肱骨骨折閉合復(fù)位螺釘內(nèi)固定術(shù)個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女，52歲，因“外傷后右肩部疼痛、活動受限3小時”于2025年10月15日急診入院?；颊呦导覄?wù)勞動時不慎摔倒，右肩部先著地，當(dāng)即感右肩部劇烈疼痛，無法活動，伴*局部腫脹，無頭暈、頭痛，無胸悶、氣促，無惡心、嘔吐。家屬急送我院急診，行右肩部X線檢查示“右肱骨外科頸骨折，骨折斷端移位明顯”，為求進(jìn)一步治療收入我科。患者既往有高血壓病史5年，最高血壓160/100mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”控制血壓，血壓控制尚可；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、輸血史，否認(rèn)藥物過敏史。（二）入院時病情評估1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓145/90mmHg，血氧飽和度98%（自然狀態(tài)下）。2.專科檢查：右肩部明顯腫脹，皮膚無破損，*局部壓痛（+）、叩擊痛（+），可觸及骨折斷端異常活動及骨擦音。右肩關(guān)節(jié)主動及被動活動均受限，右上肢末梢血運(yùn)良好，橈動脈搏動有力，手指感覺、活動正常，毛細(xì)血管充盈時間＜2秒。3.輔助檢查：急診右肩部X線片（片號：XR2025X5089）示：右肱骨外科頸骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，骨折線呈斜形，骨折遠(yuǎn)端向前、內(nèi)側(cè)移位，骨折近端向后、外側(cè)移位，肱骨頭無明顯脫位。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，血紅蛋白125g/L，血小板230×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖均未見明顯異常。心電圖示：竇性心律，大致正常心電圖。（三）護(hù)理評估1.生理功能評估：患者右肩部疼痛劇烈，VAS疼痛評分8分，影響休息及睡眠。右肩關(guān)節(jié)活動完全受限，日常生活能力評分（ADL）30分，屬于重度依賴，需家屬協(xié)助完成進(jìn)食、穿衣、洗漱等日?；顒?。2.心理狀態(tài)評估：患者因突發(fā)外傷導(dǎo)致肢體活動受限，擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)情況，出現(xiàn)焦慮情緒，焦慮自評x（SAS）評分65分，屬于中度焦慮。3.社會支持評估：患者家屬陪伴在旁，對患者關(guān)心體貼，愿意積極配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療及護(hù)理，但對肱骨骨折的相關(guān)知識及術(shù)后康復(fù)鍛煉了解較少。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛與肱骨骨折及軟組織損傷有關(guān)。2.焦慮與擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)有關(guān)。3.軀體活動障礙與骨折后肢體固定及疼痛有關(guān)。4.有皮膚完整性受損的風(fēng)險與長期臥床、*局部受壓有關(guān)。5.知識缺乏與對肱骨骨折治療及術(shù)后康復(fù)鍛煉知識不了解有關(guān)。6.有深靜脈血栓形成的風(fēng)險與肢體活動減少、血液回流緩慢有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.術(shù)前：患者疼痛得到有效緩解，VAS疼痛評分降至3分以下；焦慮情緒減輕，SAS評分降至50分以下；患者及家屬掌握骨折術(shù)前的注意事項(xiàng)及基礎(chǔ)護(hù)理知識。2.術(shù)后：患者生命體征平穩(wěn)，傷口敷料清潔干燥，無滲血、滲液；未發(fā)生皮膚壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥；術(shù)后疼痛得到有效控制，VAS疼痛評分維持在3分以下；患者逐漸掌握術(shù)后康復(fù)鍛煉方法，右上肢功能逐步恢復(fù)，出院時ADL評分提高至70分以上。3.出院：患者及家屬能熟練掌握家庭康復(fù)鍛煉方法及自我護(hù)理要點(diǎn)，知曉復(fù)查時間及異常情況的處理措施；患者心理狀態(tài)良好，積極配合康復(fù)治療。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.疼痛護(hù)理：遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；采用冷敷、抬高患肢等物理方法緩解疼痛；指導(dǎo)患者放松技巧，轉(zhuǎn)移注意力。2.心理護(hù)理：與患者及家屬加強(qiáng)溝通，講解手術(shù)的必要性、安全性及成功案例；鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理支持；指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、聽輕音樂等。3.軀體活動障礙護(hù)理：術(shù)前協(xié)助患者保持舒適體位，避免骨折斷端移位；術(shù)后根據(jù)醫(yī)囑指導(dǎo)患者進(jìn)行循序漸進(jìn)的功能鍛煉；提供必要的生活協(xié)助，滿足患者基本生活需求。4.皮膚護(hù)理：定時協(xié)助患者翻身，每2小時一次，按摩受壓部位；保持床單位清潔、干燥、平整；觀察皮膚狀況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。5.知識宣教：采用口頭講解、圖文資料、視頻演示等方式，向患者及家屬介紹肱骨骨折的病因、治療方法、術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)及康復(fù)鍛煉計(jì)劃。6.深靜脈血栓預(yù)防護(hù)理：指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動、gu四頭肌收縮等功能鍛煉；遵醫(yī)囑給予抗凝藥物（如低分子肝素鈣），觀察藥物不良反應(yīng)；監(jiān)測患者下肢腫脹情況、皮溫、足背動脈搏動等。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)1.疼痛管理：患者入院時VAS疼痛評分8分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，30分鐘后評估疼痛評分降至5分。隨后采用冷敷法，用毛巾包裹冰袋敷于右肩部腫脹處，每次15-20分鐘，每日3次，間隔2小時。同時指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日2次。入院后6小時再次評估疼痛評分，降至3分，患者表示疼痛可耐受。2.心理護(hù)理：責(zé)任護(hù)士主動與患者溝通，耐心傾聽其擔(dān)憂，向其詳細(xì)講解肱骨骨折閉合復(fù)位螺釘內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)過程、手術(shù)時間、麻醉方式及術(shù)后恢復(fù)時間，展示同類手術(shù)成功患者的康復(fù)案例圖片及視頻。告知患者手術(shù)由經(jīng)驗(yàn)豐富的x醫(yī)師主刀，手術(shù)室設(shè)備先進(jìn)，降低其對手術(shù)的恐懼。鼓勵患者家屬多陪伴、安慰患者，給予情感支持。入院第2天，患者焦慮情緒明顯緩解，SAS評分降至45分。3.患肢護(hù)理：指導(dǎo)患者取平臥位，右肩部墊軟枕抬高，使患肢高于心臟水平，以促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹。告知患者避免右上肢負(fù)重及過度活動，防止骨折斷端移位。每日觀察患肢末梢血運(yùn)、感覺、活動情況，記錄毛細(xì)血管充盈時間，確保患肢血液循環(huán)良好。4.術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助患者完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸片等，確保檢查結(jié)果及時回報(bào)并由醫(yī)生評估手術(shù)風(fēng)險。術(shù)前1天進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，剃除右肩部及腋窩處毛發(fā)，用肥皂水清洗皮膚后，再用碘伏消毒，并用無菌敷料覆蓋。指導(dǎo)患者術(shù)前禁食12小時、禁飲6小時，告知其目的是防止麻醉時嘔吐引起窒息或吸入性肺炎。術(shù)前晚遵醫(yī)囑給予地西泮片5mg口服，幫助患者睡眠。術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予阿托品0.5mg肌肉注射，以減少呼吸道分泌物；給予頭孢唑林鈉2.0g靜脈滴注，預(yù)防感染。5.健康宣教：向患者及家屬講解術(shù)前注意事項(xiàng)，如術(shù)前避免感冒、咳嗽，保持情緒穩(wěn)定；告知術(shù)后可能出現(xiàn)的情況，如傷口疼痛、患肢腫脹等，及應(yīng)對措施。發(fā)放肱骨骨折術(shù)后康復(fù)鍛煉手冊，向患者及家屬初步介紹術(shù)后康復(fù)鍛煉的重要性及大致內(nèi)容。（二）術(shù)中護(hù)理配合患者于2025年10月17日在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行右肱骨骨折閉合復(fù)位螺釘內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中護(hù)理配合如下：1.術(shù)前核對：與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生共同核對患者姓名、性別、年齡、x、手術(shù)部位、手術(shù)名稱等信息，確保無誤。2.體位護(hù)理：協(xié)助患者取仰臥位，右肩部墊薄枕，使手術(shù)部位充分暴露。固定患者肢體，防止術(shù)中體位移動影響手術(shù)操作。3.生命體征監(jiān)測：術(shù)中密切監(jiān)測患者心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等生命體征，每15分鐘記錄一次?；颊呗樽砗笱獕航抵?30/85mmHg，心率75次/分，血氧飽和度99%，生命體征平穩(wěn)。4.器械配合：提前準(zhǔn)備好手術(shù)所需的器械、物品及螺釘?shù)葍?nèi)固定材料，并檢查其滅菌情況及性能。術(shù)中準(zhǔn)確傳遞手術(shù)器械，配合醫(yī)生進(jìn)行骨折復(fù)位及螺釘內(nèi)固定操作，確保手術(shù)順利進(jìn)行。5.不良反應(yīng)觀察：密切觀察患者有無麻醉不良反應(yīng)，如頭暈、惡心、嘔吐等，以及手術(shù)部位有無大量出血。術(shù)中患者未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，手術(shù)過程順利，歷時1.5小時。（三）術(shù)后護(hù)理干預(yù)1.生命體征監(jiān)測：術(shù)后將患者護(hù)送回病房，安置平臥位，給予持續(xù)低流量吸氧（2L/min），心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測生命體征。術(shù)后2小時內(nèi)每30分鐘測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，2小時后改為每1小時測量一次，直至生命體征平穩(wěn)。患者術(shù)后體溫37.2℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg，血氧飽和度98%，生命體征平穩(wěn)。2.傷口護(hù)理：觀察傷口敷料有無滲血、滲液，保持敷料清潔干燥。術(shù)后第一天傷口敷料有少量淡紅色滲血，給予更換敷料，消毒傷口周圍皮膚。告知患者避免傷口部位沾水，防止感染。術(shù)后第三天傷口敷料無滲血、滲液，傷口周圍皮膚無紅腫、發(fā)熱，患者無傷口疼痛加劇等感染跡象。3.疼痛護(hù)理：術(shù)后患者傷口疼痛明顯，VAS疼痛評分6分，遵醫(yī)囑給予曲馬多緩釋片100mg口服，1小時后評估疼痛評分降至3分。術(shù)后第二天起，指導(dǎo)患者采用聽輕音樂、與家屬聊天等方式轉(zhuǎn)移注意力，減少鎮(zhèn)痛藥物的使用。術(shù)后第三天患者VAS疼痛評分維持在2-3分，未再使用鎮(zhèn)痛藥物。4.患肢護(hù)理：術(shù)后右肩部用三角巾懸吊固定，保持患肢于功能位，避免過度活動。指導(dǎo)患者取半坐臥位時，在右肘部墊軟枕，以減輕患肢腫脹。每日觀察患肢末梢血運(yùn)、感覺、活動情況，術(shù)后第一天患者右手指感覺、活動正常，橈動脈搏動有力，毛細(xì)血管充盈時間＜2秒。術(shù)后第二天發(fā)現(xiàn)患者右前臂輕度腫脹，給予抬高患肢，高于心臟水平，增加冷敷次數(shù)，每次20分鐘，每日4次。術(shù)后第三天腫脹明顯減輕。5.康復(fù)鍛煉指導(dǎo)：根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況，制定循序漸進(jìn)的康復(fù)鍛煉計(jì)劃：（1）術(shù)后1-3天：指導(dǎo)患者進(jìn)行手指屈伸、握拳運(yùn)動，每次10-15分鐘，每日3-4次；進(jìn)行腕關(guān)節(jié)主動屈伸運(yùn)動，每次5-10分鐘，每日3次。告知患者鍛煉時動作要輕柔緩慢，避免過度用力。（2）術(shù)后4-7天：在前期鍛煉的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)患者進(jìn)行肘關(guān)節(jié)主動屈伸運(yùn)動，每次10分鐘，每日3次；進(jìn)行肩部肌肉等長收縮運(yùn)動，即用力收縮肩部肌肉后放松，每次持續(xù)5秒，重復(fù)10-15次，每日3次。（3）術(shù)后2-4周：指導(dǎo)患者進(jìn)行肩部前屈、后伸運(yùn)動，開始時在護(hù)士協(xié)助下進(jìn)行，逐漸過渡到主動運(yùn)動，每次運(yùn)動范圍以不引起明顯疼痛為宜，每次10-15分鐘，每日2-3次；進(jìn)行肩關(guān)節(jié)外展運(yùn)動，從30°開始，逐漸增加角度，每次10分鐘，每日2次。（4）術(shù)后4-6周：指導(dǎo)患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動，先順時針旋轉(zhuǎn)，再逆時針旋轉(zhuǎn)，每次10-15分鐘，每日2次；進(jìn)行爬墻運(yùn)動，患者面對墻壁站立，用右手指沿墻壁緩慢向上爬行，直至達(dá)到最大高度，然后緩慢下降，每次10-15分鐘，每日2次。在康復(fù)鍛煉過程中，責(zé)任護(hù)士全程指導(dǎo)，觀察患者鍛煉情況，及時糾正不正確的動作，確保鍛煉安全有效?；颊咝g(shù)后第一天開始進(jìn)行手指屈伸、握拳運(yùn)動，配合良好；術(shù)后第四天開始進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸及肩部肌肉等長收縮運(yùn)動，無明顯不適。6.并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理：（1）皮膚壓瘡預(yù)防：定時協(xié)助患者翻身，每2小時一次，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。在患者骶尾部、肩胛部等受壓部位墊軟枕，減輕*局部壓力。保持床單位清潔、干燥、平整，及時更換污染的床單、被套。術(shù)后患者皮膚完整，未發(fā)生壓瘡。（2）深靜脈血栓預(yù)防：指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動，即踝關(guān)節(jié)用力背伸、跖屈，每次10-15分鐘，每日4-5次；進(jìn)行g(shù)u四頭肌收縮運(yùn)動，每次收縮持續(xù)5秒，重復(fù)20-30次，每日3次。遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣4000IU皮下注射，每日1次，共7天，注射部位選擇腹部臍周，交替進(jìn)行，觀察注射部位有無出血、瘀斑。術(shù)后每周復(fù)查凝血功能，結(jié)果均在正常范圍?；颊咝g(shù)后未出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛等深靜脈血栓形成的跡象。7.飲食護(hù)理：指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜和水果等，以促進(jìn)傷口愈合和身體恢復(fù)。告知患者避免進(jìn)食辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒?；颊咝g(shù)后食欲良好，能遵醫(yī)囑合理飲食。8.心理護(hù)理：術(shù)后及時告知患者手術(shù)成功的消息，減輕其心理負(fù)擔(dān)。鼓勵患者積極配合康復(fù)鍛煉，向其展示患肢功能恢復(fù)的x，增強(qiáng)其康復(fù)信心?；颊咝g(shù)后情緒穩(wěn)定，對康復(fù)充滿信心。（四）出院護(hù)理干預(yù)患者于2025年10月25日出院，共住院10天。出院時患者生命體征平穩(wěn)，傷口愈合良好，已拆線；右肩部無明顯腫脹、疼痛，VAS疼痛評分1分；右上肢末梢血運(yùn)良好，手指感覺、活動正常；能完成手指屈伸、腕關(guān)節(jié)屈伸、肘關(guān)節(jié)屈伸及肩部前屈、后伸等運(yùn)動，ADL評分75分。出院護(hù)理干預(yù)如下：1.康復(fù)鍛煉指導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)講解出院后的康復(fù)鍛煉計(jì)劃，包括鍛煉內(nèi)容、方法、次數(shù)及注意事項(xiàng)。發(fā)放康復(fù)鍛煉計(jì)劃表，指導(dǎo)患者記錄鍛煉情況。告知患者術(shù)后6周內(nèi)避免右上肢負(fù)重及劇烈運(yùn)動，術(shù)后3個月內(nèi)避免提重物。2.自我護(hù)理要點(diǎn)：指導(dǎo)患者保持傷口部位清潔干燥，避免搔抓傷口。注意保暖，避免右肩部受涼。繼續(xù)遵醫(yī)囑服用降壓藥物，監(jiān)測血壓變化，定期復(fù)查血壓。3.復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后1個月、3個月、6個月到醫(yī)院復(fù)查右肩部X線片，觀察骨折愈合情況及內(nèi)固定物位置。如出現(xiàn)右肩部疼痛加劇、腫脹明顯、患肢感覺異常或活動受限加重等情況，應(yīng)及時就診。4.心理支持：鼓勵患者堅(jiān)持康復(fù)鍛煉，保持積極樂觀的心態(tài)，告知其通過科學(xué)的康復(fù)鍛煉，患肢功能可逐漸恢復(fù)正常。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理個性化：針對患者術(shù)前術(shù)后的疼痛情況，采用藥物鎮(zhèn)痛與物理鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方法，并根據(jù)疼痛評分及時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。2.心理護(hù)理及時有效：通過與患者及家屬的充分溝通，了解患者的心理需求，采用講解手術(shù)知識、展示成功案例、給予情感支持等方式，有效減輕了患者的焦慮情緒，增強(qiáng)了患者的治療信心。3.康復(fù)鍛煉循序漸進(jìn)：根據(jù)患者術(shù)后不同階段的恢復(fù)情況，制定了詳細(xì)的康復(fù)鍛煉計(jì)劃，由易到難、循序漸進(jìn)地指導(dǎo)患者進(jìn)行鍛煉，并全程x指導(dǎo)，確保了康復(fù)鍛煉的安全性和有效性，促進(jìn)了患者患肢功能的恢復(fù)。4.并發(fā)癥預(yù)防到位：通過加強(qiáng)皮膚護(hù)理、指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉、遵醫(yī)囑使用抗凝藥物等措施，有效預(yù)防了皮膚壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，保障了患者的治療安全。（二）護(hù)