo)總計XXX元（大寫：人民幣XXX圓整）。2.支付方式：協(xié)議簽訂后3日內(nèi)，乙方支付預(yù)付款XXX元（50%）；第6次輔導(dǎo)開始前，支付剩余XXX元。3.退費(fèi)政策：若因甲方原因（如資質(zhì)失效、突發(fā)重大疾?。o法繼續(xù)服務(wù)，甲方應(yīng)在3日內(nèi)全額退還未服務(wù)費(fèi)用；若因乙方原因（如主動終止、無故缺席2次及以上）提前終止，已支付費(fèi)用不予退還，未使用的預(yù)付款可按‘單次費(fèi)用×剩余次數(shù)’結(jié)算后退還。”六、雙方權(quán)利與義務(wù)核心作用：厘清服務(wù)關(guān)系中雙方的“權(quán)責(zé)邊界”，保障服務(wù)的專業(yè)性與倫理合規(guī)。（一）甲方權(quán)利與義務(wù)權(quán)利：要求乙方如實陳述心理困擾、成長經(jīng)歷等信息；要求乙方按時支付費(fèi)用、遵守輔導(dǎo)時間安排。義務(wù)：遵守心理咨詢倫理規(guī)范，為乙方提供專業(yè)、中立的輔導(dǎo)服務(wù)；尊重乙方的文化背景、價值觀與隱私；在輔導(dǎo)過程中發(fā)現(xiàn)乙方存在自傷/傷人風(fēng)險時，及時啟動危機(jī)干預(yù)流程。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)權(quán)利：了解甲方的專業(yè)資質(zhì)、輔導(dǎo)方案；在輔導(dǎo)中獲得尊重與隱私保護(hù)；對輔導(dǎo)內(nèi)容、方式提出合理調(diào)整建議。義務(wù)：如實向甲方反饋心理狀態(tài)、行為變化；遵守輔導(dǎo)時間安排，若需請假應(yīng)提前24小時通知甲方（無故缺席2次視為主動終止協(xié)議）；遵守輔導(dǎo)協(xié)議約定，不要求甲方提供超出專業(yè)范圍的服務(wù)（如法律咨詢、醫(yī)療診斷等）。七、保密條款核心作用：守護(hù)來訪者的“心理隱私”，是心理咨詢倫理的核心要求。內(nèi)容要點(diǎn)：保密范圍：乙方的個人信息、輔導(dǎo)記錄、談話內(nèi)容、心理測評結(jié)果等均屬保密范疇。例外情況：當(dāng)乙方存在自傷/自殺風(fēng)險、傷人風(fēng)險（如明確威脅傷害他人）、涉及法律案件需作證、未成年人受虐待/忽視時，甲方需按倫理規(guī)范與法律要求披露信息，但應(yīng)“最小化披露”（僅提供必要信息），并提前告知乙方（未成年人需告知監(jiān)護(hù)人）。示例：“1.甲方應(yīng)對乙方的個人信息、輔導(dǎo)內(nèi)容、心理測評結(jié)果等嚴(yán)格保密，未經(jīng)乙方書面同意，不得向任何第三方披露（法律法規(guī)要求除外）。2.下列情形下，甲方可突破保密原則：乙方明確表達(dá)自傷/自殺意圖，且風(fēng)險等級為‘高’（經(jīng)甲方評估）；乙方明確威脅傷害他人生命安全，且能提供具體對象、計劃；法律要求甲方作證（如涉及刑事/民事案件）；乙方為未成年人，且存在被虐待、忽視的證據(jù)。發(fā)生上述情況時，甲方應(yīng)優(yōu)先采取危機(jī)干預(yù)措施（如通知緊急聯(lián)系人、聯(lián)系醫(yī)療機(jī)構(gòu)），并在必要時向相關(guān)部門報告，報告內(nèi)容以‘解決危機(jī)所需的最小信息’為限?！卑恕⑽C(jī)處理與應(yīng)急機(jī)制核心作用：應(yīng)對輔導(dǎo)過程中可能出現(xiàn)的“突發(fā)風(fēng)險”，保障來訪者生命安全。內(nèi)容要點(diǎn)：危機(jī)評估：甲方需在每次輔導(dǎo)中關(guān)注乙方的情緒狀態(tài)、言語線索（如提及“活著沒意義”“傷害他人”等），及時評估風(fēng)險等級（低、中、高）。干預(yù)流程：高風(fēng)險（如乙方持有自傷工具、明確自殺計劃）：立即通知緊急聯(lián)系人，協(xié)助聯(lián)系精神科醫(yī)院或報警，同時提供現(xiàn)場心理支持；中風(fēng)險（如乙方情緒崩潰、出現(xiàn)解離狀態(tài)）：暫停本次輔導(dǎo)，采用危機(jī)干預(yù)技術(shù)（如安全島技術(shù)）穩(wěn)定乙方情緒，預(yù)約下次輔導(dǎo)時重點(diǎn)處理；低風(fēng)險（如乙方表達(dá)輕微無助感）：在輔導(dǎo)框架內(nèi)，通過共情、賦能技術(shù)強(qiáng)化乙方的心理韌性。轉(zhuǎn)介機(jī)制：若乙方的心理問題超出甲方的專業(yè)能力（如需要精神科藥物治療、重度創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙），甲方應(yīng)在2次輔導(dǎo)內(nèi)提供轉(zhuǎn)介建議（如推薦XX醫(yī)院心理科、XX資深咨詢師）。九、協(xié)議變更與終止核心作用：賦予協(xié)議“動態(tài)調(diào)整”的靈活性，應(yīng)對服務(wù)過程中的變化。內(nèi)容要點(diǎn)：協(xié)議變更：雙方協(xié)商一致后，以書面補(bǔ)充協(xié)議形式修改原協(xié)議內(nèi)容（如調(diào)整輔導(dǎo)頻率、更換輔導(dǎo)技術(shù)）。協(xié)議終止：自然終止：輔導(dǎo)目標(biāo)達(dá)成，雙方共同確認(rèn)后終止，甲方需提供結(jié)案報告（含輔導(dǎo)總結(jié)、后續(xù)建議）；主動終止：乙方可提前3次輔導(dǎo)提出終止申請（需書面說明原因），甲方應(yīng)配合完成結(jié)案訪談；甲方因不可抗力（如工作室拆遷、重大疾?。o法繼續(xù)服務(wù)，需提前1個月書面通知乙方，并提供轉(zhuǎn)介資源；強(qiáng)制終止：乙方無故缺席2次、嚴(yán)重違反協(xié)議約定（如威脅甲方人身安全），甲方有權(quán)書面通知終止協(xié)議，已支付費(fèi)用不予退還。十、爭議解決與其他約定核心作用：明確糾紛的“解決路徑”，減少矛盾升級的可能性。內(nèi)容要點(diǎn)：爭議解決：優(yōu)先協(xié)商解決；協(xié)商不成，可向甲方所在地人民調(diào)解委員會申請調(diào)解，或向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。其他約定：協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商；本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。十一、附則（簽字與生效）內(nèi)容示例：“甲方（簽字/蓋章）：____________________日期：______年____月____日乙方（簽字/按手印）：____________________日期：______年____月____日（注：若甲方為機(jī)構(gòu)，需加蓋公章；乙方為未成年人時，需監(jiān)護(hù)人簽字確認(rèn)。）”協(xié)議使用提示1.個性化調(diào)整：上述模板需結(jié)合輔導(dǎo)場景（如學(xué)校心理輔導(dǎo)、商業(yè)咨詢機(jī)構(gòu)、公益服務(wù)）進(jìn)行修改，例如學(xué)校輔導(dǎo)可加入“家校溝通條款”（如定期向班主任反饋輔導(dǎo)進(jìn)展，需乙方/監(jiān)護(hù)人同意）。2.倫理審查：協(xié)議內(nèi)容需符合《中國心理學(xué)會臨床與咨詢心理