河南省第二周期醫(yī)院評審暨綜合評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（藥事管理60分）

評價(jià)項(xiàng)目及指標(biāo)分值評價(jià)要點(diǎn)判定方法得分

一、執(zhí)行藥事法規(guī)3

貫徹落實(shí)g藥品管理法〉3藥學(xué)部門和臨床用藥貫徹落實(shí)法律、法規(guī)和規(guī)章制度，并結(jié)合醫(yī)院實(shí)未制定貫徹落實(shí)措施、未開展考核評價(jià)、主

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行際落實(shí)相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)堂的具體措施,定期開展考核評價(jià)要制度缺項(xiàng)不得分：制訂制度行嚴(yán)重缺陷扣

規(guī)定3、（處方管理辦法八1、重點(diǎn)查處方皆理、抗菌藥物臨床應(yīng)用、麻醉藥品與精神藥品管理、1分，無檢查記錄、記錄不全扣0.5分?，F(xiàn)

《抗菌我物臨床應(yīng)用指導(dǎo)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報(bào)告管理、合理用藥管理等方面的相關(guān)制度及其可場抽查一人一項(xiàng)制度回答不全扣0.2分：現(xiàn)

原則?＜麻醉藥品標(biāo)床應(yīng)操作性，能與所開展的工作相適應(yīng)場檢查有違法違規(guī)行為該大項(xiàng)不得分

用指導(dǎo)原則》和《精神藥

品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等有2,現(xiàn)場抽查考核醫(yī)務(wù)科、筠劑科和臨床科室醫(yī)務(wù)人員掌握藥和法律、

關(guān)法律.法規(guī)和規(guī)章法規(guī)、規(guī)章情況

二、組織機(jī)構(gòu)與部門設(shè)置12

1.建立健全藥事管理組21、醫(yī)院藥事管理委員會(huì)人員組成合理，履行藥事管理職貢與制度，藥事管理委員會(huì)人員組成不符合規(guī)定、職責(zé)

織，藥學(xué)部門布局、設(shè)施藥事管理委員會(huì)至少每季度召開一次工作會(huì)議并有記錄（參加人數(shù)不不清、無工作制度及工作職責(zé)、無干預(yù)措施

和工作流程合堤，曾埋規(guī)少十3/4）均不得分：無，作記錄扣0.5分,記錄不全

范,能為患者提供安全，查看藥事管理委員會(huì)落實(shí)職責(zé)、制度和促進(jìn)合理用藥的干預(yù)措施或未定期召開會(huì)議一次各扣0.3分

及時(shí)、有效的藥學(xué)服務(wù)與工作記錄

（7分）

22,獨(dú)立設(shè)置門診藥房（中草藥房獨(dú)立設(shè)置）、急診藥房、住院藥房、現(xiàn)場查看.缺項(xiàng)或布局不合理一處扣0.5分

藥庫，布局、設(shè)施和工作流程合理，管理規(guī)范：藥品儲(chǔ)存、準(zhǔn)備和配

發(fā)符合GSP（藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范）及￡醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理留行規(guī)

定》相關(guān)要求

現(xiàn)場檢查是否設(shè)置冷藏庫、陰涼庫、常溫庫、冰箱、空調(diào)、防潮、

1防網(wǎng)設(shè)旅等

3、急診藥房有“急診用藥目錄”，并配備適宜的急救和搶救藥品，確無“急診用藥目錄”或與供應(yīng)筠品不相符，

保供應(yīng)值班人員資旗不符合要求各月0.5分，扣完

現(xiàn)場核食“急診用藥目錄“中藥品與實(shí)際供購的約品劑型、規(guī)格是否為止

相符.獨(dú)立值急診班藥學(xué)人m有2年以上調(diào)劑1：作經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)場考核

河南省第二周期醫(yī)院評審暨綜合評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（藥事管理60分）

評價(jià)坊目及指標(biāo)分值評價(jià)要點(diǎn)判定方法得分

24、門診設(shè)用藥咨i旬室，配備合理用藥軟件，由藥學(xué)專業(yè)人員為患者提供未設(shè)用藥咨詢室或咨詢臺(tái)不得分，回答

用藥咨詢服務(wù),并有咨詢記錄問題不準(zhǔn)確扣1分,記錄不完整扣0.5

現(xiàn)場查看.觸機(jī)測評咨詢?nèi)藛T的專業(yè)水平分

2、貫徹落實(shí)衛(wèi)生部6醫(yī)療4病房藥房提供24小時(shí)服務(wù)，實(shí)行藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員n服劑型當(dāng)日單劑量病房藥房未實(shí)行口服劑理單劑量攫藥

機(jī)構(gòu)藥學(xué)管理暫行規(guī)定》配發(fā)藥品該項(xiàng)不得分，并倒扣10分；配置口服

及患者安全目標(biāo)，藥品供劑型單劑量自動(dòng)擺藥機(jī)并提供規(guī)范擺

應(yīng)符合臨床診療第求，確藥服務(wù)加5分

保重點(diǎn)部門用藥，確保旅

床用藥安全實(shí)地核查，以下一項(xiàng)不規(guī)范扣1分.扣完為止

1、單劑量投藥設(shè)施、設(shè)備配罰符合要求

2、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員掾作規(guī)范

3、服藥杯消海、清潔、干燥保存、備用（周轉(zhuǎn)量）情況

1、臨床科室當(dāng)□口服劑型單劑量存放藥品情況

5,核查有否保證急救、搶救用藥措施及文檔與記錄

6,檢查藥學(xué)技術(shù)人田是否定期到病區(qū)，了解工作人員在領(lǐng)藥、用藥和藥

品管理等方面問題，查閱相關(guān)制度及記錄

7、現(xiàn)場核查藥庫、各藥房、各病區(qū)（含手術(shù)室、急診室、急救車）藥品

存放溫、濕度等條件是否符合規(guī)定，有無效期記錄，藥品基數(shù)是否適宜

3.建立喘床藥師制，不使1有經(jīng)資質(zhì)認(rèn)定的專職藥師從事臨床藥學(xué)技術(shù)工作，不使用非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)無專職藥加從事臨床藥學(xué)工作、發(fā)現(xiàn)非

用非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從人員從事藥學(xué)技術(shù)工作藥學(xué)人員從事藥學(xué)工作均不得分

事臨床藥學(xué)技術(shù)工作核:杳是否有專職藥師從事臨床藥學(xué)技術(shù)工作，藥事人員資質(zhì)是否符合要求

河南省第二周期醫(yī)院評審暨綜合評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（藥事管理60分）

評價(jià)項(xiàng)目及指標(biāo)分值評價(jià)要點(diǎn)判定方法得分

三、藥學(xué)管理質(zhì)量35

1.不使用無批號、過期.1無過期、變質(zhì)、無批號藥品及國家禁用藥品，不生產(chǎn)、銷皆、使用未經(jīng)批發(fā)現(xiàn)一種過期、變質(zhì)、無批號及國家禁

變質(zhì)、失效藥品，不生產(chǎn)、準(zhǔn)的制劑用藥品倒扣10分

銷售、使用未經(jīng)批準(zhǔn)的制現(xiàn)場抽直門診與病房藥房和藥庫的使用藥品，核查藥乩的質(zhì)量、批號

劑及有效期

2、建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)1制定并實(shí)施藥事應(yīng)急管理預(yù)案及應(yīng)急管理制度和程序無相關(guān)制度不得分，未落實(shí)到部門和個(gè)

與藥事管理機(jī)制核查是否制定有相關(guān)藥事應(yīng)急管理預(yù)案及應(yīng)急藥品佚應(yīng)保障管理制人扣0.5分

度，是否已落實(shí)到部門和個(gè)人，查閱文檔

3,加強(qiáng)存殊藥品（者性藥31、貫徹落實(shí)衛(wèi)生部￡醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻胖藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定八6處未實(shí)行“五?！惫芾聿坏梅?，每一項(xiàng)不

品、麻醉藥品、精神藥品、方管理辦法》笨，麻醉藥品實(shí)行“五?！惫芾恚▽Ｈ素?fù)責(zé)、專柜加鎖、專達(dá)標(biāo)扣0.5分，無固定基數(shù)、出入席記

放射藥品）及商危的品（氯用賬冊、專用處方、專冊登記）.麻酢、梢神藥品庫配備保險(xiǎn)柜，門、窗錄簽名不能反映雙人驗(yàn)收復(fù)核、未驗(yàn)收

化鉀及C.9%以上金化鈉等仃防盜設(shè)施，安裝報(bào)警奘置。門診、急診、住院藥房、手術(shù)型的麻醉藥品、到最小包裝、無專用賬冊或未逐筆記錄

高濃度電解質(zhì)、肌肉松弛第一類精神藥品周轉(zhuǎn)庫（柜）須配備保險(xiǎn)柜（臨床科室至少做到專柜加鎖），各扣0.3分

劑，細(xì)胞毒性藥品）的購并配備必要的防盜設(shè)施，根據(jù)用藥需要規(guī)定各部門的藥品固定基數(shù),，專用

置、使用與安全保管帳冊的保存符合規(guī)定

（10分）現(xiàn)場直看相關(guān)藥品的處方、發(fā)放和管理記錄

河南省第二周期醫(yī)院評審暨綜合評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（藥事管理60分）

評價(jià)項(xiàng)目及指標(biāo)分值評價(jià)要點(diǎn)判定方法得分

12、對麻醉藥品、第一類精神藥品處方逐日編號，逐日登記，計(jì)數(shù)管理，做不到不得分

日清月結(jié)。建立處方保管、領(lǐng)取、使用、退回、銷毀管理制度，并按相關(guān)

要求保管處方：麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年）

13、n（急）診鹿癥疼痛和中、垂度慢性痔痛患者長期使用麻醉藥品和第未建立相應(yīng)病歷扣0.5分，未簽署￡知

一類精神藥品時(shí)有符合法規(guī)要求的相關(guān)措施.首診醫(yī)師應(yīng)親自診查患者，情同意書》扣0.2分,未留存診斷證明

建立相應(yīng)的病歷，簽署《知情同意書》并留存診斷證明和身份證復(fù)印件等和身份證明復(fù)印件扣0.2分,長期使用

者未做到每三個(gè)月笈診或隨訪扣0.3

分，扣完為止

11、門診藥為調(diào)配麻醉藥品、第一類精神藥品符合相關(guān)規(guī)定未固定窗n調(diào)配、無明顯標(biāo)示各扣0.5

分

河南省第二周期醫(yī)院評審暨綜合評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（藥事管理60分）

評價(jià)項(xiàng)目及指標(biāo)分值評價(jià)要點(diǎn)判定方法得分

15、忠者使用麻辭藥品、第一類精神藥品注射劑或者貼劑的，再次調(diào)配時(shí)，做不到不得分

要求患者將原批號的空安骸或者用過的貼劑交回，并記錄收回的空安能或

者改貼數(shù)量。醫(yī)院內(nèi)各病區(qū)、手術(shù)室等調(diào)配使用麻醉藥品、第一類精神藥

品注射劑時(shí)須收回空安瓶,空安甑回收應(yīng)建賬,做到帳、物、批號相符，

定期銷毀

核查空安版/廢貼是否由專人負(fù)員回收、計(jì)數(shù)、監(jiān)售、銷毀并做記錄

16、麻醉藥品和精神藥品處方合格率符合規(guī)定，麻醉處方合格率100%做不到不得分

27、藥庫、各藥考、各病區(qū)（含手術(shù)室、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、急救車內(nèi)）一處不合格扣1分

高危藥品（氯化鉀及。.%以上氯化鈉等高濃度電解質(zhì)、肌肉松弛劑、細(xì)

胞毒性藥品）應(yīng)單獨(dú)存放，并有醒目標(biāo)示

現(xiàn)場核查各類離危藥品是否單獨(dú)存放，是否有醒目標(biāo)示

4.開展以合理用藥為核心3建立并實(shí)行藥帥杳房制度,藥酎j參與臨床查房、會(huì)診與搶救，參加危重患藥師未參加臨床查房、會(huì)診、討論等不

的俗床西學(xué)工作，提供合者用藥的病案討論并能提出藥物治療意見。得分,缺少相關(guān)記錄、記錄不規(guī)范各扣

理用藥咨詢服若查閱藥和工作記錄及相關(guān)討論記錄1分

河南省第二周期醫(yī)院評審暨綜合評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（藥事管理60分）

評價(jià)項(xiàng)目及指標(biāo)分值評價(jià)要點(diǎn)判定方法得分

5、開展藥物安全性監(jiān)測、31、成立藥物不良反應(yīng)（ADR）工作小組并有工作記錄，落實(shí)藥物不良反未成立ADR工作小組、無ADR工作記

的物不艮反應(yīng)與跖害事件應(yīng)監(jiān)測報(bào)告制度。ADR上報(bào)例數(shù)應(yīng)與醫(yī)院的規(guī)模和實(shí)際倬況符合錄、無原始報(bào)告記錄各扣0.5分

的監(jiān)測和報(bào)告查ADR工作小組記錄和ADR原始報(bào)告記錄

2、制定藥害事件處理應(yīng)急預(yù)案并按規(guī)定處理藥害事件無藥害事件處理應(yīng)急預(yù)案或未按規(guī)定

處理藥害事件各扣0.5分

7、加強(qiáng)處方管理，落實(shí)處貫徹落實(shí)衛(wèi)生部《處方管理辦法》、省衛(wèi)生廳《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)工

方點(diǎn)評期度，規(guī)矩處方管作的通知》要求：

理，提離處方質(zhì)量,促進(jìn)2h醫(yī)院有處方權(quán)審批制度與程序，藥房有處方權(quán)醫(yī)師簽名留樣，門診處無制度不得分，制度落實(shí)不到位扣1分；

合理用藥，保障醫(yī)療安全方醫(yī)師簽名與藥房留樣符合率KX）%每發(fā)現(xiàn)一張?zhí)幏搅魳硬幌喾?分，扣

（17分）查相關(guān)制度及落實(shí)情況，抽查近三年醫(yī)師處方權(quán)審批文件和處方簽名留完為止

樣，核查處方與醫(yī)師簽名留樣符合率及藥學(xué)人員簽名是否符合相關(guān)規(guī)定

12、普通、急診,兒科、麻醉,精神藥品處方格式、顏色等符合《處方管一種處方不符合要求不得分

理辦法》要求

核查各種處方的格式和顏色

河南省第二周期醫(yī)院評審暨綜合評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（藥事管理60分）

評價(jià)項(xiàng)目及指標(biāo)分值評價(jià)要點(diǎn)判定方法得分

63、處方書寫符合要求：一張?zhí)幏綍鴮懖缓细窨?/p>

（1）醫(yī)師開具處方須使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性0.5分，扣完為止

化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱.醫(yī)師開具院內(nèi)制劑時(shí)須使用經(jīng)省級P生

行政部門審核、藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的名稱

（2）西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏剑兴庯嬈殕为?dú)開具

處方，句張?zhí)幏讲怀^5種藥品,處方原則上不超過7日用量，急診處方不超過3日

用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量適當(dāng)延長時(shí)醫(yī)師須在診斷欄注

明理由

3

4、處方調(diào)劑符合要求：一張?zhí)幏秸{(diào)配不符合要

（1）調(diào)劑處方時(shí)必須做到“四查十對”：求扣0.5分，扣完為止

查處方,時(shí)科別、姓名、年齡：

查藥品，時(shí)藥名、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽；

查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；

查用藥合理性，對臨床診斷

<2）藥師須正確書寫藥袋或粘貼標(biāo)簽,注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量,并

交待注意事項(xiàng)。門診處方復(fù)核率100%

河南省第二周期醫(yī)院評審暨綜合評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（藥事管理60分）

評價(jià)項(xiàng)目及指標(biāo)分值評價(jià)要點(diǎn)判定方法得分

（3）嚴(yán)格執(zhí)行處方調(diào)劑操作規(guī)程,發(fā)出藥品準(zhǔn)確無誤,處方調(diào)配差錯(cuò)率V1/10000：中

藥調(diào)配稱量準(zhǔn)確,飲片調(diào)劑份量包裝誤差率不超過±5%

—現(xiàn)場檢在調(diào)劑過程，看調(diào)劑操作是否規(guī)能

一一檢查差錯(cuò)登記本，看發(fā)生調(diào)劑差錯(cuò)是否登記

一一統(tǒng)計(jì)差錯(cuò)發(fā)生率并現(xiàn)場抽查門診中藥處方，看調(diào)劑是否準(zhǔn)確

15、建立并認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評制度。門診處方合格率295/無相關(guān)制度、未開展處方點(diǎn)

每月開展處方點(diǎn)評二作，填寫處方評價(jià)表，對處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測及超常強(qiáng)警、登記并評、門診處方合格率不達(dá)標(biāo)、

對不合理用藥提出改進(jìn)意見未對處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測及超

查看處方點(diǎn)評工作是否開展.是否對處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測及超常頊警并提出改進(jìn)意見。常預(yù)警均不得分；制度落實(shí)不

隨機(jī)抽查100張?zhí)幏降轿豢?.5分，扣完為止

26、制定醫(yī)院“基本用藥目錄”及“藥品處方集”并經(jīng)醫(yī)院藥事委員會(huì)討論通過未制定“基本用K目錄”、“藥

杳閱“基本用藥目錄”及“藥品處方集”品處方婆”均不得分

7、按照經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱購進(jìn)藥品.同一通用名稱藥品的做不到不得分

2品種,注射劑型和口服劑型各不得超過2種,處方組成類同的第方制劑1?2種。超標(biāo)品

種有合適理由并經(jīng)藥事管理委m會(huì)批準(zhǔn)

物自醫(yī)院的品自無燒反“一品兩規(guī)’的俏況

河南省第二周期醫(yī)院評審暨綜合評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（藥事管理60分）

評價(jià)項(xiàng)目及指標(biāo)分值評價(jià)要點(diǎn)判定方法得分

四'臨床合理用藥監(jiān)督指導(dǎo)10

我全臨床用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、11、醫(yī)院成立臨床用藥督導(dǎo)小組，并履行職責(zé)，定期4開會(huì)議，對臨床用藥情況進(jìn)未采取干預(yù)措施、無分析評

評價(jià)制曖,開展合理用藥監(jiān)行分析、評價(jià)并采取干預(yù)措施