慢性牙髓炎病歷范文一、患者基本信息患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]就診日期：[具體日期]聯(lián)系方式：[電話號(hào)碼]二、主訴右下后牙反復(fù)疼痛數(shù)月，加重1周。三、現(xiàn)病史患者自述數(shù)月來(lái)右下后牙時(shí)有隱痛，尤其在進(jìn)食冷熱食物時(shí)疼痛明顯，疼痛持續(xù)時(shí)間較短，可自行緩解。曾自行服用消炎藥和止痛藥，癥狀有所減輕，但仍反復(fù)發(fā)作。近1周來(lái)，疼痛加重，呈自發(fā)性、陣發(fā)性疼痛，夜間疼痛加劇，影響睡眠，且疼痛不能定位，遂來(lái)我院就診。四、既往史患者否認(rèn)有重大系統(tǒng)性疾病史，如心臟病、高血壓、糖尿病等。無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)輸血史。口腔內(nèi)曾有過(guò)齲齒治療史，具體情況不詳。五、口腔檢查（一）口腔衛(wèi)生情況口腔衛(wèi)生狀況一般，牙面有少量軟垢和色素沉著。全口牙齦輕度紅腫，探診易出血，未見(jiàn)明顯牙周袋。（二）牙體檢查1.右下第一磨牙：頜面可見(jiàn)一深齲洞，洞內(nèi)有大量腐質(zhì)，探診敏感，達(dá)牙本質(zhì)深層，未探及穿髓孔。冷熱診疼痛明顯，且持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，刺激去除后疼痛仍不立即消失。叩診（±），松動(dòng)度（）。2.其他牙齒：全口其他牙齒未見(jiàn)明顯齲壞，無(wú)明顯松動(dòng)和叩痛。（三）影像學(xué)檢查拍攝右下第一磨牙根尖片，顯示齲壞已達(dá)牙髓腔，根尖周組織未見(jiàn)明顯異常，牙周膜間隙正常。六、診斷右下第一磨牙慢性牙髓炎（一）診斷依據(jù)1.患者有右下后牙反復(fù)疼痛數(shù)月的病史，近期疼痛加重，呈自發(fā)性、陣發(fā)性疼痛，夜間痛加劇，符合慢性牙髓炎的癥狀特點(diǎn)。2.口腔檢查發(fā)現(xiàn)右下第一磨牙頜面深齲洞，探診敏感，冷熱診疼痛明顯且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，叩診（±），與慢性牙髓炎的臨床表現(xiàn)相符。3.根尖片顯示齲壞已達(dá)牙髓腔，進(jìn)一步支持慢性牙髓炎的診斷。（二）鑒別診斷1.深齲：深齲患者也有冷熱刺激痛，但刺激去除后疼痛立即消失，無(wú)自發(fā)性疼痛。而該患者有自發(fā)性、陣發(fā)性疼痛，且冷熱刺激后疼痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，故可排除深齲。2.可復(fù)性牙髓炎：可復(fù)性牙髓炎對(duì)冷熱刺激有一過(guò)性疼痛，刺激去除后疼痛迅速消失。該患者冷熱刺激后疼痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，不符合可復(fù)性牙髓炎的特點(diǎn)，可予以鑒別。3.急性牙髓炎：急性牙髓炎疼痛更為劇烈，呈尖銳的自發(fā)性、陣發(fā)性跳痛，疼痛不能定位，且夜間痛明顯。該患者雖近期疼痛加重，但之前有反復(fù)隱痛的病史，不完全符合急性牙髓炎的典型表現(xiàn)，故可排除急性牙髓炎。4.根尖周炎：根尖周炎患者叩痛明顯，牙齒有伸長(zhǎng)感，咬合時(shí)疼痛加劇。該患者叩診（±），根尖片顯示根尖周組織未見(jiàn)明顯異常，可排除根尖周炎。七、治療計(jì)劃（一）應(yīng)急處理1.首先對(duì)右下第一磨牙進(jìn)行開(kāi)髓引流，以緩解髓腔內(nèi)壓力，減輕疼痛。2.局部放置丁香油棉球，起到安撫止痛的作用。（二）根管治療1.待疼痛緩解后，進(jìn)行根管預(yù)備，去除根管內(nèi)的感染物質(zhì)，測(cè)量根管工作長(zhǎng)度，使用根管銼進(jìn)行根管擴(kuò)大。2.根管消毒，封入氫氧化鈣糊劑，觀察12周。3.根管充填，采用熱牙膠垂直加壓充填技術(shù)，嚴(yán)密充填根管。（三）修復(fù)治療根管治療完成后，觀察12周，若無(wú)癥狀，行全冠修復(fù)，以恢復(fù)牙齒的形態(tài)和功能。八、治療過(guò)程（一）應(yīng)急處理1.患者就診時(shí)疼痛劇烈，在局部麻醉下，使用牙鉆去除右下第一磨牙齲洞內(nèi)的腐質(zhì)，由于齲壞較深，接近牙髓腔，操作過(guò)程中患者有輕微疼痛，但可耐受。2.當(dāng)鉆穿髓腔時(shí)，有少量血性滲出物溢出，可見(jiàn)髓腔內(nèi)壓力較高。用擴(kuò)大針疏通根管，使髓腔內(nèi)的滲出物得以引流，患者疼痛癥狀立即緩解。3.用生理鹽水和過(guò)氧化氫溶液交替沖洗根管，擦干后在髓腔內(nèi)放置丁香油棉球，暫封窩洞。告知患者避免用患側(cè)咀嚼食物，若疼痛未緩解或加重，及時(shí)復(fù)診。（二）根管治療1.根管預(yù)備復(fù)診時(shí)，患者訴疼痛明顯減輕。去除暫封物，再次用生理鹽水和過(guò)氧化氫溶液沖洗根管，干燥根管。使用根管長(zhǎng)度測(cè)量?jī)x測(cè)量右下第一磨牙根管工作長(zhǎng)度，測(cè)得近中頰根根管長(zhǎng)度為20mm，近中舌根根管長(zhǎng)度為21mm，遠(yuǎn)中根根管長(zhǎng)度為20mm。采用逐步后退法進(jìn)行根管擴(kuò)大，從10根管銼開(kāi)始，依次遞增至40根管銼。在擴(kuò)大根管過(guò)程中，每更換一次根管銼，都用生理鹽水沖洗根管，以去除根管內(nèi)的碎屑和感染物質(zhì)。同時(shí)，注意根管銼的操作力度和方向，避免根管側(cè)穿和器械折斷。根管擴(kuò)大完成后，用2%氯己定溶液沖洗根管，以進(jìn)一步消毒根管。2.根管消毒用棉捻吸干根管內(nèi)的液體，將氫氧化鈣糊劑用螺旋充填器導(dǎo)入根管內(nèi)，直至根尖部。在髓腔內(nèi)放置丁香油棉球，暫封窩洞。告知患者按時(shí)復(fù)診，一般觀察12周。3.根管充填復(fù)診時(shí)，患者無(wú)自覺(jué)癥狀，檢查患牙叩診（），無(wú)松動(dòng)。去除暫封物，用生理鹽水沖洗根管，干燥根管。采用熱牙膠垂直加壓充填技術(shù)進(jìn)行根管充填。先將主牙膠尖插入根管至工作長(zhǎng)度，用加熱的攜熱頭將根管口處的牙膠軟化，去除多余的牙膠，然后用垂直加壓器對(duì)根管內(nèi)的牙膠進(jìn)行加壓，使牙膠緊密充填根管。再用側(cè)方加壓器和副牙膠尖進(jìn)行側(cè)方加壓充填，進(jìn)一步完善根管充填。根管充填完成后，拍攝X線片，顯示根管充填嚴(yán)密，根充物距根尖孔約0.51mm，符合根管充填的要求。（三）修復(fù)治療1.根管治療完成1周后，患者無(wú)不適癥狀。對(duì)右下第一磨牙進(jìn)行牙體預(yù)備，制備出全冠修復(fù)所需的間隙。2.取印模，制作臨時(shí)冠，以保護(hù)患牙和維持咬合關(guān)系。3.將印模送至義齒加工廠制作全瓷冠。4.1周后患者復(fù)診，試戴全瓷冠，調(diào)整冠的邊緣和咬合，確保冠的就位良好，咬合關(guān)系正常。5.用樹(shù)脂水門(mén)汀將全瓷冠粘固于患牙上，再次檢查咬合和鄰接關(guān)系，告知患者注意事項(xiàng)，如避免咬硬物，保持口腔衛(wèi)生等。九、治療結(jié)果（一）臨床檢查1.患牙無(wú)疼痛、腫脹等不適癥狀，叩診（），松動(dòng)度（）。2.全瓷冠邊緣密合，顏色與鄰牙協(xié)調(diào)，外形恢復(fù)良好，咬合關(guān)系正常。（二）影像學(xué)檢查拍攝患牙根尖片，顯示根管充填嚴(yán)密，根尖周組織未見(jiàn)明顯異常，牙周膜間隙正常。（三）患者評(píng)價(jià)患者對(duì)治療效果滿意，自述患牙恢復(fù)了正常的咀嚼功能，未再出現(xiàn)疼痛等不適癥狀。十、討論（一）慢性牙髓炎的發(fā)病機(jī)制慢性牙髓炎多由齲病發(fā)展而來(lái)，細(xì)菌及其毒素通過(guò)牙本質(zhì)小管或穿髓孔進(jìn)入牙髓，引起牙髓的慢性炎癥。由于牙髓組織處于四壁堅(jiān)硬的牙髓腔內(nèi)，血液循環(huán)相對(duì)較差，一旦發(fā)生炎癥，炎癥滲出物不易引流，導(dǎo)致髓腔內(nèi)壓力升高，壓迫神經(jīng)末梢，引起疼痛。長(zhǎng)期的慢性炎癥刺激可使牙髓組織發(fā)生一系列病理變化，如牙髓充血、牙髓變性、牙髓壞死等。（二）根管治療的關(guān)鍵要點(diǎn)1.根管預(yù)備：根管預(yù)備是根管治療的重要步驟，其目的是去除根管內(nèi)的感染物質(zhì)，擴(kuò)大根管，為根管消毒和充填創(chuàng)造良好的條件。在根管預(yù)備過(guò)程中，要準(zhǔn)確測(cè)量根管工作長(zhǎng)度，避免根管預(yù)備不足或過(guò)度。同時(shí)，要選擇合適的根管預(yù)備方法和器械，保證根管的形態(tài)和清潔度。2.根管消毒：根管消毒可以進(jìn)一步殺滅根管內(nèi)的細(xì)菌，防止根管再感染。常用的根管消毒藥物有氫氧化鈣、氯己定等。氫氧化鈣具有良好的抗菌性能和生物相容性，能夠中和根管內(nèi)的酸性物質(zhì)，促進(jìn)根尖周組織的愈合。3.根管充填：根管充填的目的是嚴(yán)密充填根管，防止細(xì)菌再次侵入根管。熱牙膠垂直加壓充填技術(shù)能夠使牙膠更好地適應(yīng)根管的形態(tài)，提高根管充填的質(zhì)量。在根管充填過(guò)程中，要注意根充物的選擇和充填方法，確保根充物充滿根管且距根尖孔合適的距離。（三）修復(fù)治療的重要性根管治療后的牙齒由于失去了牙髓的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，牙體組織變得脆弱，容易發(fā)生折裂。因此，及時(shí)進(jìn)行全冠修復(fù)對(duì)于保護(hù)患牙，恢復(fù)牙齒的形態(tài)和功能至關(guān)重要。全瓷冠具有美觀、生物相容性好等優(yōu)點(diǎn)，能夠滿足患者對(duì)牙齒美觀和功能的需求。（四）治療過(guò)程中的注意事項(xiàng)1.在應(yīng)急處理開(kāi)髓引流時(shí)，要注意避免損傷髓底和鄰牙。操作過(guò)程中要嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，防止感染擴(kuò)散。2.根管治療過(guò)程中，要密切觀察患者的反應(yīng)，如出現(xiàn)疼痛加劇、腫脹等異常情況，要及時(shí)處理。同時(shí)，要告知患者按時(shí)復(fù)診，以確保治療的順利進(jìn)行。3.修復(fù)治療時(shí)，要準(zhǔn)確把握牙體預(yù)備的量和形態(tài)，避免過(guò)度磨除牙體組織。全冠試戴時(shí)，要仔細(xì)調(diào)整冠的邊緣和咬合，確保修復(fù)效果良好。十一、隨訪（一）隨訪計(jì)劃1.治療后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月分別進(jìn)行復(fù)診，檢查患牙的臨床情況和影像學(xué)表現(xiàn)。2.之后每年進(jìn)行一次隨訪，觀察患牙的長(zhǎng)期療效。（二）隨訪結(jié)果1.治療后1個(gè)月復(fù)診，患者患牙無(wú)不適癥狀，檢查患牙叩診（），牙齦無(wú)紅腫。根尖片顯示根尖周組織無(wú)異常。2.治療后3個(gè)月復(fù)診，患牙咀嚼功能正常，全瓷冠邊緣密合，咬合關(guān)系良好。X線片顯示根尖周組織愈合良好。3.治療后6個(gè)月復(fù)診，患者對(duì)治療效果滿意，患牙無(wú)任何異常。根尖片未見(jiàn)根尖周病變。4.長(zhǎng)期隨訪過(guò)程中，患牙一直保持良好的功能和形態(tài)，未出