更換T管引流袋操作指引流程要點說明評估操作者：著裝規(guī)范、戴口罩、洗手評估病人：患者病情，意識狀態(tài)、合作程度、T管是否通暢環(huán)境：室溫適宜、遮擋患者告知告知告知患者或家屬更換T管引流袋的目的及意義，問二便準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備：引流袋一個、止血鉗一把、復(fù)合碘、棉簽、無菌治療巾、無菌手套準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備：平臥或半坐臥位鋪治療巾引流管下鋪治療巾鋪治療巾無菌鉗和彎盤放于治療巾上關(guān)緊引流袋下方的活寒蓋，撕開引流袋的外包裝，放于治療巾上戴手套夾管：無菌鉗距離T管接口上方2/3處夾管消毒T管取四支無菌棉簽蘸復(fù)合碘放入無菌紗布彎盤中消毒T管分別用2支無菌棉簽蘸復(fù)合碘消毒液，從T管接口處由遠(yuǎn)端，環(huán)形T管接口處2次兩手各拿一紗布，分別包裹T管接口和引流管，分別兩端分離引流管觀察引流袋子的顏色、量分離引流管將換下的引流袋置于醫(yī)院的黃色垃圾袋內(nèi)再次消毒T管消毒由內(nèi)向外，由遠(yuǎn)端向近端再次消毒T管先環(huán)形消毒T管接口內(nèi)口，換棉簽名冊后環(huán)形T管接口外（由遠(yuǎn)端向近端）接引流袋固定接引流袋固定好T管接引流袋交代注意事項整理整理用物、分類放置、脫手套整理協(xié)助患者取舒適體位、整理床單位、洗手、記錄倒引流液操作指引物品：手套一對、量杯1、夾子1、筆、紙、準(zhǔn)備污物桶（內(nèi)放消佳凈、有效濃度2%）戴口罩、戴手套、解釋用夾子夾住引流管上端，開放引流袋下端夾子，觀察引流情況，記錄引流量操作關(guān)閉引流袋下端夾子、打開引流袋上端夾子觀察引流情況將引流液倒入污物桶、脫手套記錄引流量處置引流液放置30分鐘后倒入衛(wèi)生間下水道清洗、消毒污物桶病區(qū)“危急值”報告流程接收信息接到檢驗科電話通知患者的檢驗指示異常數(shù)值接收信息當(dāng)事人重復(fù)核實報告的數(shù)值報告第一時間報告主管醫(yī)生報告處理遵醫(yī)囑做好相應(yīng)的處理措施處理跟蹤處理效果記錄在護(hù)理記錄中記錄處理措施與效果記錄備注：“危急值”報告項目和數(shù)據(jù)范圍項目正常參考值數(shù)據(jù)范圍血鈉(Na)136-145mmol/L＜125mmol/L＞155mmol/L血鈣（Ca）2.1-2.8mmol/L＜1.5mmol/L＞3.5mmol/L血糖(GLU)3.9-6.1mmol/L＜3mmol/L＞14mmol/L肌酐（CREA）44-133umol/L＞707umol/L血清谷丙氨酶(ALT)0-40U/L＞320U/L血紅蛋白(HGB)120-160g/L＜80g/L＞180g/L白細(xì)胞(WBC)4-10×109/L＜3.0×109/L＞20.0×109/L血鉀(K)3.5-5.2mmol/L＜3.5mmol/L＞5.5mmol/L血小板(PLT)100-300×109/L＜50×109/L凝血酶原時間(PT)10-16S＞20S艾滋病毒(HIV)陰性可疑陽性血清淀粉酶(AMY)0-220U＞440U尿淀粉酶(AMY)0-620U＞620U氧飽和度(O2Sat)95-97%（動脈血）＜90%(動脈血)詢問病史，完成入院評估，協(xié)助醫(yī)生完成各項檢查通知醫(yī)生、準(zhǔn)備床上用品，測量T、P、R、BP，繪畫在體溫單上，填寫新病歷。介紹病區(qū)環(huán)境、物品的放置、貴重物品的保管、傳呼器的使用、床頭有氧氣裝置要防火、外購藥不能使用、探視等制度、請病人稍候。介紹主管醫(yī)生、主任、護(hù)士長責(zé)任護(hù)士自我介紹，帶病人到病床護(hù)理組長接待病人，安排床位，交責(zé)任護(hù)士接平診病人指引詢問病史，完成入院評估，協(xié)助醫(yī)生完成各項檢查通知醫(yī)生、準(zhǔn)備床上用品，測量T、P、R、BP，繪畫在體溫單上，填寫新病歷。介紹病區(qū)環(huán)境、物品的放置、貴重物品的保管、傳呼器的使用、床頭有氧氣裝置要防火、外購藥不能使用、探視等制度、請病人稍候。介紹主管醫(yī)生、主任、護(hù)士長責(zé)任護(hù)士自我介紹，帶病人到病床護(hù)理組長接待病人，安排床位，交責(zé)任護(hù)士 要求：1．護(hù)士接待病人熱情、服務(wù)態(tài)度好。2．病人了解主管護(hù)士、醫(yī)生，熟悉病區(qū)環(huán)境。詢問病史，完成入院評估。繼續(xù)觀察病情，做好交接班。待病人病情穩(wěn)定后，主班護(hù)士再介紹主管醫(yī)生、主任、護(hù)士長、病區(qū)環(huán)境、物品的放置、貴重物品的保管、傳呼器的使用、床頭有氧氣裝置要防火、外購藥品不能使用、探視等制度。協(xié)助醫(yī)生完成各檢查，正確執(zhí)行醫(yī)囑。病重者護(hù)士在醫(yī)生沒有到達(dá)前應(yīng)建立靜脈通道、吸氧。通知醫(yī)生，測量T、P、R、BP，繪于體溫單上，填寫病歷責(zé)任護(hù)士自我介紹，帶病人稱體重（能步行者），不能步行者直接帶至病床，簡單介紹病區(qū)環(huán)境。接到通知，護(hù)理組長安排好床位，通知助理護(hù)士備好備用床接急診病人指引詢問病史，完成入院評估。繼續(xù)觀察病情，做好交接班。待病人病情穩(wěn)定后，主班護(hù)士再介紹主管醫(yī)生、主任、護(hù)士長、病區(qū)環(huán)境、物品的放置、貴重物品的保管、傳呼器的使用、床頭有氧氣裝置要防火、外購藥品不能使用、探視等制度。協(xié)助醫(yī)生完成各檢查，正確執(zhí)行醫(yī)囑。病重者護(hù)士在醫(yī)生沒有到達(dá)前應(yīng)建立靜脈通道、吸氧。通知醫(yī)生，測量T、P、R、BP，繪于體溫單上，填寫病歷責(zé)任護(hù)士自我介紹，帶病人稱體重（能步行者），不能步行者直接帶至病床，簡單介紹病區(qū)環(huán)境。接到通知，護(hù)理組長安排好床位，通知助理護(hù)士備好備用床 要求：1．護(hù)士接病人及時、熱情。2．處理醫(yī)囑準(zhǔn)確、快速，病人得到及時，有效的治療。3．病人了解主管醫(yī)生、護(hù)士。接手術(shù)后病人指引流程要點說明準(zhǔn)備操作者：洗手，戴手表。準(zhǔn)備用物：病床單元及術(shù)后用物（室溫低于15℃用熱水袋暖床）環(huán)境：有條件應(yīng)調(diào)好室溫搬運(yùn)病人移至病床接病人人根據(jù)麻醉方式及病情給予正確的臥位接病人人測血壓、脈搏、呼吸、體溫、查傷口、引流、皮膚及輸液情況清點術(shù)中帶回物品向麻醉師了解麻醉及手術(shù)中情況供氧、上心電監(jiān)護(hù)儀按病情處理接引浪管——妥善固定按病情處理保護(hù)傷口保暖輸液、滴速解釋清醒者安慰病人解釋麻醉未醒最好有專護(hù)，適當(dāng)約束交待注意事項病人整理病床單元整理用物處理醫(yī)囑過醫(yī)囑處理醫(yī)囑執(zhí)行醫(yī)囑書寫護(hù)理記錄返室時間，生命體征，傷口，引流及出入量情況書寫護(hù)理記錄特殊變化，特殊處理情況等床邊交接班工作指引護(hù)士長點評工作質(zhì)量（出室后）接觸患者護(hù)士手消毒，全體人員按入室順序退室護(hù)士長向病人自我介紹，提示工作的重點接班護(hù)理組長提出問題，制定護(hù)理措施接班護(hù)理組長接班交班護(hù)理組長交班交接護(hù)士先后向病人及家屬問好、自我介紹。告知正在交班床邊查房站立進(jìn)出病室列隊1．組長：病人的動態(tài)病情變化，床旁護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控2．責(zé)任護(hù)士：病人管道、藥物、儀器使用情況3．助理護(hù)理：生命體征、物理治療、床單位情況、引流液的觀察和傾倒、病人衛(wèi)生狀況1．新收病人：診斷、病情（特殊治療、護(hù)理）、觀察點、標(biāo)本采集情況。2．病危、病重：診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)日數(shù)、重要治療與護(hù)理、24小時病情（生命體征、?？企w征、引浪等）3．手術(shù)病人：診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)日數(shù)、生命體征、?？?、治療、引良情況。4．特殊病人：診斷、特殊處理情況、下班注意點。病人右手邊：接班護(hù)理組長及其他護(hù)士；病人左手邊：交班護(hù)理組長；病人床尾：護(hù)士長交班護(hù)理組長、接班責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長、其他護(hù)士按職稱由高到低列隊先后進(jìn)入準(zhǔn)備1．交接班人員：護(hù)士長、交班護(hù)理組長、接班護(hù)理組長及全組人員2．交接班期間的工作由其他交班護(hù)士完成操作流程要點說明護(hù)士長點評工作質(zhì)量（出室后）接觸患者護(hù)士手消毒，全體人員按入室順序退室護(hù)士長向病人自我介紹，提示工作的重點接班護(hù)理組長提出問題，制定護(hù)理措施接班護(hù)理組長接班交班護(hù)理組長交班交接護(hù)士先后向病人及家屬問好、自我介紹。告知正在交班床邊查房站立進(jìn)出病室列隊1．組長：病人的動態(tài)病情變化，床旁護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控2．責(zé)任護(hù)士：病人管道、藥物、儀器使用情況3．助理護(hù)理：生命體征、物理治療、床單位情況、引流液的觀察和傾倒、病人衛(wèi)生狀況1．新收病人：診斷、病情（特殊治療、護(hù)理）、觀察點、標(biāo)本采集情況。2．病危、病重：診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)日數(shù)、重要治療與護(hù)理、24小時病情（生命體征、?？企w征、引浪等）3．手術(shù)病人：診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)日數(shù)、生命體征、?？?、治療、引良情況。4．特殊病人：診斷、特殊處理情況、下班注意點。病人右手邊：接班護(hù)理組長及其他護(hù)士；病人左手邊：交班護(hù)理組長；病人床尾：護(hù)士長交班護(hù)理組長、接班責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長、其他護(hù)士按職稱由高到低列隊先后進(jìn)入準(zhǔn)備1．交接班人員：護(hù)士長、交班護(hù)理組長、接班護(hù)理組長及全組人員2．交接班期間的工作由其他交班護(hù)士完成插入尿管長度：非留置尿管者見尿后再插入1~2CM，留置尿管者見尿后再插入7~10CM。評估病人：女性成人為4~6CM，男性成人為20~22CM。告知目的及風(fēng)險，征得病人/家屬同意后并簽名同意（無名氏：護(hù)理記錄要注明不能簽名原因）。具體按《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》進(jìn)行操作。留置尿管的護(hù)理指引插入尿管長度：非留置尿管者見尿后再插入1~2CM，留置尿管者見尿后再插入7~10CM。評估病人：女性成人為4~6CM，男性成人為20~22CM。告知目的及風(fēng)險，征得病人/家屬同意后并簽名同意（無名氏：護(hù)理記錄要注明不能簽名原因）。具體按《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》進(jìn)行操作。尿管固定：同膠布把尿管固定在病人的大腿內(nèi)側(cè)，避免翻身或者人躁動時牽拉尿管引起尿管損傷。尿管固定：同膠布把尿管固定在病人的大腿內(nèi)側(cè)，避免翻身或者人躁動時牽拉尿管引起尿管損傷。尿袋固定“維持密閉的尿路排泄系統(tǒng)在患者的膀胱水平以下，避免擠壓尿袋，及時清倒尿液中的尿液，用白扁帶固定在床架，避免用扣針等固定在床單上，防尿袋因重力作用下墜牽拉尿管。尿道外口及會陰部的護(hù)理：每天清潔后用沖洗液抹洗。尿道外口及會陰部的護(hù)理：每天清潔后用沖洗液抹洗。 拔尿管操作指引準(zhǔn)備操作者：著裝整潔、洗手、戴口罩，了解拔管原因，解釋準(zhǔn)備用物：彎盤、紗布1塊、20ml注射器1個，屏風(fēng)，一次性手套環(huán)境：屏風(fēng)遮擋查對醫(yī)囑、病人床號、姓名拔管取平臥位一脫褲至膝部一露出導(dǎo)尿管、會陰置彎盤拔管戴手套一注射器接民尿管球囊端，抽出無菌水紗布包裹導(dǎo)尿管，囑病人放松，拔出尿管病人：整理衣褲、蓋被整理床單位、整潔整理環(huán)境：撤屏風(fēng)用物：分類處置記錄記錄拔管時間，觀察排尿情況，做好交接班。質(zhì)量要求：1．護(hù)士動作輕柔，尊重病人。2．護(hù)士態(tài)度認(rèn)真，關(guān)心病人》護(hù)理標(biāo)識使用指引1．手腕標(biāo)識帶：①病人：男→藍(lán)色；女→紅色；內(nèi)容：姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號；要求：一般佩戴于病人左手腕處；②新生兒：男→藍(lán)色；女→紅色；內(nèi)容：母親姓名、新生兒出生日期、性別、床號、住院號；要求：佩戴于新生兒左手腕和左腳踝處。2．吸氧提示卡：掛于氧氣表旁3．B超檢查提示卡、抽血須知卡、防跌倒警示卡、、防脫管警示卡：掛于床頭或床尾4.特殊藥物標(biāo)識：掛于輸液瓶上.5．管道標(biāo)識：一般對折貼于距管道末端：3~1．手腕標(biāo)識帶：①病人：男→藍(lán)色；女→紅色；內(nèi)容：姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號；要求：一般佩戴于病人左手腕處；②新生兒：男→藍(lán)色；女→紅色；內(nèi)容：母親姓名、新生兒出生日期、性別、床號、住院號；要求：佩戴于新生兒左手腕和左腳踝處。2．吸氧提示卡：掛于氧氣表旁3．B超檢查提示卡、抽血須知卡、防跌倒警示卡、、防脫管警示卡：掛于床頭或床尾4.特殊藥物標(biāo)識：掛于輸液瓶上.5．管道標(biāo)識：一般對折貼于距管道末端：3~5cm處.6．發(fā)藥溫馨提示卡，置于床頭桌進(jìn)行相應(yīng)的宣教并采取適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施評價記錄正確使用護(hù)理標(biāo)識選擇合適的護(hù)理標(biāo)識評估病人根據(jù)病人情況使用或停用護(hù)理標(biāo)識根據(jù)《臨床護(hù)理文書規(guī)范》（專科篇）要求進(jìn)行相應(yīng)的記錄1．意識/精神障礙、感覺器官功能不全、手術(shù)病人、嬰幼兒1．意識/精神障礙、感覺器官功能不全、手術(shù)病人、嬰幼兒→手腕標(biāo)識帶2．．需吸氧的病人→吸氧提示卡4．需行B超檢查的病人→B超檢查提示卡5．需行抽血檢查的病人→抽血須知卡6．需使用特殊藥物（昴過敏藥、血管活性藥、化療藥物等）的病人→特殊藥物標(biāo)識7．有跌倒危險的病人→防跌倒警示卡8．有管道的病人，按各?？菩枰艿罉?biāo)識、防脫管提示卡9．發(fā)藥時病人不在病床→發(fā)藥溫馨提示卡 護(hù)理教學(xué)查房指引1．選課題或病例2．安排主講護(hù)士，并做準(zhǔn)備3．查閱病歷或文獻(xiàn)檢索4．準(zhǔn)備教學(xué)查房大綱5．試講提問討論床邊護(hù)理體驗主持者進(jìn)行查房小結(jié)和評價主講人護(hù)士匯報病史、治療及護(hù)理措施6．查房流程。如圖：提問討論床邊護(hù)理體驗主持者進(jìn)行查房小結(jié)和評價主講人護(hù)士匯報病史、治療及護(hù)理措施護(hù)理三級查房工作指引記總結(jié)講查聽問候查房列隊查房前準(zhǔn)備管床護(hù)士將上級護(hù)士、護(hù)長查房對該病例提出的措施要點客觀記錄在護(hù)理記錄中，并注明“護(hù)士長查房”、“高級責(zé)任護(hù)士XXX查房”等，上級護(hù)士（護(hù)士長）需確認(rèn)簽名。根據(jù)病情需要管床護(hù)士可以向上級護(hù)士提出護(hù)理會診要求。護(hù)長（專科護(hù)士）歸案、總結(jié)案例護(hù)理特點，結(jié)合病例評價管床護(hù)士、上級護(hù)士的臨床護(hù)理思路，糾正不當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，集合病例講解國風(fēng)外護(hù)理進(jìn)展，重點提示病例的護(hù)理風(fēng)險與質(zhì)量要求。上級護(hù)士分析病情，就個案護(hù)理的關(guān)鍵問題向管床護(hù)士提問，對護(hù)理問題、措施的準(zhǔn)確性、及時性、有效性進(jìn)行評價、對病情觀察、護(hù)理措施、疑難問題提出指導(dǎo)性意見，并能分享護(hù)理經(jīng)驗，包括相關(guān)循證資料。上級護(hù)士對患者進(jìn)行?？谱o(hù)理體查、問診（核實下級護(hù)士的護(hù)理評估），檢查醫(yī)囑執(zhí)行、護(hù)理措施落實情況，補(bǔ)充下級護(hù)士的病情匯報，小結(jié)突出陽性體征、簡單點評護(hù)理病歷質(zhì)量。管床護(hù)士向護(hù)長、上級護(hù)士匯報分管病人病情，闡述主要護(hù)理問題、護(hù)理措施及實施效果，提出護(hù)理難點、疑點及需協(xié)助解決的護(hù)理問題，時間≤5分鐘。管床護(hù)士問候病人，向患者及家屬說明查房的目的，介紹查房者。1．進(jìn)入和退出病房順序：管床護(hù)士—護(hù)長—上級護(hù)士—各級護(hù)士按層級高低排序—實習(xí)生記總結(jié)講查聽問候查房列隊查房前準(zhǔn)備管床護(hù)士將上級護(hù)士、護(hù)長查房對該病例提出的措施要點客觀記錄在護(hù)理記錄中，并注明“護(hù)士長查房”、“高級責(zé)任護(hù)士XXX查房”等，上級護(hù)士（護(hù)士長）需確認(rèn)簽名。根據(jù)病情需要管床護(hù)士可以向上級護(hù)士提出護(hù)理會診要求。護(hù)長（?？谱o(hù)士）歸案、總結(jié)案例護(hù)理特點，結(jié)合病例評價管床護(hù)士、上級護(hù)士的臨床護(hù)理思路，糾正不當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，集合病例講解國風(fēng)外護(hù)理進(jìn)展，重點提示病例的護(hù)理風(fēng)險與質(zhì)量要求。上級護(hù)士分析病情，就個案護(hù)理的關(guān)鍵問題向管床護(hù)士提問，對護(hù)理問題、措施的準(zhǔn)確性、及時性、有效性進(jìn)行評價、對病情觀察、護(hù)理措施、疑難問題提出指導(dǎo)性意見，并能分享護(hù)理經(jīng)驗，包括相關(guān)循證資料。上級護(hù)士對患者進(jìn)行專科護(hù)理體查、問診（核實下級護(hù)士的護(hù)理評估），檢查醫(yī)囑執(zhí)行、護(hù)理措施落實情況，補(bǔ)充下級護(hù)士的病情匯報，小結(jié)突出陽性體征、簡單點評護(hù)理病歷質(zhì)量。管床護(hù)士向護(hù)長、上級護(hù)士匯報分管病人病情，闡述主要護(hù)理問題、護(hù)理措施及實施效果，提出護(hù)理難點、疑點及需協(xié)助解決的護(hù)理問題，時間≤5分鐘。管床護(hù)士問候病人，向患者及家屬說明查房的目的，介紹查房者。1．進(jìn)入和退出病房順序：管床護(hù)士—護(hù)長—上級護(hù)士—各級護(hù)士按層級高低排序—實習(xí)生—傳遞物品護(hù)士、物品車；2．床邊站位順序：護(hù)長、上級護(hù)士（主查人）站病人右側(cè)，管床護(hù)士站于病人左側(cè)，床尾：傳遞物品護(hù)士、物品車，其余人員按照層級高低站于管床護(hù)士周圍。1．查房物品準(zhǔn)備：影像資料、手消毒液、皮尺、手電筒、必要時備物品車；2．病人準(zhǔn)備：告知患者與家屬查房目的使其配合，限制陪護(hù)，保持環(huán)境安靜；3．查房護(hù)士準(zhǔn)備：熟悉病情、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料（參與查房的護(hù)士：管床護(hù)士、上級護(hù)士、護(hù)長、責(zé)任護(hù)士、部分初級護(hù)士）。 腸造口護(hù)理工作指引操作者的準(zhǔn)備：著裝規(guī)范、洗手準(zhǔn)備評估：患者病情、造口情況用物準(zhǔn)備：治療碗內(nèi)盛適量生理鹽水棉球、量尺、筆、剪刀、底盤、造口袋、紗布、手套患者準(zhǔn)備：前30分鐘不要飲水環(huán)境準(zhǔn)備：室溫適合、遮擋患者清潔造口皮膚戴手套用生理鹽水棉球清潔造口周圍皮膚及造口，由外內(nèi)向用紗布或棉球暫時堵住造口脫手套測量造口大小用量尺測量造口口徑大小在底盤上作記號（大于造口1～2cm為度）用剪刀裁剪開孔黏貼底盤撕去底盤保護(hù)紙用紙巾或紗布抹干造口周圍皮膚黏貼則從下向上黏貼，用手輕壓5～10分鐘裝尿袋雙手扶袋，將袋子上的“卡套”對準(zhǔn)“卡座”，從底部開始，手指沿“卡套”逐步按壓，使“卡座”與“卡套”完全扣實健康教育造口護(hù)理的注意事項尿袋清潔方法：尿袋應(yīng)每天清潔一次，以清水或肥皂水沖洗干凈，水溫不宜過高如何選置合適的造口袋整理整理床單位，整理用物協(xié)助患者取舒適體位洗手、記錄造口（腸）清潔灌腸操作指引工作流程要點說明操作者：著裝規(guī)范，戴口罩，手套評估環(huán)境：安靜、保護(hù)患者隱患、屏風(fēng)遮擋評估病人：配合程度、自理能力造口：位置、性質(zhì)、類型、模式告知告知灌腸的目的、作用灌腸的配合方法準(zhǔn)備病人體位：取坐位或造口側(cè)位準(zhǔn)備用物：貼上開口式造口袋造口周圍皮膚：在袋上端貼上2*2cm膠布，在膠布中間“十字”形剪0.5cm開口連接灌腸袋灌腸袋液面離造口45-60cm連接灌腸袋連接肛管將肛管將肛管從造口袋上端剪切口穿過，在袋子內(nèi)再剪奶嘴1-2cm。潤滑肛管。插管：探查腸造口方向，順造口方向輕輕插入，知道奶嘴卡住造口固定：用一只手固定，另一只手打開灌腸袋調(diào)節(jié)器灌洗造口速度：控制流速在60ml/min左右灌洗造口灌洗量：600-1000ml拔管：灌洗完畢，先關(guān)緊調(diào)節(jié)器，再拔出奶嘴最后迅速用夾子將造口袋剪切口夾緊，待類便排完，重復(fù)灌洗，直到類便排干凈為止注意：觀察病情整理床單位整理協(xié)助患者臥位休息整理整理用物，分類放置洗手，記錄血管活性藥物的使用指引前言血管活性藥物分類傳統(tǒng)意義上血管活性藥物依其對血管的不同作用分為血管收縮劑和血管擴(kuò)張劑兩大類，分別用于升降血壓為主，隨著藥物細(xì)胞學(xué)機(jī)制研究的不斷深入和危重病臨床實踐經(jīng)驗的積累，現(xiàn)通常將血管活性藥分為血管加壓藥、正性肌力藥和血管擴(kuò)張劑三類，包括多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素、阿拉明、血管加壓素、米力農(nóng)和可達(dá)龍、西地蘭、硝酸甘油、酚妥拉明、卡托普利、硝普鈉、硝苯地平等。使用后使用中使用前1．觀察藥物的使用效果2．觀察周圍皮膚有無藥液外滲發(fā)生1．要有血管活性藥物標(biāo)識。2．密切觀察患者心率、血壓的變化，定時觀察穿刺部位皮膚情況，及時發(fā)現(xiàn)藥液外漢。3．要預(yù)計出藥液何時泵完，提前配制好備用，待微泵空量報警時，立刻更換。更換時可先夾住管路，以防空氣進(jìn)入延長管。更換后不能推注，以防引起心率血壓變化：也不能回抽，以免回血阻塞深靜脈通路。4．注意觀察微泵的實際進(jìn)入量和顯示量是否相一致。1．床邊雙人核對。2．選擇正確的血管通道給藥，去甲腎上腺素以及其它高濃度的血管活性藥物禁止從外周靜脈輸入。使用后使用中使用前1．觀察藥物的使用效果2．觀察周圍皮膚有無藥液外滲發(fā)生1．要有血管活性藥物標(biāo)識。2．密切觀察患者心率、血壓的變化，定時觀察穿刺部位皮膚情況，及時發(fā)現(xiàn)藥液外漢。3．要預(yù)計出藥液何時泵完，提前配制好備用，待微泵空量報警時，立刻更換。更換時可先夾住管路，以防空氣進(jìn)入延長管。更換后不能推注，以防引起心率血壓變化：也不能回抽，以免回血阻塞深靜脈通路。4．注意觀察微泵的實際進(jìn)入量和顯示量是否相一致。1．床邊雙人核對。2．選擇正確的血管通道給藥，去甲腎上腺素以及其它高濃度的血管活性藥物禁止從外周靜脈輸入。3．精神計算藥物劑量。泵速=體重*劑量*60/藥液濃度。單位：泵速用ml/h，體重用kg，劑量用ug（kg/min），藥液濃度用ug/ml。注意觀察氯化物中毒反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、煩躁、皮膚粘膜著色停用時逐漸遞減每6~8小時更換液體，現(xiàn)配現(xiàn)用由3~5ml/小時開始滴注，逐漸加速至需要劑量，密切監(jiān)測血壓變化硝普鈉注射液保存及使用時需避光，滴注時使用可調(diào)輸器或輸液泵硝普鈉注射液注意觀察氯化物中毒反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、煩躁、皮膚粘膜著色停用時逐漸遞減每6~8小時更換液體，現(xiàn)配現(xiàn)用由3~5ml/小時開始滴注，逐漸加速至需要劑量，密切監(jiān)測血壓變化硝普鈉注射液保存及使用時需避光，滴注時使用可調(diào)輸器或輸液泵多巴胺注射液多巴胺注射液需選用粗大的上肢靜脈作靜滴或靜注，嚴(yán)防外滲多巴胺注射液需選用粗大的上肢靜脈作靜滴或靜注，嚴(yán)防外滲一旦發(fā)生多巴胺外滲，立即局部濕敷50%硫酸鎂溶液+氯霉素粉停用時應(yīng)逐漸遞減，以免發(fā)生低血壓密切監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓隨時調(diào)節(jié)滴速一旦發(fā)生多巴胺外滲，立即局部濕敷50%硫酸鎂溶液+氯霉素粉停用時應(yīng)逐漸遞減，以免發(fā)生低血壓密切監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓隨時調(diào)節(jié)滴速使用血管活性藥物工作指引記錄觀察評估輸注藥物告知1．記錄藥物開始使用時間、滴速或劑量、病人生命體征、病情變化情況等；2．出現(xiàn)藥物外滲時啟用“藥物外滲?？谱o(hù)理單”。1．密切觀察病人生命體征和病情；如有變化應(yīng)報告醫(yī)生并遵橋囑調(diào)整物滴速和劑量。2．每次調(diào)整劑量后30分鐘內(nèi)需測量生命體征1次；3．每次測量血壓、脈搏的同時應(yīng)檢查注射部位皮膚情況，發(fā)現(xiàn)有外滲、堵塞、靜脈炎等應(yīng)及時處理；4．熟悉各種藥物的作用和不良反應(yīng)，觀察并詢問病人用藥后情況，及時發(fā)現(xiàn)異常變化，預(yù)防各種意外事件發(fā)生。記錄觀察評估輸注藥物告知1．記錄藥物開始使用時間、滴速或劑量、病人生命體征、病情變化情況等；2．出現(xiàn)藥物外滲時啟用“藥物外滲?？谱o(hù)理單”。1．密切觀察病人生命體征和病情；如有變化應(yīng)報告醫(yī)生并遵橋囑調(diào)整物滴速和劑量。2．每次調(diào)整劑量后30分鐘內(nèi)需測量生命體征1次；3．每次測量血壓、脈搏的同時應(yīng)檢查注射部位皮膚情況，發(fā)現(xiàn)有外滲、堵塞、靜脈炎等應(yīng)及時處理；4．熟悉各種藥物的作用和不良反應(yīng)，觀察并詢問病人用藥后情況，及時發(fā)現(xiàn)異常變化，預(yù)防各種意外事件發(fā)生。1．確保靜脈通道通暢菜可以輸注血管活性藥物；建議血管活性藥使用獨立輸液通路。禁止從血管活性藥物通道推注其他藥物；2．按醫(yī)囑控制用藥速度及用量；3．根據(jù)藥物給予遮光措施等；4．懸掛血管活性藥物標(biāo)識牌；5．有防藥物外滲的預(yù)防措施血管活性藥物作用和不良反應(yīng)；使用此類藥物注意事項：如不可自行調(diào)節(jié)速度、避免下床活動等；如病人拒絕從中心靜脈導(dǎo)管輸注此類藥物，則應(yīng)告知病人相關(guān)風(fēng)險并簽署拒絕使用中心靜脈導(dǎo)管知情同意書。1．評估病人病情、過敏史等；2