2025年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試練習(xí)題及答案一、第一考站：病史采集與病例分析（一）病史采集簡要病史：男性，45歲，反復(fù)上腹痛2個月，加重3天。要求：根據(jù)主訴，圍繞現(xiàn)病史、既往史、個人史和家族史等展開詢問。現(xiàn)病史詢問要點：1.誘因：發(fā)病前是否有飲食不規(guī)律（如暴飲暴食、飲酒、辛辣刺激食物）、情緒波動、勞累或服用非甾體抗炎藥（如阿司匹林）等情況？2.腹痛特點：疼痛具體部位（左上腹/劍突下為主？）、性質(zhì)（鈍痛/燒灼樣痛/脹痛？）、發(fā)作頻率（每日發(fā)作？夜間痛？餐后痛或空腹痛？）、持續(xù)時間（數(shù)分鐘至數(shù)小時？）、加重或緩解因素（進食后緩解？抑酸藥是否有效？）。3.伴隨癥狀：是否伴反酸、燒心、噯氣？有無惡心、嘔吐（嘔吐物性質(zhì)，如胃內(nèi)容物或咖啡樣物）？近期有無黑便或大便顏色變深？有無體重下降、乏力？4.診療經(jīng)過：是否曾就診？做過哪些檢查（如胃鏡、幽門螺桿菌檢測、腹部超聲）？結(jié)果如何？用過何種藥物（如奧美拉唑、鋁碳酸鎂）？療效如何？5.一般情況：發(fā)病以來飲食、睡眠、小便及體重變化（如近2月體重下降具體數(shù)值）。既往史、個人史、家族史詢問要點：1.既往史：有無消化性潰瘍、慢性胃炎、肝膽疾?。ㄈ缒懩已?、膽結(jié)石）病史？有無糖尿病、甲狀腺疾病等其他系統(tǒng)疾??？有無手術(shù)史（尤其是腹部手術(shù)）？2.個人史：飲食是否規(guī)律？是否長期吸煙（每日吸煙量、煙齡）、飲酒（酒精類型、每周飲酒頻率及量）？職業(yè)是否涉及長期精神緊張（如司機、程序員）？3.家族史：直系親屬中有無消化性潰瘍、胃癌或其他消化道腫瘤病史？（二）病例分析病歷男性，48歲，突發(fā)嘔血伴黑便6小時。患者5年前診斷為“胃潰瘍”，間斷服用奧美拉唑，癥狀時輕時重。6小時前無明顯誘因出現(xiàn)嘔血2次，為暗紅色血液，總量約400ml，伴排黑色稀便2次，總量約300g，感頭暈、乏力，無胸痛、腹痛加劇。查體：T36.8℃，P110次/分，R20次/分，BP90/60mmHg；貧血貌，皮膚濕冷，鞏膜無黃染；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心率110次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音；腹平軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（-），腸鳴音活躍（8次/分）。實驗室檢查：血常規(guī)Hb75g/L，RBC2.8×1012/L，WBC10.2×10?/L，PLT200×10?/L；糞隱血（+++）；肝腎功能：ALT25U/L，AST28U/L，總蛋白65g/L，白蛋白38g/L，BUN8.5mmol/L，Cr78μmol/L。要求：根據(jù)以上病歷摘要，回答診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查及治療原則。1.初步診斷：（1）胃潰瘍合并上消化道出血（急性失血性休克代償期）；（2）中度失血性貧血。2.診斷依據(jù)：（1）胃潰瘍病史5年，間斷抑酸治療；突發(fā)嘔血（暗紅色）、黑便，伴頭暈、乏力；查體BP90/60mmHg（較基礎(chǔ)血壓降低），心率增快（110次/分），皮膚濕冷，上腹部壓痛；糞隱血強陽性，Hb75g/L（中度貧血）。（2）休克代償期依據(jù)：血壓下降但未達休克失代償標準（收縮壓＜80mmHg），心率增快，皮膚濕冷提示外周灌注不足。3.鑒別診斷：（1）食管胃底靜脈曲張破裂出血：多有肝炎肝硬化病史，嘔血量大（常為鮮紅色），伴脾大、腹水，本例無肝病史及門脈高壓體征，可能性較低。（2）急性胃黏膜病變：多有應(yīng)激（如嚴重感染、創(chuàng)傷）或NSAIDs使用史，胃鏡可見胃黏膜多發(fā)糜爛，本例無明確應(yīng)激史，病史更支持潰瘍出血。（3）胃癌出血：多伴體重進行性下降、上腹痛無規(guī)律，胃鏡可見菜花樣腫物，需病理證實，本例病史5年，癥狀與潰瘍活動相關(guān)，暫不除外，需胃鏡鑒別。（4）膽道出血：多伴右上腹絞痛、黃疸，嘔血可含膽管鑄型，本例無相關(guān)表現(xiàn)，可能性小。4.進一步檢查：（1）急診胃鏡檢查：明確出血部位及病因（潰瘍大小、有無活動性出血）。（2）監(jiān)測血常規(guī)（每4-6小時復(fù)查Hb、Hct）、凝血功能（PT、APTT）、血型及交叉配血。（3）腹部超聲（肝、膽、脾、胰）：排查肝硬化、脾大等門脈高壓征象。（4）幽門螺桿菌檢測（快速尿素酶試驗或C13呼氣試驗，待出血穩(wěn)定后）。（5）心電圖：排除心肌缺血（患者頭暈、血壓下降需鑒別心源性因素）。5.治療原則：（1）抗休克治療：快速補液（生理鹽水、林格液），必要時輸注紅細胞懸液（維持Hb＞70g/L）；監(jiān)測生命體征（BP、P、尿量）。（2）抑制胃酸分泌：靜脈使用質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑80mg靜脈推注后8mg/h持續(xù)泵入），維持胃內(nèi)pH＞6促進血小板聚集。（3）止血治療：-內(nèi)鏡下止血：胃鏡檢查時若見潰瘍活動性出血（噴射狀出血或血管顯露），可行內(nèi)鏡下注射止血（1:10000腎上腺素）、熱凝止血或金屬夾夾閉。-藥物止血：生長抑素類似物（如奧曲肽0.1mg靜脈推注后0.3mg持續(xù)靜滴）減少內(nèi)臟血流。（4）病因治療：出血控制后，若幽門螺桿菌陽性，予根除治療（PPI+鉍劑+兩種抗生素，如奧美拉唑+枸櫞酸鉍鉀+阿莫西林+克拉霉素）；并長期維持抑酸治療預(yù)防復(fù)發(fā)。（5）手術(shù)治療：經(jīng)內(nèi)科治療無效（持續(xù)出血＞24小時、24小時內(nèi)輸血＞1600ml）或出現(xiàn)穿孔、梗阻等并發(fā)癥時，考慮外科手術(shù)（胃大部切除術(shù)或潰瘍曠置術(shù)）。二、第二考站：體格檢查與基本操作（一）體格檢查：肺下界叩診（需口述操作步驟及注意事項）操作步驟：1.患者取坐位（或仰臥位，背部需充分暴露），保持平靜呼吸。2.檢查者站于患者右側(cè)（背部檢查時站于后方），使用間接叩診法（左手中指第2指節(jié)緊貼叩診部位，右手指自然彎曲，以腕關(guān)節(jié)為軸叩擊左手中指遠端指骨）。3.沿三條解剖線依次叩診：-鎖骨中線：從第2肋間開始（清音區(qū)），向下逐肋叩診，直至清音變?yōu)闈嵋簦擞洖榉蜗陆纾?腋中線：從腋窩頂部下方開始（約第4肋間），向下叩診至濁音。-肩胛線：從肩胛下角水平（約第7肋間）開始，向下叩診至濁音。4.正常肺下界參考值：鎖骨中線第6肋間，腋中線第8肋間，肩胛線第10肋間（需雙側(cè)對比，記錄具體肋間）。注意事項：-叩診力度均勻，避免過輕（濁音界判斷不清）或過重（誤將肝濁音界上移）。-患者需避免深吸氣或屏氣，保持平靜呼吸以準確反映肺下界位置。-大量胸腔積液、肺不張時患側(cè)肺下界上移；肺氣腫時雙側(cè)肺下界下移。（二）基本操作：戴無菌手套（需模擬操作并口述步驟）操作步驟：1.核對無菌手套外包裝的滅菌日期及完整性，確認無破損后打開外層包裝。2.取出內(nèi)層無菌包裝，平置于清潔、干燥的操作臺上，小心打開內(nèi)層包裝（手不可接觸內(nèi)層無菌面）。3.左手捏住右手手套的反折部（手套口向外翻折的部分），右手對準手套指端插入，緩慢將手套完全套入右手（注意未戴手套的左手僅接觸手套反折部的內(nèi)面，避免污染手套外面）。4.已戴手套的右手捏住左手手套的反折部（此時右手手套外面為無菌面，僅接觸左手手套反折部的外面），左手插入手套內(nèi)，完全套入后調(diào)整手套位置，使手指與手套貼合。5.雙手交叉將手套的反折部翻折覆蓋于手術(shù)衣袖口上（避免袖口外露污染）。注意事項：-戴手套過程中，未戴手套的手不可接觸手套的外面（無菌面），已戴手套的手不可接觸非無菌物品。-若手套有破損或污染，需立即更換。-戴手套后，雙手應(yīng)保持在腰部以上、胸前區(qū)域，避免下垂或外展過廣。三、第三考站：輔助檢查結(jié)果判讀（一）心電圖判讀心電圖表現(xiàn)：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，與T波融合成單向曲線；Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV；QRS波群無明顯增寬，未見異常Q波。診斷：急性前壁ST段抬高型心肌梗死（超急性期）。（二）X線胸片判讀胸部正位片：右側(cè)肺野中下野可見大片狀致密影，上緣模糊，下緣清晰（沿水平裂分布），右側(cè)膈肌及心緣被遮蓋；氣管居中，縱隔無移位；雙側(cè)肋膈角銳利。診斷：右側(cè)大葉性肺炎（紅色肝變期）。（三）實驗室檢查判讀1.血常規(guī)：Hb85g/L（男性正常120-160g/L），RBC3.0×1012/L，MCV72fl（正常80-100fl），MCH24pg（正常27-34pg），MCHC280g/L（正常320-360g/L），RDW16.5%（正常＜14.5%）；WBC、PLT正常。診斷：小細胞低色素性貧血（考慮缺鐵性貧血可能性大）。2.空腹血糖：12.6mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L）；餐后2小時血糖：18.2mmol/L（正常＜7.8mmol/L）；糖化血紅蛋白（HbA1c）8.