肩鎖關(guān)節(jié)脫位切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者男性，45歲，已婚，育有一子一女，職業(yè)為建筑工人。于2025年3月15日10時因“高處墜落致左肩疼痛、活動受限3小時”急診入院?；颊呷朐簳r神志清楚，精神狀態(tài)尚可，急性病容，查體合作。否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)、輸血史，否認食物、藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3小時前在建筑工地作業(yè)時，從3米高腳手架墜落，左側(cè)肩部先著地，當即感左肩劇烈疼痛，呈持續(xù)性脹痛，伴左肩活動受限，無法自行抬舉上肢。受傷后無昏迷、嘔吐，無胸悶、氣促，無四肢麻木、無力。家屬緊急將其送至我院急診，急診行左肩X線片檢查示：左肩鎖關(guān)節(jié)脫位（Ⅲ型），為求進一步治療收入我科。患者自發(fā)病以來，精神緊張，未進食，未排便排尿，體重?zé)o明顯變化。（三）體格檢查體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg。身高175-，體重70kg。神志清楚，語言流利，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱生理曲度存在，無畸形。?？茩z查：左肩鎖關(guān)節(jié)處明顯腫脹，*局部皮膚可見輕度淤青，壓痛（+），叩痛（+），可觸及肩鎖關(guān)節(jié)間隙增寬，鎖骨遠端向上翹起，肩峰與鎖骨遠端之間可觸及明顯臺階感。左肩主動活動受限：前屈30°，后伸10°，外展20°，內(nèi)收15°，內(nèi)外旋均受限；被動活動時疼痛加劇。Dugas征（-），Mill征（-），左上肢感覺正常，橈動脈搏動有力，手指活動自如，末梢血運良好。（四）輔助檢查1.急診左肩正位X線片（片號：XR20250315089）：示左肩鎖關(guān)節(jié)間隙明顯增寬，鎖骨遠端向上移位，超過肩峰高度約1.5-，肩鎖關(guān)節(jié)面失去正常對合關(guān)系，符合肩鎖關(guān)節(jié)脫位（Ⅲ型）表現(xiàn)；左肩關(guān)節(jié)諸骨骨質(zhì)未見明顯骨折征象。2.血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞比例65%，淋巴細胞比例30%，血紅蛋白135g/L，血小板220×10?/L，各項指標均在正常范圍。3.凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，凝血酶時間16秒，纖維蛋白原3.0g/L，指標正常。4.肝腎功能、電解質(zhì)、血糖：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉1xmmol/L，氯102mmol/L，血糖5.2mmol/L，均未見異常。5.心電圖：竇性心律，心率88次/分，各導(dǎo)聯(lián)ST-T段無異常改變，提示大致正常心電圖。（五）護理評估1.生理評估：患者左肩疼痛劇烈，NRS疼痛評分8分，影響休息和活動；左肩鎖關(guān)節(jié)腫脹、畸形，活動嚴重受限；左上肢感覺、血運良好，無神經(jīng)血管損傷表現(xiàn)?；颊吣壳拔催M食，存在饑餓感，未排便排尿。2.心理評估：患者為家庭主要勞動力，擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)情況，害怕影響后續(xù)工作和家庭生活，表現(xiàn)為焦慮、緊張，對治療和護理存在一定的擔(dān)憂。3.社會評估：患者家庭關(guān)系和睦，家屬對其病情高度重視，愿意積極配合治療和護理；患者所在單位已為其辦理工傷保險，經(jīng)濟壓力相對較小。二、護理計劃與目標（一）總體目標通過全面、系統(tǒng)的護理干預(yù)，確?；颊唔樌瓿杉珂i關(guān)節(jié)脫位切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后傷口愈合良好，無感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生；有效緩解疼痛，促進肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，幫助患者掌握正確的康復(fù)訓(xùn)練方法；改善患者焦慮情緒，使其積極配合治療和護理，最終順利康復(fù)出院，回歸家庭和工作。（二）具體目標1.疼痛管理：術(shù)前患者NRS疼痛評分降至4分以下；術(shù)后24小時內(nèi)疼痛評分控制在5分以下，48小時后降至3分以下，出院前降至2分以下或無痛。2.傷口護理：術(shù)后傷口無紅腫、滲血、滲液，愈合良好，術(shù)后14天順利拆線，無傷口感染發(fā)生。3.關(guān)節(jié)功能恢復(fù)：術(shù)后1周內(nèi)左肩被動活動范圍達到前屈60°、外展45°；術(shù)后2周主動活動范圍達到前屈90°、外展60°；術(shù)后1個月肩關(guān)節(jié)活動基本恢復(fù)正常，前屈150°以上，外展120°以上，內(nèi)外旋功能基本正常。4.并發(fā)癥預(yù)防：住院期間無肺部感染、深靜脈血栓、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)后無內(nèi)固定松動、斷裂等情況。5.康復(fù)知識掌握：患者及家屬能夠正確掌握術(shù)后不同階段的康復(fù)訓(xùn)練方法、注意事項及傷口護理要點，出院前能獨立完成基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練。6.心理狀態(tài)改善：患者焦慮情緒明顯緩解，對治療和康復(fù)充滿信心，能積極配合各項護理操作和康復(fù)訓(xùn)練。三、護理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護理1.心理護理：患者因突發(fā)外傷及對手術(shù)的擔(dān)憂，存在明顯焦慮情緒。責(zé)任護士主動與患者及家屬溝通，用通俗易懂的語言講解肩鎖關(guān)節(jié)脫位的病因、治療方法及手術(shù)的必要性、安全性和預(yù)期效果，介紹科室同類手術(shù)的成功案例，增強患者的信心。同時，耐心傾聽患者的訴求，給予心理支持和安慰，緩解其緊張情緒。指導(dǎo)患者通過深呼吸、聽輕音樂等方式放松心情，保證充足的休息。2.疼痛護理：遵醫(yī)囑給予口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時一次，用藥后30分鐘評估疼痛變化，患者NRS評分從8分降至5分。同時，給予左肩*局部冷敷，用毛巾包裹冰袋敷于腫脹部位，每次15-20分鐘，每4小時一次，注意觀察*局部皮膚情況，防止凍傷。指導(dǎo)患者采取舒適體位，避免壓迫左肩，減少疼痛刺激。3.術(shù)前準備：（1）完善相關(guān)檢查：協(xié)助患者完成血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、心電圖、胸片等術(shù)前檢查，確保檢查結(jié)果及時回報，無手術(shù)禁忌癥。（2）皮膚準備：術(shù)前一日為患者進行左肩及上胸部皮膚準備，范圍上至頸部，下至劍突，前至對側(cè)鎖骨中線，后至肩胛下角。剃除毛發(fā)，用肥皂水清洗皮膚后，再用碘伏消毒，并用無菌敷料覆蓋。告知患者術(shù)前一日晚沐浴，更換干凈病號服。（3）胃腸道準備：術(shù)前12小時禁食，4小時禁飲，防止術(shù)中嘔吐、誤吸。術(shù)前一日晚給予聚乙二醇電解質(zhì)散137.15g沖服，行腸道清潔，確保術(shù)日晨排便，避免術(shù)中腸道脹氣影響手術(shù)操作。（4）其他準備：術(shù)前一日指導(dǎo)患者練習(xí)床上排尿、排便，避免術(shù)后尿潴留、便秘。術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1g、阿托品0.5mg，以鎮(zhèn)靜、抗膽堿，減少呼吸道分泌物。準備好術(shù)后所需的頸腕吊帶、冰袋等物品。4.病情觀察：密切觀察患者生命體征變化，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓每4小時一次，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。觀察左肩腫脹、疼痛及末梢血運情況，確保左上肢感覺、運動正常，橈動脈搏動有力。（二）術(shù)后護理1.生命體征監(jiān)測：患者術(shù)后返回病房，給予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。立即連接心電監(jiān)護儀，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度，每30分鐘一次，連續(xù)監(jiān)測2小時，生命體征平穩(wěn)后改為每1小時一次，4小時后改為每4小時一次。患者術(shù)后體溫36.9℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓120/75mmHg，血氧飽和度98%，生命體征平穩(wěn)。2.傷口護理：術(shù)后傷口用無菌敷料覆蓋，外接負壓引流管一根，妥善固定引流管，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、脫落。觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，做好記錄。術(shù)后第一天引流液為暗紅色血性液體，量約50ml；術(shù)后第二天引流液顏色變淺，量約20ml；術(shù)后48小時遵醫(yī)囑拔除引流管，拔除后觀察傷口有無滲血、滲液。每日更換傷口敷料，嚴格執(zhí)行無菌操作，觀察傷口周圍皮膚有無紅腫、發(fā)熱、壓痛等感染征象。術(shù)后7天傷口無紅腫、滲液，愈合良好；術(shù)后14天拆線，傷口甲級愈合。3.疼痛管理：術(shù)后患者傷口疼痛明顯，NRS評分7分，遵醫(yī)囑給予靜脈輸注氟比洛芬酯注射液50mg，每12小時一次。用藥后30分鐘評估疼痛評分降至4分。同時，繼續(xù)給予左肩*局部冷敷，術(shù)后48小時內(nèi)每次15-20分鐘，每4小時一次。指導(dǎo)患者深呼吸、放松訓(xùn)練，轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛感受。術(shù)后24小時疼痛評分降至3分，48小時后改為口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時一次，術(shù)后7天疼痛評分降至2分，出院前降至1分。4.體位護理：術(shù)后指導(dǎo)患者保持左肩制動，采用頸腕吊帶將左上肢懸吊于胸前，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，避免左上肢負重、過度活動及受壓。臥床時可在左肩部下方墊一薄枕，減輕傷口張力，緩解疼痛。協(xié)助患者翻身時，需專人保護左肩，避免牽拉傷口，防止內(nèi)固定松動。告知患者避免側(cè)臥于左側(cè)，防止壓迫傷口影響愈合。5.康復(fù)訓(xùn)練：根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況，制定個性化的康復(fù)訓(xùn)練計劃，分階段進行：（1）術(shù)后1-3天：以促進血液循環(huán)、減輕腫脹、預(yù)防肌肉萎縮為主。指導(dǎo)患者進行手指屈伸、握拳訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日3-4次；進行腕關(guān)節(jié)主動屈伸、旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練，每次5-10分鐘，每日3次；進行肘關(guān)節(jié)被動屈伸訓(xùn)練，由護士協(xié)助，每次屈伸至有輕微疼痛為止，每次5分鐘，每日2次。（2）術(shù)后4-7天：逐漸增加肩關(guān)節(jié)被動活動范圍。指導(dǎo)患者在護士協(xié)助下進行左肩前屈、外展訓(xùn)練，前屈從30°開始，逐漸增加至60°；外展從20°開始，逐漸增加至45°，每次訓(xùn)練10分鐘，每日3次。訓(xùn)練過程中注意觀察患者反應(yīng)，避免過度用力引起疼痛加劇。（3）術(shù)后2周：開始進行肩關(guān)節(jié)主動活動訓(xùn)練。指導(dǎo)患者進行左肩主動前屈、外展訓(xùn)練，前屈達到90°，外展達到60°；進行肩胛骨后縮、前伸訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日3次。同時，進行左上肢肌力訓(xùn)練，如握力球訓(xùn)練，每次10分鐘，每日3次。（4）術(shù)后3-4周：進一步擴大肩關(guān)節(jié)活動范圍，增強肌力。指導(dǎo)患者進行左肩內(nèi)外旋訓(xùn)練，內(nèi)旋達到45°，外旋達到30°；進行爬墻訓(xùn)練，患者面對墻壁站立，用左手指沿墻緩慢向上爬行，直至肩關(guān)節(jié)前屈最大限度，每次10分鐘，每日3次；進行鐘擺運動，患者身體前傾，左上肢自然下垂，以肩關(guān)節(jié)為中心，做順時針、逆時針方向的鐘擺運動，每次5-10分鐘，每日3次。（5）術(shù)后1個月：肩關(guān)節(jié)活動基本恢復(fù)正常后，進行日常生活能力訓(xùn)練，如穿衣、梳頭、進食等，逐漸恢復(fù)正常生活。指導(dǎo)患者進行肩關(guān)節(jié)力量訓(xùn)練，如啞鈴訓(xùn)練（從0.5kg開始，逐漸增加至1kg），每次10分鐘，每日2次。6.并發(fā)癥預(yù)防：（1）感染預(yù)防：嚴格執(zhí)行無菌操作，保持傷口清潔干燥，遵醫(yī)囑合理使用抗生素（頭孢呋辛鈉1.5g靜脈輸注，每12小時一次，共使用3天）。觀察患者體溫變化，術(shù)后每日監(jiān)測體溫4次，若體溫超過38.5℃，及時報告醫(yī)生處理。鼓勵患者多飲水，保持口腔清潔，預(yù)防肺部感染。（2）深靜脈血栓預(yù)防：指導(dǎo)患者進行踝泵運動，每次10-15分鐘，每日3-4次；定時協(xié)助患者翻身，按摩下肢肌肉，促進血液循環(huán)。觀察下肢皮膚溫度、顏色、腫脹情況，監(jiān)測下肢周徑，若出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛，及時進行下肢血管超聲檢查，排除深靜脈血栓形成。（3）壓瘡預(yù)防：保持床單位清潔、干燥、平整，協(xié)助患者每2小時翻身一次，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。對骨隆突部位（如骶尾部、肩胛部、足跟部）進行按摩，促進*局部血液循環(huán)，預(yù)防壓瘡發(fā)生。（4）內(nèi)固定松動、斷裂預(yù)防：告知患者嚴格遵守肩關(guān)節(jié)制動要求，避免過早負重、過度活動。康復(fù)訓(xùn)練時循序漸進，避免突然用力或劇烈運動。定期復(fù)查X線片，觀察內(nèi)固定位置及愈合情況，術(shù)后1個月復(fù)查X線片示：左肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位良好，內(nèi)固定位置正常，無松動、斷裂征象。7.飲食與營養(yǎng)護理：術(shù)后6小時給予流質(zhì)飲食（如米湯、菜湯），逐漸過渡至半流質(zhì)飲食（如粥、面條），術(shù)后24小時改為普通飲食。指導(dǎo)患者進食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、雞蛋、牛奶、新鮮蔬菜和水果等，以促進傷口愈合和身體恢復(fù)。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。鼓勵患者多飲水，每日飲水量達到1500-2000ml，預(yù)防便秘。8.心理護理：術(shù)后患者因傷口疼痛及對康復(fù)進程的擔(dān)憂，仍存在一定的焦慮情緒。責(zé)任護士及時與患者溝通，告知手術(shù)成功情況，解釋術(shù)后疼痛的原因及緩解方法，介紹康復(fù)訓(xùn)練的x和效果，增強患者的信心。鼓勵患者積極參與康復(fù)訓(xùn)練，及時給予表揚和鼓勵，幫助患者樹立樂觀的心態(tài)，積極配合治療和護理。四、護理反思與改進（一）護理成效總結(jié)患者住院期間，通過實施上述護理計劃與干預(yù)措施，取得了良好的護理效果。術(shù)前患者NRS疼痛評分降至4分以下，順利完成各項術(shù)前準備；術(shù)后生命體征平穩(wěn)，傷口愈合良好，無感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生；疼痛得到有效控制，術(shù)后7天疼痛評分降至2分；康復(fù)訓(xùn)練x順利，術(shù)后2周左肩主動活動范圍達到前屈90°、外展60°，術(shù)后1個月肩關(guān)節(jié)活動基本恢復(fù)正常，前屈155°，外展125°，內(nèi)外旋功能正常；患者及家屬掌握了正確的康復(fù)訓(xùn)練方法和傷口護理要點；患者焦慮情緒明顯緩解，對治療和康復(fù)充滿信心，于術(shù)后14天順利出院。出院時患者對護理工作滿意度為98%。（二）護理過程中存在的問題1.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)的細致度有待提高：在術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練過程中，雖然制定了分階段的訓(xùn)練計劃，但在指導(dǎo)患者進行具體動作訓(xùn)練時，對動作的標準性和力度掌握講解不夠細致，導(dǎo)致部分患者在訓(xùn)練時存在動作不規(guī)范的情況，影響訓(xùn)練效果。2.疼痛評估的及時性不足：術(shù)后患者疼痛程度會隨時間變化，雖然按規(guī)定時間進行疼痛評估，但在患者出現(xiàn)疼痛加劇時，未能做到立即評估并采取干預(yù)措施，存在一定的延遲。3.對患者心理變化的關(guān)注不夠全面：在護理過程中，雖然重視患者的焦慮情緒，但對患者術(shù)后因康復(fù)x緩慢可能出現(xiàn)的急躁情緒關(guān)注不足，未能及時給予針對性的心理疏導(dǎo)。4.健康宣教的形式較為單一：目前健康宣教主要以口頭講解為主，患者及家屬對知識的掌握程度參差不齊，部分患者容易遺忘宣教內(nèi)容，影響護理效果。（三）護理改進措施1.優(yōu)化康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)方法：制作康復(fù)訓(xùn)練視頻和圖文手冊，將每個訓(xùn)練動作的標準、力度、頻率及注意事項以直觀的形