破傷風(fēng)的診療要點(diǎn)完整版破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)梭菌產(chǎn)生的一種強(qiáng)效神經(jīng)毒素引起的疾病。疾病的發(fā)病率低但集中在發(fā)達(dá)國家，全球年發(fā)病約70～100萬例1，影響到所有年齡段人群，尤其易感染老年人和嬰幼兒。未治療者病死率近100%，即使積極治療，病死率仍達(dá)30%－50%2。正因?yàn)槠苽L(fēng)梭菌的芽孢廣泛存在于環(huán)境中，從損傷的皮膚或黏膜進(jìn)入機(jī)體，在厭氧條件下繁殖，產(chǎn)生神經(jīng)毒素和溶血毒素，侵襲脊髓前角細(xì)胞和腦干神經(jīng)細(xì)胞，往往患者出現(xiàn)苦笑面容、角弓反張等一系列癥狀，重癥患者可因腦干受侵襲出現(xiàn)呼吸衰竭和窒息，甚至引發(fā)死亡3。臨床表現(xiàn)破傷風(fēng)臨床類型可分為4種：全身型、局部型、頭部型和新生兒型4，具體表現(xiàn)如下：?全身型破傷風(fēng)是最常見也是最嚴(yán)重的一種破傷風(fēng)，患者常呈現(xiàn)一種特殊的面部表情，即苦笑面容，并伴隨著牙關(guān)的緊緊閉合。他們的腹肌會異常堅(jiān)硬，仿佛被鐵板覆蓋，而頸部則表現(xiàn)出明顯的強(qiáng)直，頭部常常向后仰起。在身體姿態(tài)上，患者通常表現(xiàn)為上肢的屈曲和下肢的伸展，背部肌群的強(qiáng)烈收縮更是使得整個(gè)軀干扭曲成弓形，這種現(xiàn)象被稱為“角弓反張”。值得注意的是，盡管在痙攣發(fā)作時(shí)，患者并未失去意識，但他們會承受嚴(yán)重的疼痛折磨。更為棘手的是，一些看似微不足道的外界刺激，如光線、聲音或是物理接觸，都可能觸發(fā)患者的痙攣發(fā)作。在某些極端情況下，喉頭阻塞和膈肌的痙攣甚至可能導(dǎo)致患者的呼吸突然停止，進(jìn)而產(chǎn)生致命的后果。此外，全身型破傷風(fēng)患者還可能出現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂的癥狀。這些表現(xiàn)包括心慌、乏力、心律不齊以及血壓的顯著波動(dòng)，這些都極大地增加了患者的痛苦和治療難度。?局部型破傷風(fēng)并不常見，表現(xiàn)為受傷局部或單個(gè)肢體的肌肉痙攣和強(qiáng)直，這種改變通常溫和持久，并且可以自發(fā)緩解。?頭部型破傷風(fēng)通常源于耳部感染或頭部受到的直接創(chuàng)傷。顯著特征為張口受限，并伴隨著一條或多條顱神經(jīng)的麻痹現(xiàn)象，如第Ⅶ、Ⅵ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅻ對顱神經(jīng)，而且顱神經(jīng)麻痹的癥狀可能出現(xiàn)在張口受限之前或之后，這使得病癥的識別變得相對復(fù)雜和具有迷惑性。如果臨床中能排除其他可能的病因，如腦卒中、腦炎或腦膜炎等，則需考慮破傷風(fēng)診斷。?新生兒型破傷風(fēng)是全球防控的重點(diǎn)之一?；純涸诔錾?～28ｄ出現(xiàn)無法哺乳、全身肌肉僵硬和抽搐等癥狀即可以診斷為新生兒破傷風(fēng)。破傷風(fēng)的臨床診療診斷破傷風(fēng)的診斷依據(jù)主要還是要靠此病的典型臨床表現(xiàn)，比如牙關(guān)緊閉或苦笑面容，肌肉痙攣且具有疼痛性，上述兩項(xiàng)至少有一種，雖然有明確的外傷史有助于診斷，但外傷史并不是診斷的必要條件。需要同時(shí)使用其他輔助手段，比如說：1.對有疑問的病例還可采用壓舌板實(shí)驗(yàn)，具體方法為用壓舌板觸及咽后壁時(shí)，發(fā)生下頜反射性痙攣，而不是惡心反射。2.傷口處分泌物的涂片，培養(yǎng)及PCR檢測；3.無近期接種史的抗體檢測：如果患者診斷困難，可疑是破傷風(fēng)的情況下，我們可以應(yīng)用檢測破傷風(fēng)抗毒素抗體的水平，通常我們會使用被動(dòng)血凝分析的方法來測，一旦血清抗體滴定度超過了0.01U/mL，則很大程度可以排除破傷風(fēng)5。臨床治療破傷風(fēng)梭菌的生長需要厭氧環(huán)境，因此，創(chuàng)傷后的早期徹底清創(chuàng)和循環(huán)改善成為預(yù)防破傷風(fēng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)6。除此之外，《成人破傷風(fēng)急診預(yù)防及診療專家共識》6在臨床治療方案選擇中也提到：●在傷口處理方面，徹底清創(chuàng)是預(yù)防破傷風(fēng)的關(guān)鍵步驟。務(wù)必清除壞死組織，并采用高壓（6～12psi，1psi≈6.9kPa≈70cmH2O）傷口沖洗方法，液體量不少于1升。也可以使用過氧化氫溶液沖洗傷口，幫助消滅可能存在的破傷風(fēng)梭菌。然而，對于健康成年人來說，常規(guī)使用抗生素預(yù)防外傷后的破傷風(fēng)通常不被推薦?！衿苽L(fēng)患者需要鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛甚至肌松治療以控制肌肉痙攣，可以使用苯二氮卓類藥物、右美托咪定、芬太尼等。硫酸鎂可以作為輔助，但不推薦常規(guī)使用?！駟岱然蚍姨岢掷m(xù)靜脈滴注可用于控制自主神經(jīng)功能障礙，β受體阻滯劑的使用存在爭議，不推薦作為常規(guī)使用。發(fā)生低血壓時(shí)，建議補(bǔ)液及靜脈給予多巴胺或去甲腎上腺素?！窨股卦谄苽L(fēng)的治療中發(fā)揮輔助作用，建議給予抗生素以抑制傷口中的破傷風(fēng)梭菌增殖，推薦的一線用藥有甲硝唑和青霉素?！衿苽L(fēng)患者應(yīng)注意避免聲光刺激，減少不必要的操作，在操作前增加鎮(zhèn)靜藥物的劑量，病情較重的需要入住ICU?！裥杓訌?qiáng)氣道管理，必要時(shí)盡早氣管插管，給予機(jī)械通氣，并及時(shí)氣管切開，防治各種并發(fā)癥，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)。●破傷風(fēng)患者出汗多，能量需求高，必須進(jìn)行早期營養(yǎng)支持(高熱量、高蛋白)，維持水電解質(zhì)平衡。免疫預(yù)防破傷風(fēng)芽孢在自然環(huán)境中普遍存在，但由于人類普遍缺乏對此的自然免疫力，因此，人工免疫成為至關(guān)重要的預(yù)防措施，而這種免疫方式能有效激發(fā)機(jī)體產(chǎn)生對破傷風(fēng)毒素的抵抗力?！裨谥鲃?dòng)免疫方面，也稱為自動(dòng)免疫，人們通過接種破傷風(fēng)類毒素來促使機(jī)體產(chǎn)生特異性抗體，從而實(shí)現(xiàn)對破傷風(fēng)毒素的免疫。對于未曾接受過破傷風(fēng)疫苗的患者，需要分次連續(xù)注射3劑疫苗，以確保達(dá)到足夠的抗體滴度。盡管完成3劑疫苗后抗體水平較高，但隨著時(shí)間的推移，抗體水平會逐漸下降，因此建議定期進(jìn)行加強(qiáng)接種，以保持持久的免疫力。●而被動(dòng)免疫則是通過外部給予破傷風(fēng)毒素抗體，使機(jī)體迅速獲得免疫力，但這種方法提供的保護(hù)時(shí)間相對較短。目前，我國常用的被動(dòng)免疫藥物包括精制破傷風(fēng)抗毒素注射液、人破傷風(fēng)免疫球蛋白和馬破傷風(fēng)免疫蛋白。參考文獻(xiàn)王文靜,譚文君,張曉剛,等.外科ICU診治的6例成人重癥破傷風(fēng)患者臨床特點(diǎn)和治療經(jīng)驗(yàn)[J].西安交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2020,41(5):742-746.WangCL,LiuS,ShaoZJ,etal.Guidelinesfortheuseofpost-traumatictetanusvaccinesandpassiveimmunepreparation[J].ZhonghuaLiuXingBingXueZaZhi,2020,41(2):167-172.[3]FanZ,ZhaoY,WangS,etal.Clinicalfeaturesandout-comesoftetanus:aretrospectivestudy[J].InfectDrugResist,2019,12:1289-1293.

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