入院記錄姓名：[患者姓名]性別：[男/女]年齡：[X歲]民族：[民族]婚否：[已婚/未婚/離異/喪偶]職業(yè)：[職業(yè)]出生地：[省市/縣]現(xiàn)住址：[詳細(xì)住址]入院日期：[XXXX年XX月XX日XX:XX]記錄日期：[XXXX年XX月XX日XX:XX]病史陳述者：[患者本人/家屬（注明關(guān)系及可靠程度）]發(fā)病節(jié)氣：[當(dāng)前節(jié)氣]一、主訴（記錄患者入院時(shí)最主要的癥狀、體征及其持續(xù)時(shí)間，力求簡明扼要，一般不超過20字，能導(dǎo)出第一診斷。例如：左側(cè)肢體活動不利伴言語不清X天。或：頭暈頭痛X天，加重伴視物旋轉(zhuǎn)X小時(shí)。）二、現(xiàn)病史（詳細(xì)記錄患者入院前，從發(fā)病到入院這一段時(shí)間內(nèi)疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過。1.起病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、可能的誘因（如情志、飲食、勞累、外感等）。2.主要癥狀特點(diǎn)：按癥狀出現(xiàn)的先后順序，詳細(xì)描述各主要癥狀的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、緩解或加劇因素，以及伴隨癥狀。對于神經(jīng)科疾病，尤其要注意記錄意識狀態(tài)、精神狀況、言語、肢體活動、感覺、大小便、頭暈頭痛的性質(zhì)與部位、有無抽搐、有無惡心嘔吐等。3.病情發(fā)展與演變：癥狀是進(jìn)行性加重、減輕還是時(shí)好時(shí)壞，以及新癥狀的出現(xiàn)情況。4.診治經(jīng)過：入院前曾在何處診治（院外或本院門診），做過哪些檢查（如頭顱CT、MRI、血液檢查等，可簡要記錄陽性結(jié)果或重要陰性結(jié)果），診斷為何病，用過何種中西藥物（特別是特殊藥物如抗凝劑、激素等）、劑量、用法、療效及不良反應(yīng)等。5.現(xiàn)在癥狀：詳細(xì)記錄患者入院時(shí)的所有自覺癥狀，結(jié)合中醫(yī)十問（寒熱、汗、頭身、二便、飲食口味、胸腹、耳目、口渴、睡眠、精神情志等）進(jìn)行詢問和記錄。）三、既往史（記錄患者平素健康狀況，有無患過重要疾病（如高血壓病、糖尿病、心臟病、腦血管病、癲癇、精神病、肝炎、結(jié)核等），其診斷、治療及轉(zhuǎn)歸情況。有無手術(shù)、外傷史，有無輸血史，有無食物、藥物過敏史。預(yù)防接種史按國家規(guī)定常規(guī)接種。一般按時(shí)間順序記錄。）四、個人史（記錄患者的出生地及長期居住地，生活習(xí)慣（如飲食偏嗜、煙酒嗜好及其用量和年限等），有無特殊不良生活習(xí)慣。職業(yè)及工作條件，有無粉塵、毒物接觸史。有無冶游史、地方病流行區(qū)居住史。）五、婚育史（記錄結(jié)婚年齡，配偶健康狀況。女性患者需記錄月經(jīng)史：初潮年齡，周期，經(jīng)期，末次月經(jīng)時(shí)間或絕經(jīng)年齡，有無痛經(jīng)、帶下等。育有子女者，記錄子女?dāng)?shù)量及健康狀況。）六、家族史（記錄父母、兄弟姐妹及子女的健康狀況，有無與患者類似的疾病，有無遺傳病史、傳染病史。如直系親屬中有死亡者，應(yīng)記錄其死因及年齡。）七、體格檢查（一）一般情況體溫：TX℃脈搏：PX次/分呼吸：RX次/分血壓：BPX/XmmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚/嗜睡/模糊/昏睡/昏迷，精神狀態(tài)（如：煩躁、萎靡、如常等），言語清晰/不清/失語，查體合作/不合作。（二）望診1.神色形態(tài)：面色（如：紅潤、淡白、萎黃、晦暗等），神態(tài)（如：安靜、煩躁等），體型（如：中等、肥胖、消瘦）。2.頭面五官：頭顱大小形態(tài)正常，無畸形、包塊、壓痛。眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約Xmm，對光反射靈敏/遲鈍/消失。耳鼻咽喉未見異常分泌物及畸形。3.皮膚黏膜：色澤正常，無黃染、皮疹、出血點(diǎn)、瘀斑，彈性可，無水腫。4.舌象：舌質(zhì)（如：淡紅、紅、絳、紫暗等），舌體（如：正常、胖大、瘦薄、有齒痕等），舌苔（如：薄白、白膩、黃膩、少苔、無苔等），津液（如：適中、偏多、偏少）。（三）聞診語聲（如：洪亮、低微、嘶啞等），呼吸（如：平穩(wěn)、氣促、微弱等），有無特殊氣味（如：口臭、尿味等）。（四）問診（結(jié)合現(xiàn)病史中的“現(xiàn)在癥狀”部分進(jìn)行綜合記錄，重點(diǎn)記錄與當(dāng)前疾病相關(guān)的陽性癥狀及有鑒別意義的陰性癥狀。）（五）切診1.脈象：寸關(guān)尺三部，浮、沉、遲、數(shù)、虛、實(shí)、滑、澀等，以及有無特殊脈象（如：弦、緊、細(xì)、弱、洪、濡等），需注明左、右。2.肌膚：四肢欠溫/溫/灼熱，有無水腫、觸痛。（六）體格檢查（西醫(yī)部分，重點(diǎn)為神經(jīng)系統(tǒng)檢查）1.一般檢查：*淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。*頭部及其器官：（同望診，可補(bǔ)充）*頸部：柔軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。*胸部：胸廓對稱，無畸形。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。*心臟：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)Xcm，心界不大。心率X次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。*腹部：平軟，無壓痛、反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。*肛門直腸及外生殖器：（根據(jù)病情需要決定是否檢查）。*脊柱四肢：脊柱生理彎曲存在，無畸形、壓痛。四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫、壓痛。2.神經(jīng)系統(tǒng)?？茩z查：*意識狀態(tài)：（同前，可詳細(xì)描述，如：嗜睡，呼之能應(yīng)，能簡單對答，很快又入睡；昏睡，強(qiáng)刺激可喚醒，答非所問；昏迷，意識喪失，對刺激無反應(yīng)等。）*精神狀態(tài)：（如：定向力、記憶力、計(jì)算力、理解力、判斷力等，根據(jù)病情需要檢查。）*顱神經(jīng)：*嗅神經(jīng)：（必要時(shí)檢查）嗅覺是否正常。*視神經(jīng)：視力（粗測或矯正視力），視野（粗測），眼底（視乳頭邊界清，色正常，動靜脈比例X:X，無出血滲出）。*動眼、滑車、外展神經(jīng)：眼瞼有無下垂，眼球位置及運(yùn)動是否自如，有無復(fù)視，瞳孔大小、形態(tài)、對光反射（直接、間接）。*三叉神經(jīng)：面部感覺（痛、溫、觸覺）是否對稱，咀嚼肌肌力，角膜反射，下頜反射。*面神經(jīng)：額紋、眼裂、鼻唇溝、口角是否對稱，鼓腮、示齒、吹口哨動作完成情況，味覺（必要時(shí)檢查）。*聽神經(jīng)：聽力（粗測：耳語、表聲），有無耳鳴、眩暈，Romberg征。*舌咽、迷走神經(jīng)：發(fā)音是否嘶啞，吞咽有無嗆咳，軟腭上抬是否對稱，懸雍垂是否居中，咽反射。*副神經(jīng)：轉(zhuǎn)頭、聳肩動作有力、對稱。*舌下神經(jīng)：伸舌是否居中，有無偏斜、舌肌萎縮及顫動。*運(yùn)動系統(tǒng)：*肌容積：四肢肌肉有無萎縮、肥大。*肌張力：正常、增高（折刀樣、鉛管樣、齒輪樣）、降低。*肌力：（0-5級記錄）左上肢肌力X級，右上肢肌力X級；左下肢肌力X級，右下肢肌力X級。*共濟(jì)運(yùn)動：指鼻試驗(yàn)、指指試驗(yàn)、輪替動作、跟膝脛試驗(yàn)（雙側(cè)對比），閉目難立征。*不自主運(yùn)動：有無震顫、舞蹈樣動作、手足徐動等。*姿勢與步態(tài)：（如：正常步態(tài)、偏癱步態(tài)、慌張步態(tài)、醉酒步態(tài)等）。*感覺系統(tǒng)：*淺感覺：痛覺、溫度覺、觸覺（雙側(cè)對比，按區(qū)域記錄）。*深感覺：運(yùn)動覺、位置覺、振動覺。*復(fù)合感覺：實(shí)體覺、圖形覺、兩點(diǎn)辨別覺（必要時(shí)檢查）。*反射：*淺反射：角膜反射、腹壁反射（上、中、下）、提睪反射、跖反射。*深反射：肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨膜反射、膝反射、踝反射（雙側(cè)對比，記錄：對稱引出、活躍、亢進(jìn)、減弱、消失）。*病理反射：Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征、Hoffmann征（雙側(cè)）。*腦膜刺激征：頸強(qiáng)直、Kernig征、Brudzinski征。*自主神經(jīng)系統(tǒng)：皮膚色澤、溫度，有無多汗、少汗，毛發(fā)、指甲營養(yǎng)狀況，括約肌功能（大小便情況）。八、輔助檢查（記錄患者入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查結(jié)果，包括實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、心電圖、腦電圖等。例如：“某年某月某日外院頭顱CT示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死。”“某年某月某日血常規(guī)示：白細(xì)胞XX10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比X%?！保┚?、初步診斷中醫(yī)診斷：病名：（如：中風(fēng)病、眩暈病、頭痛病、癇病等）證型：（如：風(fēng)痰阻絡(luò)證、氣虛血瘀證、肝陽上亢證等）西醫(yī)診斷：1.（如：腦梗死、腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作、帕金森病、癲癇、偏頭痛等，按主次順序排列）2.（如有其他合并癥或伴發(fā)疾病，依次列出）十、診斷依據(jù)中醫(yī)診斷依據(jù)：（根據(jù)患者的主訴、現(xiàn)病史、四診資料，特別是舌象、脈象，結(jié)合中醫(yī)理論進(jìn)行歸納分析，闡述病因病機(jī)，得出病名診斷及證型診斷的依據(jù)。例如：患者以“半身不遂，口舌歪斜，言語不利X天”為主癥，當(dāng)屬中醫(yī)“中風(fēng)病”范疇?；颊吣昀象w衰，正氣不足，風(fēng)痰瘀血，痹阻脈絡(luò)，筋脈失養(yǎng)，故見半身不遂，口舌歪斜；舌強(qiáng)語謇，乃風(fēng)痰上擾，蒙蔽清竅所致。舌質(zhì)暗，苔白膩，脈弦滑，均為風(fēng)痰阻絡(luò)之象。）西醫(yī)診斷依據(jù)：（根據(jù)患者的主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查（尤其是神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征）及輔助檢查結(jié)果，闡述診斷西醫(yī)疾病的依據(jù)。例如：患者急性起病，表現(xiàn)為左側(cè)肢體無力、言語不清，查體示左側(cè)中樞性面舌癱，左側(cè)肢體肌力減退，左側(cè)巴氏征陽性，結(jié)合頭顱CT示右側(cè)基底節(jié)區(qū)低密度灶，故“腦梗死”診斷明確。）十一、鑒別診斷中醫(yī)鑒別診斷：（與中醫(yī)相關(guān)病證進(jìn)行鑒別。例如：中風(fēng)病需與癇病鑒別。癇病以突然昏仆、不省人事、口吐涎沫、兩目上視、四肢抽搐、或口中如作豬羊叫聲、移時(shí)蘇醒、醒后一如常人為特征，與中風(fēng)病之半身不遂、口舌歪斜不同，可資鑒別。）西醫(yī)鑒別診斷：（與西醫(yī)相關(guān)疾病進(jìn)行鑒別。例如：腦梗死需與腦出血鑒別。腦出血多在活動或情緒激動時(shí)起病，病情進(jìn)展快，常伴頭痛、嘔吐、血壓明顯升高，頭顱CT可見高密度出血灶，與腦梗死的低密度灶不同，可鑒別。）十二、診療計(jì)劃1.中醫(yī)治療：*治則治法：（根據(jù)中醫(yī)證型確立，如：祛風(fēng)化痰，活血通絡(luò)；益氣活血，化瘀通絡(luò)；平肝潛陽，滋養(yǎng)肝腎等）*方藥：（如：半夏白術(shù)天麻湯加減；補(bǔ)陽還五湯加減；天麻鉤藤飲加減等。需列出具體藥物組成、劑量、用法。例如：補(bǔ)陽還五湯加減：黃芪Xg，當(dāng)歸尾Xg，赤芍Xg，地龍Xg，川芎Xg，紅花Xg，桃仁Xg。每日一劑，水煎Xml，分早晚兩次溫服。）*其他中醫(yī)特色療法：（如：針灸、推拿、穴位貼敷、中藥熏洗、理療等，根據(jù)病情需要選擇，并注明具體方案或部位。）2.西醫(yī)治療：*完善檢查：（如：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)+潛血，肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、同型半胱氨酸等；頭顱MRI+MRA；心電圖；頸動脈超聲等，根據(jù)病情需要選擇。）*對癥支持治療：（如：控制血壓、血糖、血脂；抗血小板聚集/抗凝治療；改善腦循環(huán)；營養(yǎng)神經(jīng)；防治并發(fā)癥等，具體藥物、劑量、用法。）3.護(hù)理：*（如：X級護(hù)理，低鹽低脂飲食/普食，監(jiān)測生命體征，保持呼吸道通暢，口腔護(hù)理，預(yù)防壓瘡、肺部感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥，康復(fù)指導(dǎo)等。）4.病情監(jiān)測與調(diào)整：（密切觀察患者病情變化，尤其是神志、瞳孔、肢體活動、言語功能等，及時(shí)調(diào)整治療方案。）醫(yī)師簽名：[醫(yī)師姓名]進(jìn)修醫(yī)師/實(shí)習(xí)醫(yī)師：（如有）上級醫(yī)師審閱簽名：（如有）病程記錄（此處簡要說明病程記錄的書寫要求和主要內(nèi)容框架，如首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、