2025年醫(yī)保政策培訓(xùn)試題附答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.根據(jù)2025年醫(yī)保政策，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)集中參保繳費(fèi)期原則上為每年（），未在集中繳費(fèi)期參保的居民需按年度全額繳費(fèi)并設(shè)置待遇等待期。A.9月1日至12月31日B.1月1日至3月31日C.4月1日至6月30日D.7月1日至8月31日2.2025年職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法調(diào)整后，在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的（）；退休人員個(gè)人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的（）。A.2%；2%B.2%；2.5%C.3%；2%D.3%；2.5%3.參保人員跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，住院、普通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算執(zhí)行（）；基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等支付范圍執(zhí)行（）。A.就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定；參保地規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額B.參保地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定；就醫(yī)地規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額C.就醫(yī)地規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額；參保地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定D.參保地規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額；就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定4.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，新增納入的談判藥品價(jià)格平均降幅不低于（），且協(xié)議有效期為（）。A.50%；1年B.60%；2年C.65%；3年D.70%；4年5.關(guān)于門診慢特病管理，2025年政策規(guī)定，同一患者同時(shí)患有多種門診慢特病的，年度支付限額（），但可疊加享受（）。A.取最高病種限額；特殊藥品補(bǔ)助B.累加計(jì)算；基礎(chǔ)診療費(fèi)C.取最低病種限額；檢查檢驗(yàn)優(yōu)惠D.按比例折算；大病保險(xiǎn)待遇6.參保人因突發(fā)疾病在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診搶救的，需在（）個(gè)工作日內(nèi)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦備案手續(xù)，符合急診搶救政策的醫(yī)療費(fèi)用按（）比例報(bào)銷。A.3；同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)B.5；降低10%C.7；降低15%D.10；同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)7.2025年DRG/DIP支付方式改革中，醫(yī)?；饘?duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際付費(fèi)實(shí)行（），結(jié)余部分（），超支部分（）。A.月度預(yù)撥、年度清算；留用；合理分擔(dān)B.季度預(yù)撥、半年清算；上繳；全額承擔(dān)C.年度預(yù)撥、月度清算；留用；全額承擔(dān)D.月度預(yù)撥、季度清算；上繳；合理分擔(dān)8.職工醫(yī)保參保人員中斷繳費(fèi)（）個(gè)月（含）以內(nèi)的，可按規(guī)定補(bǔ)繳，補(bǔ)繳后不設(shè)待遇等待期；中斷繳費(fèi)超過(guò)（）個(gè)月的，補(bǔ)繳后設(shè)置（）個(gè)月待遇等待期。A.3；3；3B.6；6；6C.3；6；3D.6；3；69.2025年新增的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付范圍不包括（）。A.首診互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開(kāi)具的常見(jiàn)病處方B.復(fù)診患者的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院續(xù)方C.遠(yuǎn)程影像診斷（經(jīng)實(shí)體醫(yī)院確認(rèn)）D.互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開(kāi)展的健康咨詢服務(wù)10.參保人員在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品時(shí)，需提供（）方可使用醫(yī)保個(gè)人賬戶支付。A.醫(yī)院開(kāi)具的外配處方B.藥店自行開(kāi)具的購(gòu)藥清單C.參保人身份證原件D.近3個(gè)月內(nèi)的就診記錄11.2025年醫(yī)保基金監(jiān)管中，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“過(guò)度檢查”行為認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)不包括（）。A.同一檢查項(xiàng)目在7日內(nèi)無(wú)合理理由重復(fù)開(kāi)展B.檢查結(jié)果與患者主訴、癥狀明顯不符C.檢查項(xiàng)目未在醫(yī)保目錄支付范圍內(nèi)D.檢查費(fèi)用占本次醫(yī)療總費(fèi)用比例超過(guò)30%且無(wú)合理依據(jù)12.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員連續(xù)繳費(fèi)滿（）年的，最高支付限額在基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)上提高（）；中斷繳費(fèi)后重新參保的，連續(xù)繳費(fèi)年限（）。A.5；10%；重新計(jì)算B.3；15%；累計(jì)計(jì)算C.5；20%；累計(jì)計(jì)算D.3；10%；重新計(jì)算13.2025年醫(yī)保電子憑證全流程應(yīng)用覆蓋范圍不包括（）。A.參保登記B.異地就醫(yī)備案C.藥店購(gòu)藥結(jié)算D.商業(yè)保險(xiǎn)理賠14.參保人員申請(qǐng)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時(shí)，個(gè)人賬戶余額（），統(tǒng)籌基金（）。A.可轉(zhuǎn)移；不轉(zhuǎn)移B.不可轉(zhuǎn)移；可轉(zhuǎn)移C.部分轉(zhuǎn)移；全額轉(zhuǎn)移D.全額轉(zhuǎn)移；不轉(zhuǎn)移15.對(duì)納入國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)的中選藥品，2025年政策要求公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)量不得低于上年度同類藥品使用量的（），非中選藥品采購(gòu)量不得超過(guò)（）。A.50%；30%B.60%；20%C.70%；15%D.80%；10%二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分，少選得1分，多選、錯(cuò)選不得分）1.2025年醫(yī)保參保擴(kuò)面重點(diǎn)人群包括（）。A.新就業(yè)形態(tài)勞動(dòng)者（如外賣騎手、網(wǎng)約車司機(jī)）B.靈活就業(yè)人員C.大中專院校學(xué)生D.已辦理退休手續(xù)但未參加職工醫(yī)保的人員2.下列費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的有（）。A.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的交通事故醫(yī)療費(fèi)用B.參保人因自殺產(chǎn)生的搶救費(fèi)用（經(jīng)司法認(rèn)定無(wú)第三方責(zé)任）C.境外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用D.體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)3.2025年職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制中，個(gè)人賬戶可支付的費(fèi)用包括（）。A.配偶在定點(diǎn)藥店購(gòu)買的高血壓常用藥費(fèi)用B.父母在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的體檢費(fèi)用C.子女在定點(diǎn)醫(yī)院的門診掛號(hào)費(fèi)D.本人購(gòu)買的商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)用（僅限政策規(guī)定的稅優(yōu)型產(chǎn)品）4.關(guān)于醫(yī)保藥品目錄中的“談判藥品”，2025年政策規(guī)定（）。A.實(shí)行單獨(dú)支付管理，不設(shè)起付線B.支付比例不低于普通乙類藥品C.需通過(guò)“雙通道”機(jī)制保障供應(yīng)D.協(xié)議期滿后自動(dòng)退出目錄5.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)?；鹗褂靡?guī)定的行為中，屬于“虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)”的有（）。A.掛床住院（患者未實(shí)際住院但記錄在院）B.虛開(kāi)檢查單（未實(shí)際開(kāi)展檢查但收費(fèi)）C.重復(fù)收費(fèi)（同一項(xiàng)目分解為多個(gè)項(xiàng)目收費(fèi)）D.串換藥品（將低價(jià)藥品記為高價(jià)藥品）6.2025年醫(yī)保信息化建設(shè)的主要目標(biāo)包括（）。A.實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)全覆蓋B.推動(dòng)醫(yī)保電子憑證在所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)用C.建立跨部門醫(yī)保數(shù)據(jù)共享機(jī)制（與稅務(wù)、民政、衛(wèi)健等部門）D.開(kāi)發(fā)醫(yī)保智能監(jiān)控子系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)基金使用實(shí)時(shí)預(yù)警7.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員享受大病保險(xiǎn)待遇的條件包括（）。A.年度內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)起付線B.已按規(guī)定繳納當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)用C.費(fèi)用發(fā)生在基本醫(yī)保支付范圍內(nèi)D.首次就診必須在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)8.2025年醫(yī)保支付方式改革中，DIP（病種分值付費(fèi)）的主要特點(diǎn)有（）。A.按病種分組確定分值B.年度醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算與分值掛鉤C.鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制成本、提升效率D.僅適用于住院費(fèi)用結(jié)算9.參保人員辦理異地就醫(yī)備案時(shí)，可通過(guò)以下哪些渠道完成（）。A.國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APPB.參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)線下窗口C.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)站D.撥打參保地12393醫(yī)保服務(wù)熱線10.關(guān)于醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查，2025年政策強(qiáng)化了以下哪些措施（）。A.推行“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”監(jiān)管全覆蓋B.對(duì)舉報(bào)線索查實(shí)的給予最高20萬(wàn)元獎(jiǎng)勵(lì)C.建立醫(yī)保信用評(píng)價(jià)體系，實(shí)施分級(jí)分類監(jiān)管D.對(duì)欺詐騙保行為追究刑事責(zé)任的門檻降低至5000元三、判斷題（每題1分，共10分，正確填“√”，錯(cuò)誤填“×”）1.2025年起，職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員均可享受普通門診統(tǒng)籌待遇，年度支付限額不低于當(dāng)?shù)鼐用袢司芍涫杖氲?%。（）2.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間，經(jīng)醫(yī)院同意外購(gòu)的醫(yī)保目錄內(nèi)藥品費(fèi)用，可憑外購(gòu)處方和發(fā)票回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。（）3.納入醫(yī)保支付的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，執(zhí)行與線下同類項(xiàng)目相同的醫(yī)保支付政策。（）4.定點(diǎn)零售藥店可以使用醫(yī)保個(gè)人賬戶為參保人支付保健食品費(fèi)用，但不得超過(guò)個(gè)人賬戶余額的20%。（）5.參保人員因工受傷的醫(yī)療費(fèi)用，若工傷保險(xiǎn)基金未及時(shí)支付，可先由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金墊付，后向工傷保險(xiǎn)基金追償。（）6.2025年醫(yī)保藥品目錄中，中藥飲片仍實(shí)行省級(jí)準(zhǔn)入管理，國(guó)家層面僅制定負(fù)面清單。（）7.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供超出醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)時(shí)，需提前書面告知并經(jīng)患者或家屬簽字確認(rèn)。（）8.參保人員辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)后，原參保地的連續(xù)繳費(fèi)年限不再累計(jì)計(jì)算，僅計(jì)算新參保地繳費(fèi)年限。（）9.DRG付費(fèi)中，若實(shí)際發(fā)生費(fèi)用低于病種組支付標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)余部分歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有；若超過(guò)支付標(biāo)準(zhǔn)，超支部分由醫(yī)保基金全額承擔(dān)。（）10.2025年新增的“長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)”試點(diǎn)城市中，參保對(duì)象僅包括失能等級(jí)評(píng)估為重度失能的職工醫(yī)保退休人員。（）四、案例分析題（共30分）案例一（10分）：患者張某，男，65歲，長(zhǎng)沙市職工醫(yī)保參保人（2025年長(zhǎng)沙市職工醫(yī)保政策：住院起付線三級(jí)醫(yī)院1200元，二級(jí)醫(yī)院600元，一級(jí)醫(yī)院300元；支付比例三級(jí)醫(yī)院85%，二級(jí)醫(yī)院90%，一級(jí)醫(yī)院95%；年度最高支付限額45萬(wàn)元，大病保險(xiǎn)起付線1.8萬(wàn)元，支付比例分段計(jì)算：1.8萬(wàn)-10萬(wàn)元部分60%，10萬(wàn)-20萬(wàn)元部分70%，20萬(wàn)元以上部分80%，無(wú)封頂線）。2025年7月，張某因急性心肌梗死在長(zhǎng)沙市某三級(jí)醫(yī)院住院治療，住院期間發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用18萬(wàn)元，其中醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用15萬(wàn)元，目錄外自費(fèi)費(fèi)用3萬(wàn)元。問(wèn)題：計(jì)算張某本次住院需個(gè)人自付的費(fèi)用。案例二（10分）：李某，女，32歲，深圳市靈活就業(yè)人員，2024年12月參加2025年度深圳市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（集中繳費(fèi)期為2024年9-12月，個(gè)人繳費(fèi)580元），2025年3月因未及時(shí)續(xù)繳2026年度保費(fèi)，導(dǎo)致2026年1月1日起醫(yī)保待遇暫停。2026年3月，李某補(bǔ)繳2026年度保費(fèi)（需按年度全額繳費(fèi)，2026年居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)為1500元，其中個(gè)人繳費(fèi)580元，財(cái)政補(bǔ)助920元），并于2026年4月因肺炎在深圳市某二級(jí)醫(yī)院住院，發(fā)生醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用8000元。問(wèn)題：1.李某補(bǔ)繳2026年度保費(fèi)時(shí)需繳納多少費(fèi)用？2.李某2026年4月住院費(fèi)用能否享受醫(yī)保報(bào)銷？若能，計(jì)算報(bào)銷金額（深圳市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院起付線二級(jí)醫(yī)院500元，支付比例80%）；若不能，說(shuō)明理由。案例三（10分）：某縣醫(yī)保局在2025年9月開(kāi)展基金專項(xiàng)檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)縣人民醫(yī)院存在以下行為：（1）為10名未實(shí)際住院的患者虛構(gòu)“二級(jí)護(hù)理”“床位費(fèi)”等收費(fèi)項(xiàng)目，涉及金額5.2萬(wàn)元；（2）將“普通病房床位費(fèi)”（醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)30元/日）串換為“VIP病房床位費(fèi)”（收費(fèi)80元/日），多收費(fèi)用2.8萬(wàn)元；（3）為門診患者開(kāi)具“注射用頭孢曲松鈉”（醫(yī)保甲類藥品）處方時(shí)，未注明患者過(guò)敏史，導(dǎo)致2名患者出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，產(chǎn)生額外醫(yī)療費(fèi)用1.5萬(wàn)元。問(wèn)題：分析醫(yī)院上述行為是否屬于醫(yī)保違規(guī)行為，若屬于，分別說(shuō)明違規(guī)類型及處理依據(jù)（2025年《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》及實(shí)施細(xì)則）。---答案一、單項(xiàng)選擇題1.A2.A3.A4.B5.A6.A7.A8.A9.D10.A11.C12.A13.D14.A15.A二、多項(xiàng)選擇題1.ABC2.ACD3.ABC4.BC5.AB6.ABCD7.ABC8.ABC9.ABCD10.ABC三、判斷題1.√2.√3.√4.×5.×6.×7.√8.×9.×10.×四、案例分析題案例一：個(gè)人自付費(fèi)用=起付線+（目錄內(nèi)費(fèi)用-起付線）×（1-支付比例）+自費(fèi)費(fèi)用=1200元+（150000-1200）×（1-85%）+30000元=1200+148800×15%+30000=1200+22320+30000=53520元注：未超過(guò)職工醫(yī)保年度最高支付限額（45萬(wàn)元），無(wú)需進(jìn)入大病保險(xiǎn)報(bào)銷。案例二：1.補(bǔ)繳費(fèi)用=個(gè)人應(yīng)繳部分+財(cái)政補(bǔ)助部分=580元+920元=1500元（因中斷繳費(fèi)超過(guò)集中繳費(fèi)期，需按年度全額繳費(fèi)）。2.不能享受報(bào)銷。根據(jù)2025年政策，中斷繳費(fèi)超過(guò)3個(gè)月的，補(bǔ)繳后設(shè)置3個(gè)月待遇等待期。李某2026年3月補(bǔ)繳，4月住院時(shí)仍處于等待期（3月補(bǔ)繳，4-6月為等待期），故4月住院費(fèi)用不可報(bào)銷。案例三：（1）虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為：屬于“虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目”，依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用