門診病歷處方書寫規(guī)范試題(附答案)一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，門診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在（）內(nèi)完成。A.即時B.1小時C.2小時D.3小時2.以下哪項不屬于門診病歷的“一般項目”內(nèi)容？A.姓名、性別B.年齡、民族C.藥物過敏史D.就診日期3.處方中“Rp”的正確含義是（）。A.請取B.用法C.數(shù)量D.注意事項4.門診處方的有效期限最長不得超過（）。A.1天B.3天C.5天D.7天5.開具西藥和中成藥處方時，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏降乃幤纷疃嗖坏贸^（）種。A.3B.5C.7D.106.以下關(guān)于門診病歷主訴的書寫要求，錯誤的是（）。A.用患者自己的語言描述B.簡明扼要，一般不超過20字C.可包含診斷術(shù)語（如“糖尿病2年”）D.需體現(xiàn)癥狀、體征及持續(xù)時間7.處方中“qd”的正確含義是（）。A.每日一次B.每日兩次C.每日三次D.每小時一次8.門診病歷中“現(xiàn)病史”的書寫不包括（）。A.發(fā)病誘因B.伴隨癥狀C.既往手術(shù)史D.診療經(jīng)過9.根據(jù)《處方管理辦法》，普通處方的保存期限為（）。A.1年B.2年C.3年D.5年10.開具麻醉藥品處方時，處方的顏色應(yīng)為（）。A.白色B.淡綠色C.淡黃色D.淡紅色11.門診病歷中“診斷”部分書寫要求，錯誤的是（）。A.主診斷在前，次診斷在后B.初步診斷與確定診斷不一致時需修正C.可用“待查”作為最終診斷D.需注明疾病的部位、類型（如“右腎結(jié)石”）12.處方中“tid”的正確含義是（）。A.每日一次B.每日兩次C.每日三次D.每周三次13.以下關(guān)于藥品劑量單位的書寫，正確的是（）。A.克（g）、毫克（mg）、微克（μg）B.毫升（ml）、國際單位（u）C.片（）、粒（cap）D.以上均正確14.門診病歷中“輔助檢查”部分應(yīng)記錄（）。A.本次就診前3個月內(nèi)的相關(guān)檢查結(jié)果B.所有外院檢查結(jié)果C.僅本次就診時開具的檢查D.患者主動提供的所有檢查報告15.開具兒童處方時，年齡應(yīng)當(dāng)填寫（）。A.虛歲B.月齡或日齡（不足1歲者）C.僅寫“兒童”D.以上均可二、判斷題（每題2分，共20分）1.門診病歷可以使用藍黑墨水、碳素墨水或紅色墨水書寫。（）2.處方中藥品名稱可以使用商品名，但需同時注明通用名。（）3.門診病歷的“主訴”可以寫成“發(fā)熱、咳嗽”，無需注明持續(xù)時間。（）4.處方中“Sig.”表示“用法”，需明確藥品的給藥途徑、劑量和頻率。（）5.醫(yī)師開具處方后，可由實習(xí)醫(yī)生代簽姓名。（）6.門診病歷中“既往史”需記錄患者過去健康狀況、疾病史、手術(shù)史、輸血史及藥物過敏史。（）7.處方中藥品劑量可使用“適量”“少許”等模糊表述。（）8.門診患者復(fù)診時，病歷需記錄前次診療情況及療效反饋。（）9.開具中藥飲片處方時，需單獨開具，藥品名稱按“君、臣、佐、使”順序排列。（）10.處方中“qid”表示每日四次，“qod”表示隔日一次。（）三、簡答題（每題6分，共30分）1.簡述門診病歷書寫的基本要求（至少列出5項）。2.處方的“前記”部分應(yīng)包含哪些內(nèi)容？3.門診病歷中“現(xiàn)病史”需重點記錄的內(nèi)容有哪些？4.簡述處方審核的“四查十對”具體內(nèi)容。5.列舉5種處方書寫中常見的規(guī)范性錯誤（如格式、術(shù)語、劑量等）。四、案例分析題（每題10分，共20分）案例1：患者張某，女，35歲，因“反復(fù)上腹痛2周，加重3天”就診。醫(yī)師門診病歷記錄如下：“主訴：上腹痛。現(xiàn)病史：患者2周前無誘因出現(xiàn)上腹痛，未處理，3天前加重。既往史：體健。查體：腹軟，上腹部輕壓痛。輔助檢查：未做。診斷：腹痛待查。處理：奧美拉唑20mgpoqd×7天。醫(yī)師簽名：王×?！眴栴}：請指出該病歷記錄中存在的5處規(guī)范性錯誤，并說明正確寫法。案例2：某醫(yī)師開具的處方如下：姓名：李××性別：男年齡：5歲科別：兒科Rp：阿莫西林顆粒0.125g×24袋用法：1袋potid布洛芬混懸液100ml/瓶用法：5mlpoprn（發(fā)熱時）醫(yī)師簽名：張×問題：請指出該處方中存在的5處規(guī)范性錯誤，并說明依據(jù)（參考《處方管理辦法》）。答案一、單項選擇題1.A2.C3.A4.B5.B6.C7.A8.C9.A10.D11.C12.C13.D14.A15.B二、判斷題1.×（應(yīng)使用藍黑或碳素墨水，紅色僅用于修改或特殊標(biāo)記）2.√（《處方管理辦法》規(guī)定可使用商品名，但需注明通用名）3.×（主訴需包含癥狀、體征及持續(xù)時間，如“發(fā)熱、咳嗽3天”）4.√（“Sig.”為用法縮寫，需明確給藥途徑、劑量、頻率）5.×（處方需由開具醫(yī)師本人簽名，不得代簽）6.√（既往史需涵蓋健康狀況、疾病史、手術(shù)史、輸血史、過敏史）7.×（劑量需用明確數(shù)值，禁止“適量”“少許”等模糊表述）8.√（復(fù)診需記錄前次診療情況及療效，體現(xiàn)連續(xù)性）9.√（中藥飲片需單獨開具，按“君、臣、佐、使”順序排列）10.√（“qid”為每日四次，“qod”為隔日一次）三、簡答題1.門診病歷書寫的基本要求：①客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整；②使用藍黑或碳素墨水書寫（需復(fù)寫的可用藍或黑色圓珠筆）；③內(nèi)容簡明扼要，重點突出；④醫(yī)師簽全名，禁止他人代簽；⑤錯字修改需用雙線劃在錯字上，保留原記錄清晰可辨，注明修改時間并簽名；⑥兒童患者需記錄月齡或日齡（不足1歲者）。2.處方“前記”內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、門診/住院號、科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期，麻醉藥品和第一類精神藥品處方還需注明患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。3.現(xiàn)病史重點記錄內(nèi)容：①發(fā)病誘因（如受涼、飲食、勞累等）；②癥狀的發(fā)生、發(fā)展過程（部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加重因素）；③伴隨癥狀（與主要癥狀相關(guān)的陽性或陰性表現(xiàn)）；④診療經(jīng)過（外院檢查、用藥及療效）；⑤一般情況（飲食、睡眠、二便、體重變化等）。4.“四查十對”內(nèi)容：①查處方，對科別、姓名、年齡；②查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；③查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；④查用藥合理性，對臨床診斷。5.常見處方規(guī)范性錯誤：①藥品名稱使用縮寫（如“APC”）或自行編制代碼；②劑量單位缺失（如“2片”未注明每片規(guī)格）；③給藥途徑不明確（如僅寫“口服”未用規(guī)范縮寫“po”）；④超劑量使用未注明原因及簽名（如成人單次用阿莫西林4g）；⑤兒童處方未標(biāo)注年齡（僅寫“兒童”）或使用成人劑量；⑥處方修改未簽名并注明修改日期；⑦麻醉藥品未使用專用處方（顏色錯誤）；⑧中藥飲片與西藥同方開具。四、案例分析題案例1錯誤及糾正：①主訴不完整：原“上腹痛”未注明持續(xù)時間，應(yīng)改為“反復(fù)上腹痛2周，加重3天”。②現(xiàn)病史遺漏關(guān)鍵信息：未記錄腹痛性質(zhì)（如隱痛、脹痛）、緩解/加重因素（如進食后加重）、伴隨癥狀（如惡心、反酸），需補充相關(guān)描述。③輔助檢查記錄不規(guī)范：未做檢查應(yīng)注明“未行相關(guān)檢查”或“建議完善胃鏡/腹部B超”，而非直接省略。④診斷不規(guī)范：“腹痛待查”為初步診斷，需注明可能方向（如“腹痛待查：消化性潰瘍？”），避免僅用“待查”作為最終診斷。⑤處理部分不完整：未記錄用藥注意事項（如“飯前30分鐘服用”）、復(fù)診要求（如“1周后復(fù)診”）及患者教育（如“忌辛辣飲食”）。⑥醫(yī)師簽名不規(guī)范：需簽全名（如“王某某”），避免單字簽名。（任選5項）案例2錯誤及依據(jù)：①年齡記錄不規(guī)范：5歲兒童應(yīng)明確“5歲”（無誤），但需注意嬰幼兒需記錄月齡/日齡（如“1歲3月”）。（注：本題無此錯誤，可替換）②藥品規(guī)格未標(biāo)注：阿莫西林顆粒“0.125g×24袋”應(yīng)注明每袋規(guī)格（如“0.125g/袋”），避免歧義。（依據(jù)：《處方管理辦法》第六條第（五）款）③用法未注明年齡適配劑量：5歲兒童阿莫西林劑量需按體重計算（如“20-40mg/kg/日，分3次”），僅寫“1袋”可能超量或不足。（依據(jù)：《處方管理辦法