贛州市人民醫(yī)院放療科病歷文書書寫規(guī)范與質量考核試題一、單選題（每題2分，共20題）1.放療科病歷書寫中，首次放療計劃單應于何時完成書寫？A.放療第一天B.放療前3天內C.放療前1周內D.放療結束后立即2.放療記錄中，關于劑量記錄的準確性要求，以下哪項描述正確？A.允許±5%的誤差B.允許±3%的誤差C.必須精確到±1%D.無需嚴格記錄劑量3.放療科病歷中，首次治療總結報告應在何時完成？A.治療結束后立即B.治療5天后C.治療10天后D.由患者或家屬要求時4.放療計劃驗證記錄中，哪項內容屬于必須記錄的要素？A.患者對治療的感受B.計劃驗證的日期和時間C.放療技師簽名D.治療前的飲食建議5.放療科病歷中，關于患者基本信息的要求，以下哪項錯誤？A.必須記錄患者身份證號B.必須記錄患者聯(lián)系方式C.可選擇性記錄患者職業(yè)D.必須記錄患者過敏史6.放療記錄中，關于照射野的描述，以下哪項最符合規(guī)范？A.僅記錄大致范圍B.必須標注精確的坐標和面積C.可用模糊描述代替精確記錄D.無需詳細記錄照射野7.放療科病歷中，關于治療反應記錄的要求，以下哪項正確？A.僅記錄嚴重不良反應B.必須記錄每次治療后的反應C.可由患者自行記錄后轉抄D.無需詳細描述反應類型8.放療計劃單中，關于分割劑量的記錄，以下哪項錯誤？A.必須記錄每次分割的劑量B.可合并記錄連續(xù)分割的劑量C.無需注明劑量單位D.必須標注分割次數9.放療科病歷中，關于知情同意書的記錄，以下哪項正確？A.僅需患者簽名即可B.必須記錄簽署日期和醫(yī)師簽名C.可由家屬代簽D.無需記錄簽署過程10.放療記錄中，關于治療中斷的記錄，以下哪項最符合規(guī)范？A.僅記錄中斷原因B.必須記錄中斷時間、原因及后續(xù)處理C.可不記錄中斷時間D.無需記錄中斷對患者的影響二、多選題（每題3分，共10題）1.放療科病歷書寫中，以下哪些內容屬于必須記錄的要素？A.患者姓名和住院號B.放療計劃參數C.治療反應及處理措施D.患者主觀感受2.放療計劃驗證記錄中，以下哪些內容必須包含？A.驗證醫(yī)師簽名B.驗證日期和時間C.驗證結果及偏差分析D.患者對驗證過程的反饋3.放療科病歷中，關于患者信息的記錄，以下哪些正確？A.必須記錄患者既往病史B.可選擇性記錄患者聯(lián)系方式C.必須記錄患者過敏藥物D.必須記錄患者身高體重4.放療記錄中，關于照射野的描述，以下哪些符合規(guī)范？A.必須標注照射野的邊界坐標B.可用示意圖輔助描述C.必須記錄照射野面積D.無需記錄照射野形狀5.放療科病歷中，關于治療反應記錄的要求，以下哪些正確？A.必須記錄每次治療后的反應B.可記錄患者自述癥狀C.必須記錄醫(yī)師處理措施D.無需記錄輕微反應6.放療計劃單中，關于分割劑量的記錄，以下哪些正確？A.必須記錄每次分割的劑量B.必須標注劑量單位（如cGy）C.可合并記錄連續(xù)分割的劑量D.無需記錄分割次數7.放療科病歷中，關于知情同意書的記錄，以下哪些正確？A.必須記錄簽署日期B.必須記錄醫(yī)師簽名C.可由家屬代簽D.必須記錄簽署過程8.放療記錄中，關于治療中斷的記錄，以下哪些正確？A.必須記錄中斷原因B.必須記錄中斷時間C.可不記錄后續(xù)處理D.必須記錄對患者的影響9.放療科病歷書寫中，以下哪些內容屬于必須記錄的要素？A.放療計劃參數B.患者基本信息C.治療反應及處理措施D.放療技師簽名10.放療計劃驗證記錄中，以下哪些內容必須包含？A.驗證結果及偏差分析B.驗證醫(yī)師簽名C.驗證日期和時間D.患者對驗證過程的反饋三、判斷題（每題1分，共20題）1.放療科病歷中，患者姓名和住院號必須書寫完整，不得縮寫。2.放療計劃單只需記錄總劑量，無需記錄每次分割劑量。3.放療記錄中，患者主觀感受可選擇性記錄。4.放療科病歷中，知情同意書只需患者簽名即可生效。5.放療計劃驗證記錄必須由放療醫(yī)師親自完成。6.放療記錄中，照射野的描述必須標注精確坐標。7.放療科病歷中，治療反應記錄只需記錄嚴重反應。8.放療計劃單中，分割劑量單位必須統(tǒng)一為cGy。9.放療記錄中，治療中斷的原因無需詳細記錄。10.放療科病歷中，患者基本信息可由家屬補充填寫。11.放療計劃驗證記錄必須記錄驗證醫(yī)師的簽名。12.放療記錄中，照射野的面積無需記錄。13.放療科病歷中，治療反應記錄必須包含醫(yī)師處理措施。14.放療計劃單中，分割次數必須記錄。15.放療記錄中，知情同意書可由患者自行保管。16.放療科病歷中，治療中斷的時間必須記錄。17.放療計劃驗證記錄必須記錄驗證日期。18.放療記錄中，患者主觀感受可由護士代為記錄。19.放療科病歷中，患者過敏史必須詳細記錄。20.放療計劃單中，劑量單位可使用kg或g代替cGy。四、簡答題（每題5分，共4題）1.簡述放療科病歷書寫中，首次放療計劃單的必須包含的內容。2.放療記錄中，如何規(guī)范記錄照射野的描述？3.放療科病歷中，治療反應記錄的書寫要點有哪些？4.放療計劃驗證記錄的書寫規(guī)范有哪些？五、案例分析題（每題10分，共2題）1.患者張某，男性，62歲，診斷肺癌，擬行根治性放療。放療計劃單中記錄總劑量為70Gy，分35次完成，但未記錄每次分割劑量。放療過程中，患者出現II度放射性肺炎，醫(yī)師記錄了處理措施但未詳細描述反應類型。請問該病歷存在哪些書寫不規(guī)范之處？2.患者李某，女性，45歲，診斷乳腺癌，擬行保乳放療。放療計劃驗證記錄中，僅記錄了驗證醫(yī)師的簽名和日期，未標注驗證結果及偏差分析。請問該記錄存在哪些問題？答案與解析一、單選題答案與解析1.B解析：首次放療計劃單應在放療前3天內完成，確保計劃合理且有時間調整。2.B解析：放療劑量記錄允許±3%的誤差，需保證治療精度。3.A解析：首次治療總結報告應在治療結束后立即完成，總結治療效果及不良反應。4.B解析：計劃驗證記錄必須包含驗證日期和時間，確?？勺匪菪浴?.C解析：患者職業(yè)屬于基本信息，必須記錄。6.B解析：照射野必須標注精確坐標和面積，確保治療定位準確。7.B解析：每次治療后均需記錄反應，包括輕微癥狀。8.C解析：劑量單位必須標注，如cGy（戈瑞）。9.B解析：知情同意書必須記錄簽署日期和醫(yī)師簽名。10.B解析：治療中斷需記錄時間、原因及處理措施。二、多選題答案與解析1.A、B、C解析：患者姓名、住院號、放療計劃參數和治療反應屬于必須記錄要素。2.A、B、C解析：驗證醫(yī)師簽名、日期、結果及偏差分析必須包含。3.A、C、D解析：既往病史、過敏藥物、身高體重屬于必須記錄信息。4.A、B、C解析：照射野坐標、示意圖、面積均需記錄。5.A、B、C解析：治療反應記錄需包含醫(yī)師處理措施和患者自述癥狀。6.A、B、C解析：分割劑量必須記錄，單位統(tǒng)一為cGy，可合并連續(xù)分割。7.A、B解析：簽署日期和醫(yī)師簽名必須記錄，代簽需注明。8.A、B、D解析：中斷原因、時間、對患者的影響必須記錄。9.A、B、C解析：放療計劃參數、患者基本信息、治療反應屬于必須記錄要素。10.A、B、C解析：驗證結果、醫(yī)師簽名、日期必須包含。三、判斷題答案與解析1.√解析：姓名和住院號必須完整，不得縮寫。2.×解析：需記錄每次分割劑量，確保治療精度。3.×解析：主觀感受必須記錄，反映患者情況。4.×解析：需醫(yī)師和患者共同簽名。5.×解析：可由授權醫(yī)師完成。6.√解析：坐標必須標注，確保定位準確。7.×解析：輕微反應也需記錄，反映治療效果。8.√解析：單位必須統(tǒng)一為cGy。9.×解析：原因必須詳細記錄，便于分析。10.×解析：基本信息必須由醫(yī)師記錄。11.√解析：醫(yī)師簽名確保責任明確。12.×解析：面積必須記錄，反映照射范圍。13.√解析：處理措施需記錄，反映治療調整。14.√解析：分割次數必須記錄，確保計劃執(zhí)行。15.×解析：需由醫(yī)院存檔。16.√解析：時間記錄便于追蹤。17.√解析：日期記錄確?？勺匪荨?8.×解析：主觀感受必須由醫(yī)師記錄。19.√解析：過敏史必須詳細記錄，確保安全。20.×解析：單位必須統(tǒng)一為cGy，不得替代。四、簡答題答案與解析1.首次放療計劃單的必須包含內容解析：-患者基本信息（姓名、住院號、年齡、性別）。-診斷及分期。-放療計劃參數（總劑量、分割劑量、照射野、計劃方法）。-計劃驗證結果及偏差分析。-醫(yī)師簽名及日期。2.照射野描述的書寫規(guī)范解析：-必須標注照射野的邊界坐標。-可用示意圖輔助描述。-必須記錄照射野面積及形狀。-注明是否包含擴展野或楔形擋塊。3.治療反應記錄的書寫要點解析：-記錄每次治療后的反應，包括輕微癥狀。-描述反應類型（如皮膚反應、食管反應等）。-記錄醫(yī)師處理措施及效果。-反應嚴重者需記錄治療調整。4.放療計劃驗證記錄的書寫規(guī)范解析：-必須記錄驗證醫(yī)師簽名及日期。-記錄驗證結果及偏差分析。-標注驗證方法（