中醫(yī)月經不調病歷范文一、一般資料患者姓名：[姓名]性別：女年齡：[X]歲民族：[民族]婚姻狀況：[已婚/未婚等]職業(yè)：[職業(yè)]就診日期：[具體年月日]病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠二、主訴月經周期紊亂伴經量異常[X]個月。三、現(xiàn)病史患者自述近[X]個月來，月經周期出現(xiàn)明顯紊亂。既往月經周期規(guī)律，周期為[具體周期天數(shù)]天，經期[具體經期天數(shù)]天，經量中等，色紅，無明顯血塊，無痛經等不適。約[X]個月前，無明顯誘因下出現(xiàn)月經周期改變，時而提前，時而推遲。提前時月經周期最短可達[最短周期天數(shù)]天，推遲時最長可達[最長周期天數(shù)]天。同時，經量也出現(xiàn)異常。有時經量明顯增多，較以往正常經量增加約[X]%，伴有大量血塊，色黯紅；有時經量又顯著減少，點滴即凈，色淡紅。經期也不穩(wěn)定，有時可延長至[最長經期天數(shù)]天，有時則縮短至[最短經期天數(shù)]天。在月經紊亂期間，患者自覺神疲乏力，活動后尤甚，氣短懶言，頭暈眼花，心悸失眠。平時畏寒肢冷，腰膝酸軟，小腹時有冷痛，得溫痛減。情緒也較為低落，煩躁易怒，乳房脹痛，在經前尤為明顯。飲食尚可，但食量較前有所減少，大便溏薄，每日[次數(shù)]次，小便正常。此次月經于[具體日期]來潮，月經周期推遲了[推遲天數(shù)]天，經量極少，色淡紅，質稀，至今已[現(xiàn)經期天數(shù)]天，仍未干凈?；颊咭蛟陆洸徽{癥狀持續(xù)不緩解，且自覺身體不適逐漸加重，遂來我院就診。四、既往史患者既往體健，否認有高血壓、糖尿病、心臟病等慢性疾病史。否認有肝炎、結核等傳染病史。無手術、外傷史，無輸血史。預防接種史按計劃進行。五、個人史患者出生并成長于本地，生活環(huán)境良好。無吸煙、飲酒等不良嗜好。平時工作較為繁忙，精神壓力較大，作息不規(guī)律，經常熬夜。飲食方面，偏好生冷食物。月經初潮年齡為[初潮年齡]歲，既往月經規(guī)律。已婚，育有[子女數(shù)量]子/女，配偶及子女身體健康。六、家族史家族中無遺傳性疾病及類似月經不調病史。父母身體健康。七、體格檢查1.生命體征-體溫：36.5℃-脈搏：78次/分-呼吸：20次/分-血壓：110/70mmHg2.整體狀況-神志清楚，精神欠佳，面色蒼白，形體適中。自動體位，查體合作。3.皮膚黏膜-皮膚干燥，彈性尚可，無黃染、皮疹、出血點等。瞼結膜、口唇蒼白。4.頭面部-頭顱無畸形，頭發(fā)稀疏、干枯。雙眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇色淡，伸舌居中，舌質淡胖，邊有齒痕，苔薄白。5.頸部-頸部柔軟，無抵抗，甲狀腺無腫大，氣管居中。6.胸部-胸廓對稱，雙側呼吸運動一致，語顫正常，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動正常，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。7.腹部-腹部平坦，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，約4次/分。8.脊柱四肢-脊柱無畸形，四肢關節(jié)無紅腫、疼痛，活動自如。雙下肢無浮腫。9.婦科檢查-外陰發(fā)育正常，已婚經產式。陰道通暢，少量淡紅色分泌物。宮頸光滑，無舉痛。子宮前位，大小正常，質中，活動可，無壓痛。雙側附件區(qū)未觸及明顯包塊，無壓痛。八、輔助檢查1.實驗室檢查-血常規(guī)：血紅蛋白90g/L，紅細胞計數(shù)3.2×1012/L，提示輕度貧血。-性激素六項：促卵泡生成素（FSH）8IU/L，促黃體生成素（LH）6IU/L，雌二醇（E?）40pg/ml，孕酮（P）0.5ng/ml，睪酮（T）0.3ng/ml，泌乳素（PRL）15ng/ml。各項指標基本在正常范圍，但E?水平相對偏低。-甲狀腺功能：甲狀腺激素水平正常，排除甲狀腺功能異常導致的月經不調。-凝血功能：凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）等指標均正常，排除凝血功能障礙引起的月經異常。2.影像學檢查-婦科B超：子宮大小、形態(tài)正常，肌層回聲均勻，內膜厚度約5mm，雙側附件未見明顯異常，排除子宮及附件器質性病變。九、中醫(yī)診斷1.病名：月經不調2.證型：脾腎陽虛兼肝郁氣滯證十、西醫(yī)診斷1.月經失調2.輕度貧血十一、辨證分析患者因工作繁忙，作息不規(guī)律，長期熬夜，損傷脾腎陽氣。脾為后天之本，氣血生化之源，脾虛則氣血生化不足，不能充盈血海，導致經量減少、色淡質??；腎陽為一身陽氣之根本，腎陽虛衰，溫煦失職，胞宮虛寒，可致月經周期推遲、小腹冷痛。同時，患者精神壓力較大，情緒不暢，肝氣郁結。肝主疏泄，調暢氣機，肝郁氣滯則氣血運行不暢，可出現(xiàn)乳房脹痛、煩躁易怒等癥狀。肝郁又可橫逆犯脾，加重脾虛癥狀。舌質淡胖，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細弦，均為脾腎陽虛兼肝郁氣滯之象。氣血不足，不能上榮于面，則面色蒼白、頭暈眼花；脾失健運，水濕不化，則大便溏薄；氣血虧虛，心失所養(yǎng)，則心悸失眠。十二、治療原則1.中醫(yī)治療原則：溫腎健脾，疏肝理氣，養(yǎng)血調經。2.西醫(yī)治療原則：糾正貧血，調節(jié)月經周期。十三、治療方案1.中藥內服-方劑：以右歸丸合逍遙散加減。-藥物組成：熟地黃15g、山藥15g、山茱萸10g、枸杞子10g、鹿角膠10g（烊化）、菟絲子15g、杜仲15g、當歸12g、柴胡10g、白芍15g、白術12g、茯苓15g、炙甘草6g、香附10g、益母草15g。-用法：每日1劑，水煎取汁400ml，分早晚兩次溫服。-方解：熟地黃、山藥、山茱萸、枸杞子滋陰補腎，填精益髓；鹿角膠、菟絲子、杜仲溫補腎陽，益精血；當歸養(yǎng)血活血；柴胡、白芍、香附疏肝理氣；白術、茯苓、炙甘草健脾益氣；益母草活血調經。諸藥合用，共奏溫腎健脾、疏肝理氣、養(yǎng)血調經之功。2.飲食調理-建議患者避免食用生冷、辛辣、油膩等刺激性食物，如冰淇淋、辣椒、油炸食品等。-增加營養(yǎng)攝入，多食用具有健脾補腎、養(yǎng)血調經作用的食物，如紅棗、桂圓、黑芝麻、核桃、山藥、芡實等。可制作紅棗桂圓粥、山藥芡實羹等食療方。3.生活調攝-規(guī)律作息，保證充足的睡眠，避免熬夜。建議每晚11點前入睡，每天睡眠時間不少于7小時。-適當進行體育鍛煉，如散步、太極拳、瑜伽等，以增強體質，調節(jié)氣血。每周至少進行3-5次運動，每次運動30分鐘左右。-保持心情舒暢，避免精神緊張和焦慮?？赏ㄟ^聽音樂、旅游、與朋友交流等方式緩解壓力。4.針灸治療-選穴：關元、氣海、腎俞、脾俞、肝俞、三陰交、太沖等。-針法：采用補法為主，配合平補平瀉法。關元、氣海、腎俞、脾俞等穴位可適當加用艾灸，以增強溫陽散寒之力。每周針灸2-3次，每次留針30分鐘。5.西醫(yī)治療-口服鐵劑：給予硫酸亞鐵片0.3g，每日3次，同時加服維生素C片0.2g，每日3次，以促進鐵的吸收，糾正貧血。-人工周期治療：于月經周期第5天開始口服戊酸雌二醇片1mg，每日1次，連服21天；在服藥第11天開始加服醋酸甲羥孕酮片10mg，每日1次，連服10天。停藥后等待月經來潮，連續(xù)治療3個周期，以調節(jié)月經周期。十四、復診記錄1.第一次復診（服藥1周后）-患者自述精神較前好轉，頭暈、心悸癥狀有所減輕，但仍感腰膝酸軟、小腹冷痛。此次月經已干凈，大便溏薄癥狀稍有改善。-查體：面色仍略顯蒼白，舌質淡胖，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細弦。-調整治療方案：在原方基礎上，加用巴戟天10g、仙靈脾10g，增強溫補腎陽之力；加用炮姜6g，以溫脾散寒。繼續(xù)服用中藥1周，同時繼續(xù)按原方案進行針灸治療和西醫(yī)治療。2.第二次復診（服藥2周后）-患者自覺畏寒肢冷癥狀減輕，腰膝酸軟和小腹冷痛明顯緩解，乳房脹痛也有所減輕。飲食較前增加，大便基本正常。-查體：面色較前紅潤，舌質淡，邊齒痕減輕，苔薄白，脈沉細。-治療方案：守原方繼續(xù)服用2周，針灸治療同前。停用硫酸亞鐵片，改為復方阿膠漿口服液20ml，每日3次，繼續(xù)糾正貧血。3.第三次復診（服藥4周后）-患者此次月經周期較前規(guī)律，推遲了5天來潮，經量較前增多，色紅，無明顯血塊，經期持續(xù)5天干凈。自覺身體狀況明顯改善，精神飽滿，頭暈、心悸、腰膝酸軟等癥狀基本消失。-查體：面色紅潤，舌質淡紅，苔薄白，脈弦細。-治療方案：繼續(xù)服用原方中藥1個月，鞏固療效。同時停用人造周期治療，改為烏雞白鳳丸，每次1丸，每日2次，以調理月經。針灸治療改為每周1次，持續(xù)1個月。十五、預后評估經過綜合治療，患者月經不調癥狀明顯