原發(fā)性硬化性膽管炎護(hù)理查房記錄一、疾病介紹原發(fā)性硬化性膽管炎是一種慢性膽汁淤積性疾病，其特征是肝內(nèi)外膽管進(jìn)行性炎癥和纖維化，導(dǎo)致膽管狹窄和梗阻，進(jìn)而可能發(fā)展為肝硬化、肝功能衰竭甚至膽管癌。該病病因尚未完全明確，可能與遺傳、免疫、感染等因素相關(guān)。臨床表現(xiàn)主要包括乏力、瘙癢、黃疸、腹痛、腹脹等，實(shí)驗(yàn)室檢查?？梢?jiàn)血清堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶升高，膽紅素升高，部分患者可伴有自身抗體陽(yáng)性。影像學(xué)檢查如磁共振胰膽管造影是診斷該病的重要手段，可顯示膽管多灶性狹窄和擴(kuò)張，呈“串珠樣”改變。二、病史簡(jiǎn)介患者張某，男性，45歲，因“反復(fù)皮膚、鞏膜黃染伴瘙癢2年，加重1周”入院?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，伴皮膚瘙癢，瘙癢夜間明顯，影響睡眠，無(wú)腹痛、腹脹，無(wú)惡心、嘔吐，當(dāng)時(shí)于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查肝功能示：總膽紅素35μmol/L，直接膽紅素20μmol/L，堿性磷酸酶350U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶400U/L，診斷為“原發(fā)性硬化性膽管炎”，給予熊去氧膽酸等藥物治療后，癥狀有所緩解。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，多次住院治療。1周前，患者皮膚、鞏膜黃染較前明顯加重，瘙癢加劇，伴乏力、食欲減退，為求進(jìn)一步診治，收入我院?；颊呒韧w健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。三、護(hù)理評(píng)估（一）一般狀況患者神志清楚，精神狀態(tài)欠佳，體型中等，入院體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。身高175cm，體重65kg，近1個(gè)月體重下降3kg。（二）癥狀評(píng)估黃疸：皮膚、鞏膜重度黃染，經(jīng)皮膽紅素測(cè)定值為65μmol/L。瘙癢：全身皮膚可見(jiàn)抓痕，以四肢、軀干明顯，患者主訴瘙癢評(píng)分（VAS）為8分（0-10分，分值越高瘙癢越嚴(yán)重），夜間因瘙癢難以入睡，睡眠質(zhì)量差，每日睡眠時(shí)間約4小時(shí)。消化系統(tǒng)：患者訴食欲減退，每日進(jìn)食量約為平時(shí)的1/2，無(wú)惡心、嘔吐，有輕微腹脹，無(wú)腹痛，大便顏色變淺，呈陶土色，每日1次，小便顏色加深，呈濃茶色?；顒?dòng)與自理：患者感乏力，日?；顒?dòng)如穿衣、洗漱等需稍作休息后完成，生活部分自理。（三）實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞5.6×10?/L，紅細(xì)胞3.8×1012/L，血紅蛋白115g/L，血小板150×10?/L；肝功能示總膽紅素120μmol/L，直接膽紅素85μmol/L，間接膽紅素35μmol/L，堿性磷酸酶800U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶900U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶150U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶130U/L；凝血功能示凝血酶原時(shí)間14秒，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.2。影像學(xué)檢查：磁共振胰膽管造影示肝內(nèi)外膽管彌漫性狹窄，伴局部擴(kuò)張，呈“串珠樣”改變，符合原發(fā)性硬化性膽管炎表現(xiàn)。（四）心理社會(huì)狀況患者因疾病反復(fù)發(fā)作，擔(dān)心預(yù)后，存在焦慮情緒，對(duì)治療缺乏信心。家屬對(duì)患者的病情較為關(guān)心，能給予一定的支持，但對(duì)疾病的護(hù)理知識(shí)了解較少。四、護(hù)理問(wèn)題皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與皮膚瘙癢、患者搔抓有關(guān)?；颊咂つw可見(jiàn)多處抓痕，若不及時(shí)干預(yù)，可能導(dǎo)致皮膚破損、感染。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與食欲減退、消化吸收功能下降有關(guān)?；颊呓?個(gè)月體重下降3kg，進(jìn)食量明顯減少。睡眠形態(tài)紊亂：與皮膚瘙癢有關(guān)?；颊咭蝠W夜間難以入睡，每日睡眠時(shí)間僅約4小時(shí)。焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)?；颊呔駹顟B(tài)欠佳，對(duì)治療缺乏信心。知識(shí)缺乏：與患者及家屬對(duì)原發(fā)性硬化性膽管炎的疾病知識(shí)、護(hù)理要點(diǎn)了解不足有關(guān)。五、護(hù)理措施（一）預(yù)防皮膚完整性受損保持皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭皮膚，避免使用刺激性肥皂或沐浴露。指導(dǎo)患者避免搔抓皮膚，剪短指甲，必要時(shí)戴手套。若瘙癢難忍，可遵醫(yī)囑給予抗組胺藥物（如氯雷他定）或外用止癢藥膏（如爐甘石洗劑）。觀察皮膚狀況，定期檢查有無(wú)新的抓痕、破損或感染跡象，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。（二）改善營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估患者的飲食喜好和營(yíng)養(yǎng)需求，制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃，指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚(yú)類(lèi)、蛋類(lèi)、新鮮蔬菜和水果等。避免進(jìn)食油膩、辛辣、刺激性食物，以免加重胃腸道負(fù)擔(dān)。監(jiān)測(cè)患者的體重變化，每周測(cè)量體重1次，觀察營(yíng)養(yǎng)狀況改善情況。若患者食欲極差，可遵醫(yī)囑給予胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持。（三）改善睡眠質(zhì)量為患者創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病房溫度適宜、光線(xiàn)柔和、空氣流通。指導(dǎo)患者在睡前避免劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)，可適當(dāng)聽(tīng)輕音樂(lè)、泡腳等，促進(jìn)睡眠。遵醫(yī)囑及時(shí)給予止癢藥物，減輕瘙癢癥狀，提高患者的睡眠質(zhì)量。觀察患者的睡眠情況，記錄睡眠時(shí)間和質(zhì)量，及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施。（四）緩解焦慮情緒主動(dòng)與患者溝通交流，傾聽(tīng)其內(nèi)心感受，給予心理支持和安慰，鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的擔(dān)憂(yōu)和恐懼。向患者介紹原發(fā)性硬化性膽管炎的相關(guān)知識(shí)、治療方法和成功案例，增強(qiáng)患者對(duì)治療的信心。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持，幫助患者緩解焦慮情緒。必要時(shí)可請(qǐng)心理醫(yī)生進(jìn)行心理咨詢(xún)和治療。（五）健康教育向患者及家屬講解原發(fā)性硬化性膽管炎的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、預(yù)后及注意事項(xiàng)等。指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，講解藥物的作用、用法、劑量及不良反應(yīng)，不可擅自停藥或增減藥量。告知患者定期復(fù)查的重要性，指導(dǎo)其定期復(fù)查肝功能、膽紅素、影像學(xué)等檢查，以便及時(shí)了解病情變化。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，注意休息，避免勞累，保持心情舒暢，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因原發(fā)性硬化性膽管炎入院，目前存在皮膚瘙癢、黃疸、食欲減退、睡眠差、焦慮等問(wèn)題。通過(guò)實(shí)施上述護(hù)理措施，已在一定程度上減輕了患者的瘙癢癥狀，改善了其睡眠和營(yíng)養(yǎng)狀況，緩解了焦慮情緒。但患者的病情仍需密切觀察和持續(xù)護(hù)理。（二）醫(yī)囑繼續(xù)給予熊去氧膽酸等藥物治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。定期復(fù)查血常規(guī)、肝功能、凝血功能等實(shí)驗(yàn)室檢查，以及磁共振胰膽管造影等影像學(xué)檢查，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)