陳舊性膝內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男性，45歲，已婚，建筑工人，于2025年3月10日因“左膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限6個月，加重1周”入院?；颊?個月前在工地作業(yè)時不慎從1.5米高處墜落，左膝部著地，當(dāng)即感左膝疼痛、腫脹，活動受限，自行前往當(dāng)?shù)卦\所就診，予“活血化瘀”中藥外敷及口服“布洛芬”止痛治療后，疼痛有所緩解，但膝關(guān)節(jié)活動仍欠靈活。此后患者未遵醫(yī)囑休息，繼續(xù)從事重體力勞動，左膝疼痛反復(fù)出現(xiàn)，活動時偶有“錯動感”。1周前患者搬運(yùn)建材時左膝疼痛突然加劇，行走困難，遂來我院就診，門診以“左膝內(nèi)側(cè)副韌帶陳舊性斷裂”收入骨科病房。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。個人史：吸煙20年，每日約10支，飲酒15年，每日飲白酒約2兩。家族史：無特殊遺傳病史。（二）入院評估1.一般情況評估體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg，身高175cm，體重78kg，BMI25.4kg/m2?；颊呱裰厩宄駹顟B(tài)尚可，營養(yǎng)中等，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱生理曲度存在，無畸形及壓痛。2.?？圃u估左膝關(guān)節(jié)明顯腫脹，以內(nèi)側(cè)為主，膝內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛（+），研磨試驗（-），抽屜試驗：前抽屜試驗（-），后抽屜試驗（-），側(cè)方應(yīng)力試驗：屈膝30°及0°位左膝內(nèi)側(cè)應(yīng)力試驗均（+），外側(cè)應(yīng)力試驗（-），麥?zhǔn)险鳎?），浮髕試驗（±）。左膝關(guān)節(jié)活動度：主動活動：屈90°，伸-10°；被動活動：屈110°，伸0°。左下肢肌力：股四頭肌肌力4級，腘繩肌肌力4級，脛前肌、腓腸肌肌力5級。左下肢感覺、血運(yùn)良好，足背動脈搏動可觸及，末梢循環(huán)正常。3.輔助檢查評估（1）X線檢查：2025年3月10日左膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片示：左膝關(guān)節(jié)間隙未見明顯狹窄，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生不明顯，未見骨折征象，軟組織腫脹影。（2）MRI檢查：2025年3月10日左膝關(guān)節(jié)MRI示：左膝內(nèi)側(cè)副韌帶自股骨內(nèi)髁附著處至體部連續(xù)性中斷，斷端信號增高，可見纖維束紊亂，局部軟組織水腫；左膝關(guān)節(jié)腔及髕上囊內(nèi)可見少量長T1長T2信號影；左膝半月板形態(tài)、信號未見明顯異常；前、后交叉韌帶形態(tài)、信號未見異常。印象：左膝內(nèi)側(cè)副韌帶陳舊性完全斷裂，左膝關(guān)節(jié)腔及髕上囊少量積液。（3）實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)220×10?/L；凝血功能：凝血酶原時間11.5s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.02，活化部分凝血活酶時間35s，纖維蛋白原2.5g/L；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂均在正常范圍；C反應(yīng)蛋白5.2mg/L，血沉12mm/h。4.心理社會評估患者為家庭主要勞動力，擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)時間過長影響家庭經(jīng)濟(jì)收入，表現(xiàn)為焦慮、擔(dān)憂，對疾病相關(guān)知識了解較少，希望得到詳細(xì)的健康指導(dǎo)。家屬對患者病情較為關(guān)心，愿意積極配合治療及護(hù)理。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛與膝關(guān)節(jié)損傷、炎癥反應(yīng)有關(guān)。2.膝關(guān)節(jié)活動受限與內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂、疼痛、腫脹有關(guān)。3.焦慮與擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)影響工作和家庭有關(guān)。4.知識缺乏缺乏陳舊性膝內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂的治療、護(hù)理及康復(fù)鍛煉知識。5.有皮膚完整性受損的風(fēng)險與長期臥床、局部壓迫有關(guān)。6.有下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險與下肢活動減少、血液回流緩慢有關(guān)。7.有感染的風(fēng)險與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.生理目標(biāo)（1）患者疼痛評分控制在3分以下（采用NRS評分法）。（2）膝關(guān)節(jié)腫脹明顯減輕，浮髕試驗轉(zhuǎn)為陰性。（3）術(shù)后2周膝關(guān)節(jié)主動活動度達(dá)到屈100°，伸0°；術(shù)后1個月屈120°，伸0°；術(shù)后3個月恢復(fù)正常活動度。（4）術(shù)后未發(fā)生皮膚破損、下肢深靜脈血栓、感染等并發(fā)癥。2.心理目標(biāo)患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療及護(hù)理，對疾病恢復(fù)有信心。3.社會功能目標(biāo)患者掌握疾病相關(guān)知識及康復(fù)鍛煉方法，術(shù)后3-6個月能恢復(fù)正常工作和生活。（三）護(hù)理措施計劃1.疼痛管理（1）評估患者疼痛程度，采用NRS評分法每日定時評估并記錄。（2）指導(dǎo)患者采取舒適體位，抬高左下肢，高于心臟水平20-30cm，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹及疼痛。（3）遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥（如塞來昔布膠囊200mgpobid），觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（4）采用物理止痛方法，如冷敷（術(shù)前48小時內(nèi)）、熱敷（術(shù)前48小時后）、紅外線照射等，緩解疼痛。2.膝關(guān)節(jié)功能護(hù)理（1）術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長收縮、直腿抬高訓(xùn)練，增強(qiáng)下肢肌力，為術(shù)后康復(fù)奠定基礎(chǔ)。（2）術(shù)后根據(jù)醫(yī)囑逐步開展膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，制定個體化的康復(fù)計劃。3.心理護(hù)理（1）主動與患者溝通交流，傾聽其內(nèi)心顧慮，給予心理支持和安慰。（2）向患者及家屬詳細(xì)介紹手術(shù)方法、手術(shù)成功率、術(shù)后恢復(fù)過程及成功案例，增強(qiáng)其信心。4.健康指導(dǎo)（1）向患者及家屬講解疾病的病因、發(fā)展過程、治療方案及護(hù)理要點。（2）指導(dǎo)患者正確進(jìn)行康復(fù)鍛煉，告知鍛煉過程中的注意事項。（3）指導(dǎo)患者合理飲食，戒煙戒酒，避免辛辣刺激性食物，加強(qiáng)營養(yǎng)，促進(jìn)恢復(fù)。5.并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理（1）皮膚完整性護(hù)理：定時協(xié)助患者翻身，每2小時一次，按摩受壓部位皮膚，保持床鋪清潔干燥平整。（2）下肢深靜脈血栓預(yù)防：指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練，每日多次；遵醫(yī)囑使用彈力襪；觀察下肢皮膚溫度、顏色、腫脹情況及足背動脈搏動。（3）感染預(yù)防：術(shù)前做好皮膚準(zhǔn)備，術(shù)后保持切口敷料清潔干燥，觀察切口有無紅腫、滲液、發(fā)熱等感染征象，遵醫(yī)囑使用抗生素。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理（2025年3月10日-3月12日）1.病情觀察與疼痛管理患者入院時左膝關(guān)節(jié)疼痛NRS評分為6分，予以抬高左下肢，高于心臟水平25cm，局部冷敷（每次20分鐘，每日3次）。遵醫(yī)囑給予塞來昔布膠囊200mg口服，每日2次。用藥后30分鐘評估疼痛評分降至4分，2小時后降至3分。每日定時評估疼痛、腫脹情況，記錄左膝關(guān)節(jié)活動度。3月11日患者左膝關(guān)節(jié)腫脹較前減輕，浮髕試驗（-），疼痛NRS評分為2分。2.術(shù)前準(zhǔn)備（1）完善各項術(shù)前檢查，如心電圖、胸片、血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等，確保手術(shù)安全。（2）術(shù)前皮膚準(zhǔn)備：剃除左膝及周圍皮膚毛發(fā)，用肥皂水清洗干凈，并用碘伏消毒，無菌敷料覆蓋。（3）術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前12小時禁食，6小時禁飲，遵醫(yī)囑予開塞露40ml塞肛，促進(jìn)排便。（4）術(shù)前心理護(hù)理：3月11日下午與患者及家屬進(jìn)行深入溝通，詳細(xì)介紹手術(shù)醫(yī)生的資歷、手術(shù)方式（左膝內(nèi)側(cè)副韌帶修補(bǔ)術(shù)）、手術(shù)時間及術(shù)后可能出現(xiàn)的情況和應(yīng)對措施，展示類似患者術(shù)后康復(fù)的圖片和視頻，患者焦慮情緒明顯緩解，表示愿意配合手術(shù)。3.術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練：患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，用力收縮股四頭肌，使髕骨上移，保持5-10秒，放松3-5秒，每組20次，每日3組。直腿抬高訓(xùn)練：患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，緩慢抬高下肢至30°左右，保持5-10秒，緩慢放下，每組15次，每日3組?；颊叱跏加?xùn)練時股四頭肌收縮力量較弱，經(jīng)過2天訓(xùn)練后，肌力有所改善，能完成標(biāo)準(zhǔn)動作。（二）術(shù)后護(hù)理（2025年3月13日-3月27日）1.術(shù)后當(dāng)日（3月13日）患者于上午9：00-11：30在硬膜外麻醉下行左膝內(nèi)側(cè)副韌帶修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中出血量約50ml，術(shù)畢安返病房，左膝部加壓包扎，佩戴膝關(guān)節(jié)支具（鎖定在伸直位），左下肢墊軟枕抬高，高于心臟水平30cm。（1）病情觀察：密切監(jiān)測患者生命體征，每30分鐘測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，直至平穩(wěn)。觀察左膝部切口敷料有無滲血、滲液，切口周圍皮膚溫度、顏色?；颊叻祷夭》繒r體溫36.7℃，脈搏78次/分，呼吸17次/分，血壓130/80mmHg，切口敷料干燥，無滲血滲液，左下肢感覺、血運(yùn)良好。（2）疼痛管理：術(shù)后患者左膝部疼痛NRS評分為5分，遵醫(yī)囑給予帕瑞昔布鈉40mg靜脈注射，30分鐘后疼痛評分降至3分。指導(dǎo)患者深呼吸、放松心情，轉(zhuǎn)移注意力。（3）并發(fā)癥預(yù)防：指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，每小時10-15次，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓。保持床鋪清潔干燥，協(xié)助患者翻身側(cè)臥（健側(cè)臥位），避免壓迫術(shù)側(cè)肢體。2.術(shù)后1-3天（3月14日-3月16日）（1）病情觀察：患者生命體征平穩(wěn)，切口敷料干燥，無紅腫、滲液。左膝關(guān)節(jié)輕度腫脹，NRS疼痛評分維持在2-3分。遵醫(yī)囑停用靜脈止痛藥，改為口服塞來昔布膠囊200mgbid。（2）功能鍛煉：術(shù)后第1天，指導(dǎo)患者繼續(xù)進(jìn)行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練（每組25次，每日3組）和踝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練。術(shù)后第2天，開始進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練（抬高高度至20°，每組15次，每日3組），訓(xùn)練時佩戴膝關(guān)節(jié)支具鎖定在伸直位。術(shù)后第3天，直腿抬高高度增至30°，每組20次，每日3組。患者訓(xùn)練過程中配合良好，無明顯不適。（3）飲食護(hù)理：指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化飲食，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜和水果，每日飲水量保持在1500-2000ml，促進(jìn)切口愈合和機(jī)體恢復(fù)?；颊呤秤己?，遵醫(yī)囑飲食。3.術(shù)后4-7天（3月17日-3月20日）（1）病情觀察：3月17日換藥時見切口愈合良好，無紅腫、滲液，予常規(guī)消毒后更換敷料。左膝關(guān)節(jié)腫脹進(jìn)一步減輕，疼痛NRS評分為1-2分。復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白均在正常范圍。（2）功能鍛煉：術(shù)后第4天，將膝關(guān)節(jié)支具調(diào)整為可活動范圍0°-30°，指導(dǎo)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)被動屈伸訓(xùn)練，使用CPM機(jī)輔助鍛煉，初始角度0°-30°，每次30分鐘，每日2次。術(shù)后第5天，CPM機(jī)角度增至0°-45°，同時進(jìn)行主動膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練（在支具保護(hù)下），每次15分鐘，每日3次。術(shù)后第6-7天，CPM機(jī)角度逐漸增至0°-60°，主動屈伸訓(xùn)練次數(shù)增加至每組20次，每日3組?；颊呦リP(guān)節(jié)活動度逐漸改善，術(shù)后第7天主動活動度達(dá)屈60°，伸0°。（3）心理護(hù)理：患者看到膝關(guān)節(jié)活動度逐漸改善，對康復(fù)信心增強(qiáng)，焦慮情緒基本緩解。護(hù)士每日與患者交流康復(fù)進(jìn)展，給予鼓勵和肯定。4.術(shù)后8-14天（3月21日-3月27日）（1）病情觀察：患者切口無感染跡象，3月25日拆線，切口愈合等級為甲級。左膝關(guān)節(jié)腫脹基本消退，疼痛NRS評分0-1分。（2）功能鍛煉：術(shù)后第8天，CPM機(jī)角度增至0°-90°，主動膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練角度也逐漸增加。術(shù)后第10天，膝關(guān)節(jié)支具活動范圍調(diào)整為0°-90°，指導(dǎo)患者進(jìn)行站立訓(xùn)練，在助行器輔助下，逐漸負(fù)重（初始負(fù)重10%-20%體重），每次10-15分鐘，每日2次。術(shù)后第12天，負(fù)重增至30%-40%體重，開始進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練。術(shù)后第14天，膝關(guān)節(jié)主動活動度達(dá)屈100°，伸0°，能在助行器輔助下行走30米左右，無明顯不適。（3）出院指導(dǎo)：①繼續(xù)佩戴膝關(guān)節(jié)支具3個月，活動時調(diào)整支具角度，避免膝關(guān)節(jié)過度內(nèi)翻和屈曲。②康復(fù)鍛煉：繼續(xù)進(jìn)行股四頭肌力量訓(xùn)練（直腿抬高、靠墻靜蹲）、膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，逐漸增加訓(xùn)練強(qiáng)度和時間。③生活指導(dǎo)：避免劇烈運(yùn)動、重體力勞動，避免長時間站立和行走；注意膝關(guān)節(jié)保暖，避免受涼；合理飲食，加強(qiáng)營養(yǎng)，戒煙戒酒。④復(fù)診時間：術(shù)后1個月、3個月、6個月來院復(fù)診，如出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛加劇、腫脹明顯、切口異常等情況及時就診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.疼痛管理個體化：根據(jù)患者術(shù)前術(shù)后疼痛程度的變化，及時調(diào)整疼痛干預(yù)措施，采用藥物與物理治療相結(jié)合的方法，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒適度和配合度。術(shù)前通過冷敷、抬高患肢及口服止痛藥，將疼痛評分從6分降至2分；術(shù)后合理使用靜脈和口服止痛藥，并結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練，疼痛評分逐漸降至0-1分。2.康復(fù)訓(xùn)練循序漸進(jìn)：制定了詳細(xì)的個體化康復(fù)計劃，按照術(shù)后不同時間段逐步增加訓(xùn)練強(qiáng)度和難度，從術(shù)前的股四頭肌等長收縮、直腿抬高訓(xùn)練，到術(shù)后的CPM機(jī)輔助訓(xùn)練、主動屈伸訓(xùn)練、站立行走訓(xùn)練，每一步都有明確的目標(biāo)和方法，確?；颊咴诎踩那疤嵯轮鸩交謴?fù)膝關(guān)節(jié)功能。術(shù)后14天患者膝關(guān)節(jié)主動活動度達(dá)屈100°，伸0°，達(dá)到了預(yù)期的護(hù)理目標(biāo)。3.心理護(hù)理及時有效：針對患者術(shù)前的焦慮情緒，護(hù)士主動與患者及家屬溝通，詳細(xì)介紹手術(shù)相關(guān)知識和成功案例，緩解了患者的顧慮；術(shù)后及時反饋康復(fù)進(jìn)展，給予鼓勵和肯定，增強(qiáng)了患者的康復(fù)信心，促進(jìn)了患者的心理康復(fù)。（二）護(hù)理不足1.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)的細(xì)節(jié)有待加強(qiáng)：在術(shù)后早期進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練時，部分患者存在動作不標(biāo)準(zhǔn)的情況，如膝關(guān)節(jié)未完全伸直、抬高高度不足等，雖然護(hù)士及時進(jìn)行了糾正，但初始指導(dǎo)時對動作細(xì)節(jié)的講解不夠詳細(xì)，導(dǎo)致患者訓(xùn)練效果受到一定影響。2.患者出院后的康復(fù)隨訪機(jī)制不夠完善：患者出院后需要長期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，但目前僅給予了出院指導(dǎo)，缺乏有效的隨訪跟蹤機(jī)制，無法及時了解患者出院后的康復(fù)進(jìn)展和遇到的問題，不能給予及時的指導(dǎo)和調(diào)整康復(fù)計劃。3.對患者吸煙飲酒的干預(yù)力度不足：患者有20年吸煙史和15年飲酒史，