患者發(fā)生病情變化風(fēng)險評估與防范措施試題（附答案）一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.下列哪項不屬于患者病情變化高風(fēng)險人群的核心特征？A.年齡＞80歲且合并3種以上基礎(chǔ)疾病B.術(shù)后6小時內(nèi)未完全清醒的全麻患者C.空腹血糖5.6mmol/L的2型糖尿病患者D.急性心梗后48小時內(nèi)的監(jiān)護患者2.關(guān)于病情變化風(fēng)險評估的時間節(jié)點，正確的是？A.新入院患者需在入院后24小時內(nèi)完成首次評估B.特級護理患者每4小時評估1次C.實施高風(fēng)險操作后30分鐘內(nèi)必須重新評估D.生命體征平穩(wěn)的一級護理患者每周評估1次3.采用MEWS（改良早期預(yù)警評分）評估病情變化風(fēng)險時，收縮壓95mmHg對應(yīng)的分值是？A.0分B.1分C.2分D.3分4.以下哪項不屬于病情變化預(yù)警指標(biāo)中的“危急值”？A.動脈血氧飽和度（SpO?）85%B.血鉀3.8mmol/LC.血紅蛋白50g/LD.格拉斯哥昏迷評分（GCS）8分5.針對意識障礙患者病情變化的防范措施，錯誤的是？A.每2小時翻身拍背預(yù)防壓瘡B.保持床頭抬高30°防止誤吸C.約束帶使用時每1小時檢查局部血液循環(huán)D.持續(xù)低流量吸氧時氧流量設(shè)定為6L/min6.某急性左心衰患者入院時BNP（腦鈉肽）1500pg/ml，經(jīng)治療后降至800pg/ml，護士判斷病情變化風(fēng)險時應(yīng)重點關(guān)注？A.患者主訴“仍有輕微胸悶”B.24小時尿量由400ml增加至800mlC.雙肺濕啰音范圍由全肺縮小至下肺D.心率由110次/分降至90次/分但節(jié)律不齊7.對術(shù)后患者進行病情變化風(fēng)險評估時，最能反映組織灌注不足的指標(biāo)是？A.中心靜脈壓（CVP）5cmH?OB.尿量0.3ml/（kg·h）C.乳酸2.0mmol/LD.混合靜脈血氧飽和度（SvO?）75%8.關(guān)于多學(xué)科協(xié)作防范病情變化的描述，正確的是？A.只需在患者出現(xiàn)危急情況時啟動MDT（多學(xué)科團隊）B.責(zé)任護士應(yīng)在評估后2小時內(nèi)將高風(fēng)險患者信息推送至醫(yī)生、藥師、康復(fù)師C.臨床藥師僅需關(guān)注患者用藥劑量，無需參與病情風(fēng)險討論D.康復(fù)師參與評估可早期識別因活動受限導(dǎo)致的深靜脈血栓風(fēng)險9.某老年患者因肺炎入院，體溫39.5℃，呼吸30次/分，血壓100/60mmHg，心率120次/分，SpO?92%（未吸氧）。根據(jù)MEWS評分，其總分為？（注：MEWS評分標(biāo)準(zhǔn)：體溫＜35℃或≥38.5℃得1分；呼吸頻率≥25次/分得2分；心率≥110次/分得1分；收縮壓91-100mmHg得1分；意識清醒得0分）A.3分B.4分C.5分D.6分10.防范病情變化的“三級預(yù)警機制”中，黃色預(yù)警（中度風(fēng)險）的處理措施是？A.立即報告值班醫(yī)生，15分鐘內(nèi)完成床旁評估并啟動急救流程B.責(zé)任護士每小時監(jiān)測生命體征，30分鐘內(nèi)向主管醫(yī)生匯報C.主班護士每日核對預(yù)警患者清單，無需調(diào)整護理級別D.護理組長每2小時檢查護理措施落實情況，4小時內(nèi)組織病例討論二、多項選擇題（每題3分，共15分，少選得1分，錯選不得分）1.患者病情變化風(fēng)險評估的核心內(nèi)容包括？A.基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重程度及控制情況B.近期治療措施（如手術(shù)、有創(chuàng)操作）的影響C.營養(yǎng)狀況與水電解質(zhì)平衡D.患者及家屬的照護能力2.下列哪些情況提示患者存在病情惡化高風(fēng)險？A.連續(xù)2次血糖監(jiān)測顯示空腹血糖＞13.9mmol/LB.術(shù)后引流液2小時內(nèi)引出250ml鮮紅色液體C.慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者SpO?從92%降至88%（吸氧狀態(tài)）D.急性腎損傷患者血肌酐48小時內(nèi)從120μmol/L升至280μmol/L3.針對高風(fēng)險患者的病情監(jiān)測，正確的做法是？A.使用電子監(jiān)護儀時設(shè)置個性化報警閾值（如心率下限50次/分）B.意識清醒患者每4小時評估疼痛評分（NRS）并記錄C.休克患者每15分鐘記錄1次尿量D.機械通氣患者每2小時監(jiān)測氣道峰壓和呼氣末二氧化碳分壓（PetCO?）4.預(yù)防病情變化的應(yīng)急準(zhǔn)備措施包括？A.急救車內(nèi)藥品按“左心右呼”原則分類放置（左側(cè)心血管藥，右側(cè)呼吸藥）B.高風(fēng)險患者床旁備用除顫儀并確保處于“開機備用”狀態(tài)C.護士每季度參加心肺復(fù)蘇（CPR）和除顫儀使用培訓(xùn)并考核D.科室急救物資每周五由責(zé)任護士清點，護士長隨機抽查5.患者教育在病情變化防范中的作用包括？A.教會患者識別“預(yù)警信號”（如胸痛加劇、呼吸困難）B.指導(dǎo)家屬正確記錄24小時出入量C.告知特殊檢查（如腸鏡）前禁食禁水的具體時間D.強調(diào)擅自調(diào)整輸液速度可能導(dǎo)致的風(fēng)險三、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述病情變化風(fēng)險評估的“五要素”及其臨床意義。2.列舉3種常用的病情變化風(fēng)險評估工具，并說明其適用場景。3.針對老年患者（年齡＞75歲）病情變化的防范措施應(yīng)重點關(guān)注哪些方面？4.當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)“意識模糊、皮膚濕冷、血壓85/50mmHg”時，護士應(yīng)采取的緊急處理流程是什么？5.如何通過“動態(tài)評估”避免病情變化風(fēng)險漏判？請結(jié)合具體案例說明。四、案例分析題（共25分）患者王某，男，68歲，因“突發(fā)胸痛2小時”入院，診斷為“急性ST段抬高型心肌梗死”。既往有高血壓病史10年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制在130-140/80-90mmHg），2型糖尿病病史5年（皮下注射胰島素，空腹血糖6-7mmol/L）。入院時查體：T36.8℃，P105次/分，R22次/分，BP110/70mmHg，SpO?95%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min），心電圖提示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3mV，肌鈣蛋白I（cTnI）5.2ng/ml（正常＜0.04ng/ml）。入院后立即行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI），術(shù)中于前降支植入支架1枚，術(shù)后返回CCU（冠心病監(jiān)護病房）。術(shù)后2小時，患者主訴“胸口悶脹感加重”，查體：P118次/分，R28次/分，BP95/60mmHg，SpO?92%（吸氧3L/min），面色蒼白，皮膚濕冷，雙肺底可聞及細濕啰音，心電監(jiān)護顯示竇性心動過速，偶發(fā)室性期前收縮（3次/分）。請根據(jù)上述案例回答以下問題：1.分析該患者術(shù)后2小時病情變化的可能原因（5分）。2.列出護士應(yīng)重點評估的指標(biāo)（8分）。3.提出針對性的防范與處理措施（12分）。參考答案一、單項選擇題1.C2.C3.B4.B5.D6.D7.B8.B9.C10.B二、多項選擇題1.ABCD2.BCD3.ACD4.ABC5.ABCD三、簡答題1.病情變化風(fēng)險評估的“五要素”及臨床意義：（1）生命體征穩(wěn)定性：包括心率、血壓、呼吸、體溫、SpO?，是反映機體基本功能狀態(tài)的直接指標(biāo)（如血壓驟降提示休克風(fēng)險）。（2）意識與精神狀態(tài)：通過GCS評分或簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）評估，意識障礙加重常提示腦灌注不足或顱內(nèi)病變（如腦出血）。（3）器官功能指標(biāo)：如尿量（反映腎灌注）、血氣分析（反映呼吸與代謝功能）、心肌酶（反映心臟損傷），可早期識別單一或多器官功能衰竭風(fēng)險。（4）治療反應(yīng)性：觀察患者對當(dāng)前治療（如補液、用藥）的反應(yīng)（如心衰患者使用利尿劑后尿量是否增加），判斷治療效果及病情進展。（5）潛在危險因素：包括年齡、基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿∮绊憘谟希⑺幬锔弊饔茫ㄈ缈鼓帉?dǎo)致出血），用于預(yù)判可能的病情波動方向（如老年患者術(shù)后易發(fā)生肺部感染）。2.常用評估工具及適用場景：（1）MEWS（改良早期預(yù)警評分）：適用于所有住院患者的早期病情監(jiān)測，通過心率、收縮壓、呼吸頻率、體溫、意識5項指標(biāo)評分（0-12分），評分≥5分提示高風(fēng)險，需加強監(jiān)測。（2）NIHSS（美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表）：專門用于腦卒中患者，評估意識、視野、運動功能等11項指標(biāo)（0-42分），評分越高病情越重，可動態(tài)觀察卒中進展。（3）壓瘡風(fēng)險評估量表（Braden量表）：針對長期臥床或活動受限患者，從感知、潮濕、活動、移動、營養(yǎng)、摩擦力6個維度評分（6-23分），≤18分提示壓瘡高風(fēng)險，需采取預(yù)防措施。3.老年患者病情變化防范重點：（1）多器官功能衰退管理：關(guān)注心、肺、腎等功能儲備，如監(jiān)測尿量（＜0.5ml/kg/h提示腎灌注不足）、B型鈉尿肽（BNP）（＞400pg/ml提示心衰）。（2）藥物不良反應(yīng)監(jiān)測：老年患者肝腎功能減退，需重點觀察抗凝藥（如華法林）的出血傾向（如黑便、牙齦出血）、降糖藥（如胰島素）的低血糖反應(yīng)（出汗、手抖）。（3）跌倒與誤吸預(yù)防：使用床欄、防滑墊，喂食時取半臥位，吞咽困難者予糊狀飲食；評估Morse跌倒評分（＞45分）者懸掛警示標(biāo)識。（4）心理狀態(tài)干預(yù)：孤獨、焦慮可能掩蓋病情變化（如沉默型心肌缺血），需通過溝通觀察情緒異常（如突然淡漠或躁動）。4.緊急處理流程：（1）立即判斷意識與呼吸：輕拍雙肩呼叫患者，觀察胸廓起伏（5-10秒），確認(rèn)無意識無呼吸時啟動CPR。（2）快速獲取生命體征：連接心電監(jiān)護，測量血壓（袖帶法或有創(chuàng)血壓），觸診橈動脈/頸動脈搏動。（3）開放氣道與氧療：頭偏向一側(cè)（防誤吸），高流量吸氧（10-15L/min）或面罩給氧，必要時準(zhǔn)備氣管插管。（4）建立靜脈通路：使用大號留置針（20G以下），快速補液（如生理鹽水500ml靜滴）糾正低血容量。（5）通知醫(yī)生并準(zhǔn)備急救藥物：如腎上腺素（1mg靜推）、多巴胺（2-10μg/kg/min泵入）提升血壓，同時準(zhǔn)備除顫儀（如有室顫）。（6）記錄與準(zhǔn)確記錄病情變化時間、處理措施及患者反應(yīng)，15分鐘內(nèi)向上級護士及醫(yī)生匯報進展。5.動態(tài)評估避免漏判的方法與案例：動態(tài)評估需結(jié)合“定時評估+觸發(fā)式評估”，即按護理級別定時評估（如特級護理每小時），同時在出現(xiàn)異常指標(biāo)時立即重新評估。案例：某慢性阻塞性肺疾病患者入院時SpO?92%（吸氧2L/min），生命體征平穩(wěn)（評分低風(fēng)險）。2小時后患者主訴“喉嚨發(fā)緊”，護士未重視；30分鐘后患者出現(xiàn)三凹征，SpO?降至85%，經(jīng)檢查為痰液阻塞氣道。改進措施：護士發(fā)現(xiàn)“喉嚨發(fā)緊”（觸發(fā)癥狀）時應(yīng)立即評估呼吸頻率（由20次/分增至28次/分）、聽診呼吸音（雙肺哮鳴音），判斷為氣道痙攣，及時霧化吸入支氣管擴張劑（如沙丁胺醇），避免病情惡化。四、案例分析題1.可能原因：（1）支架內(nèi)急性血栓形成：PCI術(shù)后24小時內(nèi)是支架內(nèi)血栓高發(fā)期，可導(dǎo)致心肌再梗死，表現(xiàn)為胸痛加重、血流動力學(xué)不穩(wěn)定。（2）心源性休克：大面積心肌梗死后心肌收縮力下降，心輸出量減少，出現(xiàn)血壓降低、皮膚濕冷。（3）急性左心衰竭：心肌缺血導(dǎo)致收縮功能障礙，肺循環(huán)淤血（雙肺濕啰音、呼吸頻率增快）。（4）心律失常進展：偶發(fā)室性期前收縮可能進展為室速/室顫，進一步降低心輸出量。2.重點評估指標(biāo)：（1）生命體征：持續(xù)監(jiān)測血壓（每5分鐘1次）、心率（關(guān)注節(jié)律變化）、呼吸頻率及深度（是否存在端坐呼吸）、SpO?（調(diào)整吸氧流量后是否改善）。（2）心肌損傷標(biāo)志物：急查cTnI、肌酸激酶同工酶（CK-MB），與術(shù)前對比判斷是否再梗死。（3）心臟功能：聽診心音（是否有奔馬律）、測量CVP（反映右心前負(fù)荷，正常5-12cmH?O）、床旁超聲（評估左室射血分?jǐn)?shù)）。（4）組織灌注：觀察尿量（留置導(dǎo)尿，目標(biāo)≥0.5ml/kg/h）、皮膚溫度及色澤（濕冷范圍是否擴大）、乳酸（＞2mmol/L提示無氧代謝）。（5）心電圖：持續(xù)心電監(jiān)護，觀察ST段是否再次抬高（提示再梗死）或出現(xiàn)新的心律失常（如室速）。3.防范與處理措施：（1）緊急處理：-立即通知主管醫(yī)生及CCU二線，啟動高風(fēng)險患者急救流程。-調(diào)整氧療：將吸氧流量增至4-5L/min，必要時使用無創(chuàng)呼吸機（BiPAP模式）改善氧合。-建立靜脈通路：使用中心靜脈導(dǎo)管（便于監(jiān)測CVP及快速補液），遵醫(yī)囑予硝酸甘油（5-10μg/min泵入）擴張冠脈，嗎啡（2-5mg靜推）緩解疼痛。（2）監(jiān)測與評估：-每15分鐘記錄1次血壓、心率、SpO?，每小時記錄尿量及CVP。-急查血氣分析（判斷是否存在代謝性酸中毒）、D-二聚體（排除肺栓塞）、凝血功能（調(diào)整抗凝治療）。-床旁心臟超聲（評估室壁運動及射血分?jǐn)?shù)，若＜35%提示心源性休克）。（3）病因干預(yù)：-若懷疑支架內(nèi)血栓：立即準(zhǔn)備急診冠脈造影，必要時予替羅非班（血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑）強化抗血小板治療。-若確診心源性休克：予多巴胺（5-15μg/kg/min）或去甲腎上腺素（0.05-0.5μg/kg/min）維持血壓，必要時啟動IABP（主動脈內(nèi)球囊反搏）輔助循環(huán)。-控制心力衰竭：呋塞米（20-40mg靜推）利尿減輕肺淤血，重組人腦利鈉肽（rhBN