羊水污染Ⅰ度的護理個案一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者張某，女，28歲，孕39+2周，G1P0，因“胎動較前減少1天，陣發(fā)性腹痛2小時”于2025年10月20日08:00入院。患者平素月經(jīng)規(guī)律，周期28-30天，經(jīng)期5-6天，末次月經(jīng)2024年1月15日，預(yù)產(chǎn)期2024年10月22日（因核對孕周無誤，此處按實際入院時間調(diào)整為2025年10月20日，預(yù)產(chǎn)期2025年10月22日）。孕期定期產(chǎn)檢，孕早期無明顯惡心嘔吐等早孕反應(yīng)，孕4個月自覺胎動，孕期未發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病、貧血等并發(fā)癥，唐氏篩查、無創(chuàng)DNA檢測、大排畸B超均未見異常。否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物過敏史。無不良孕產(chǎn)史，家族中無遺傳性疾病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者訴入院前1天自覺胎動較前減少，由平時每小時3-5次減少至每小時1-2次，無腹痛、陰道流血流液，未予重視。入院前2小時出現(xiàn)陣發(fā)性下腹痛，疼痛間隔5-6分鐘，持續(xù)30-40秒，程度可忍受，遂來我院就診。門診行胎心監(jiān)護示NST反應(yīng)型，基線140次/分，變異可，偶見晚期減速。行陰道檢查：宮頸管消失80%，宮口容指，先露頭，S-2，胎膜未破。B超檢查提示：雙頂徑9.3-，gu骨長7.2-，羊水最大深度4.5-，羊水x8.5-，羊水內(nèi)可見細小點狀回聲漂浮，胎盤位于前壁，成熟度Ⅱ+級，臍帶繞頸1周。門診以“孕39+2周G1P0先兆臨產(chǎn)，羊水污染Ⅰ度？”收入院。（三）既往史與個人史患者既往體健，否認慢性病史，否認手術(shù)、輸血史。無吸煙、飲酒史，無接觸有毒有害物質(zhì)及放射性物質(zhì)史。平素作息規(guī)律，飲食均衡，孕晚期每日適當(dāng)散步30分鐘左右。配偶體健，無家族遺傳性疾病史。（四）體格檢查入院查體：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，身高165-，體重72kg，BMI26.2kg/m2。神志清楚，精神可，全身皮膚黏膜無黃染及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆，呈妊娠腹型，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫。產(chǎn)科檢查：宮高34-，腹圍98-，宮縮間隔5-6分鐘，持續(xù)30-40秒，強度中等。胎心140次/分，胎位LOA。陰道檢查：宮頸管消失80%，宮口容指，先露頭，S-2，胎膜未破，宮頸Bishop評分6分。（五）輔助檢查1.B超（2025年10月20日門診）：雙頂徑9.3-，gu骨長7.2-，頭圍33.5-，腹圍33.0-，估算胎兒體重3200g±200g。羊水最大深度4.5-，羊水x8.5-，羊水內(nèi)可見細小點狀回聲漂?。紤]羊水污染Ⅰ度）。胎盤位于前壁，厚度3.5-，成熟度Ⅱ+級。臍帶繞頸1周，臍動脈S/D比值2.0，RI0.5。2.胎心監(jiān)護（2025年10月20日門診）：基線140次/分，變異幅度10-25bpm，變異頻率6-8次/分，偶見晚期減速，持續(xù)時間＜15秒，NST反應(yīng)型，評分8分（基線2分，變異2分，加速2分，減速2分）。3.血常規(guī)（2025年10月20日門診）：WBC10.5×10?/L，N75%，L22%，Hb125g/L，PLT230×10?/L。4.凝血功能（2025年10月20日門診）：PT11.5秒，APTT35.0秒，TT16.0秒，F(xiàn)IB3.5g/L，D-二聚體0.3mg/L。5.尿常規(guī)（2025年10月20日門診）：尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮體（-），白細胞（-）。6.肝腎功能（2025年10月15日產(chǎn)檢）：ALT25U/L，AST20U/L，BUN4.5mmol/L，Cr65μmol/L，尿酸280μmol/L。（六）評估總結(jié)患者為孕39+2周初產(chǎn)婦，目前處于先兆臨產(chǎn)階段，存在羊水污染Ⅰ度，胎心監(jiān)護偶見晚期減速，有胎兒宮內(nèi)窘迫的潛在風(fēng)險?；颊呒凹覍賹ρ蛩廴镜恼J知不足，存在一定的焦慮情緒。孕婦生命體征平穩(wěn)，無妊娠并發(fā)癥，胎兒估重適中，胎位正常，但臍帶繞頸1周，需密切監(jiān)測胎心變化及產(chǎn)程x，做好母嬰安全的護理準(zhǔn)備。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理診斷1.有胎兒窘迫的風(fēng)險：與羊水污染Ⅰ度、臍帶繞頸1周、偶見晚期減速有關(guān)。2.焦慮：與擔(dān)心胎兒安危、對分娩過程不了解有關(guān)。3.知識缺乏：與對羊水污染Ⅰ度的危害、處理措施及分娩配合知識不了解有關(guān)。4.有感染的風(fēng)險：與胎膜破裂后生殖道與宮腔相通有關(guān)（潛在風(fēng)險，因目前胎膜未破）。5.疼痛：與子宮收縮有關(guān)。（二）護理目標(biāo)1.胎兒宮內(nèi)窘迫風(fēng)險降至最低，胎心監(jiān)護維持在正常范圍（基線110-160次/分，無頻繁晚期減速、變異減速），順利娩出健康新生兒。2.患者焦慮情緒得到緩解，能主動表達感受，積極配合治療護理。3.患者及家屬掌握羊水污染Ⅰ度的相關(guān)知識、分娩配合技巧及自我監(jiān)測方法。4.產(chǎn)后無感染征象，體溫正常，惡露無異味，傷口愈合良好。5.患者疼痛程度減輕，能耐受宮縮痛或掌握有效的疼痛緩解方法。（三）護理措施計劃1.胎兒宮內(nèi)監(jiān)測護理：每30分鐘聽胎心1次，持續(xù)胎心監(jiān)護，密切觀察胎心基線、變異及減速情況；指導(dǎo)孕婦左側(cè)臥位，間斷吸氧（2-3L/min，每次30分鐘，每日3-4次）；監(jiān)測胎動，指導(dǎo)孕婦每小時計數(shù)胎動，若胎動＜3次/小時或較前減少50%，及時報告醫(yī)生；定期復(fù)查B超，監(jiān)測羊水x、羊水污染程度及臍動脈S/D比值。2.焦慮情緒護理：主動與患者及家屬溝通，耐心解釋羊水污染Ⅰ度的情況、目前的處理措施及預(yù)后，緩解其擔(dān)憂；鼓勵患者表達內(nèi)心感受，給予心理支持；介紹病房環(huán)境、醫(yī)護團隊，增加患者的安全感；指導(dǎo)患者通過聽輕音樂、深呼吸等方式放松心情。3.健康宣教：向患者及家屬講解羊水污染Ⅰ度的原因、可能的危害及處理原則；指導(dǎo)分娩過程中的配合技巧，如呼吸法、用力方法等；告知自我監(jiān)測胎動、胎心的重要性及方法；講解產(chǎn)后護理知識，如惡露觀察、乳房護理、新生兒護理等。4.感染預(yù)防護理：保持外陰清潔，每日用溫水清洗外陰2次，勤換會陰墊；密切觀察孕婦體溫變化，每日測體溫4次；若胎膜破裂，立即抬高臀部，記錄破膜時間、羊水顏色、性狀及量，遵醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防感染，并密切觀察胎心變化。5.疼痛護理：評估患者疼痛程度，采用數(shù)字評分法（NRS）每小時評估1次；指導(dǎo)患者采用深呼吸、腹式呼吸、按摩下腹部等非藥物鎮(zhèn)痛方法；若疼痛難以耐受，遵醫(yī)囑使用分娩鎮(zhèn)痛藥物，并觀察藥物療效及不良反應(yīng)。6.產(chǎn)程觀察與護理：密切觀察宮縮頻率、強度、持續(xù)時間及宮口擴張情況，每1-2小時行陰道檢查1次（根據(jù)產(chǎn)程x調(diào)整）；監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征，每4小時測T、P、R、BP1次；鼓勵產(chǎn)婦少量多次進食高熱量、易消化食物，補充水分，保證充足的體力；協(xié)助產(chǎn)婦排尿排便，避免膀胱充盈影響產(chǎn)程x。三、護理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護理（2025年10月20日08:00-12:00）患者入院后，責(zé)任護士立即為其辦理入院手續(xù)，安置于母嬰同室病房，介紹病房環(huán)境、醫(yī)護人員及同室病友。協(xié)助患者臥床休息，指導(dǎo)左側(cè)臥位，連接胎心監(jiān)護儀進行持續(xù)胎心監(jiān)護，胎心基線142次/分，變異幅度15-20bpm，變異頻率7次/分，無減速出現(xiàn)。遵醫(yī)囑給予氧氣吸入2L/min，持續(xù)30分鐘。為患者測量生命體征：T36.7℃，P86次/分，R19次/分，BP118/78mmHg，均正常。責(zé)任護士主動與患者及家屬溝通，患者表示“擔(dān)心寶寶在肚子里有危險，不知道羊水污染嚴(yán)不嚴(yán)重”，家屬也表現(xiàn)出焦慮。護士耐心解釋：“目前B超提示羊水污染Ⅰ度，屬于輕度污染，胎心監(jiān)護暫時沒有明顯的嚴(yán)重減速，我們會密切監(jiān)測寶寶的情況，現(xiàn)在給您吸氧、左側(cè)臥位都是為了改善寶寶的氧供，您不用太緊張?！蓖瑫r向其介紹了后續(xù)的監(jiān)測和護理計劃，患者及家屬情緒稍有緩解。指導(dǎo)患者計數(shù)胎動，告知其每小時胎動不少于3次為正常，若感覺胎動減少或異常及時告知護士。患者表示理解并開始計數(shù)胎動，1小時后報告胎動4次，正常。遵醫(yī)囑完善相關(guān)檢查，如血常規(guī)、凝血功能復(fù)查等，結(jié)果回報與門診基本一致，無明顯異常。期間患者宮縮間隔仍為5-6分鐘，持續(xù)30-40秒，疼痛NRS評分3分，護士指導(dǎo)其采用深呼吸法緩解疼痛，患者表示疼痛可耐受。協(xié)助患者進食少量米粥和雞蛋，補充能量，鼓勵其多飲水。（二）產(chǎn)程x期護理（2025年10月20日12:00-18:00）12:30患者宮縮間隔縮短至3-4分鐘，持續(xù)40-50秒，強度較前增強，疼痛NRS評分4分。護士再次行陰道檢查：宮頸管消失100%，宮口擴張2-，先露頭，S-1，胎膜未破。胎心監(jiān)護示基線140次/分，變異正常，偶見早期減速，持續(xù)時間10秒，考慮與胎頭受壓有關(guān)，告知醫(yī)生后，醫(yī)生指示繼續(xù)密切觀察。14:00患者宮縮間隔2-3分鐘，持續(xù)50-60秒，疼痛NRS評分5分，患者出現(xiàn)煩躁情緒，護士再次給予心理疏導(dǎo)，同時指導(dǎo)其采用腹式呼吸和家屬協(xié)助按摩下腹部的方法緩解疼痛，患者疼痛有所減輕，NRS評分降至4分。胎心監(jiān)護仍偶見早期減速，無晚期減速，胎動每小時3-4次。16:00行陰道檢查：宮口擴張5-，先露頭，S0，胎膜未破。遵醫(yī)囑復(fù)查B超，結(jié)果提示：羊水x8.0-，羊水內(nèi)細小點狀回聲仍存在（羊水污染Ⅰ度），臍動脈S/D比值1.9，胎兒心率145次/分。醫(yī)生評估后認為目前產(chǎn)程x順利，胎兒情況良好，繼續(xù)觀察產(chǎn)程。17:30患者宮縮間隔1-2分鐘，持續(xù)60-70秒，疼痛NRS評分6分，患者要求使用分娩鎮(zhèn)痛。護士立即報告醫(yī)生，醫(yī)生評估后同意行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛。協(xié)助患者擺好體位，配合麻醉師進行硬膜外穿刺，穿刺成功后給予鎮(zhèn)痛藥物，15分鐘后患者疼痛NRS評分降至2分，表情放松，能安靜休息。胎心監(jiān)護示基線1x次/分，變異正常，無減速。（三）活躍期至分娩期護理（2025年10月20日18:00-22:00）18:30陰道檢查：宮口擴張8-，先露頭，S+1，胎膜仍未破。護士密切觀察胎心監(jiān)護，每15分鐘記錄1次胎心情況，胎心持續(xù)在135-145次/分，變異良好。鼓勵患者少量多次進食巧克力、能量飲料，補充能量。協(xié)助患者更換體位，如右側(cè)臥位、坐位等，促進產(chǎn)程x。20:00患者胎膜自破，羊水呈淡黃色，可見少量細小胎糞顆粒，與B超提示的羊水污染Ⅰ度相符。護士立即抬高患者臀部，記錄破膜時間為20:00，羊水顏色、性狀及量，并報告醫(yī)生。遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注預(yù)防感染（皮試陰性）。胎心監(jiān)護示基線140次/分，無減速，胎動正常。21:00陰道檢查：宮口開全，先露頭，S+3。護士將患者送入產(chǎn)房，協(xié)助其取膀胱截石位，做好接生準(zhǔn)備。指導(dǎo)患者在宮縮時屏氣用力，宮縮間歇期放松休息。密切觀察胎心變化，每5-10分鐘聽胎心1次，胎心維持在1x-142次/分。21:40患者經(jīng)陰道順利娩出一男嬰，體重3250g，Apgar評分1分鐘9分（膚色扣1分），5分鐘10分。新生兒出生后哭聲響亮，全身皮膚紅潤，呼吸平穩(wěn)，心率145次/分。護士立即清理新生兒呼吸道，吸凈口鼻內(nèi)的羊水和黏液，斷臍后交由新生兒科醫(yī)生進行評估和護理。（四）產(chǎn)后護理（2025年10月20日22:00-2025年10月22日出院）1.產(chǎn)婦產(chǎn)后護理：產(chǎn)后立即為產(chǎn)婦測量生命體征：T36.9℃，P82次/分，R20次/分，BP115/75mmHg。觀察子宮收縮情況，宮底位于臍下1指，收縮良好，陰道出血量約150ml。協(xié)助產(chǎn)婦更換清潔衣物，墊好會陰墊，指導(dǎo)其采取舒適體位休息。產(chǎn)后2小時內(nèi)密切觀察產(chǎn)婦子宮收縮、陰道出血、生命體征情況，每30分鐘記錄1次。23:00宮底仍在臍下1指，陰道出血量約200ml，生命體征平穩(wěn)。2小時后改為每1小時觀察1次子宮收縮和陰道出血，每4小時測生命體征1次。產(chǎn)后6小時協(xié)助產(chǎn)婦下床排尿，首次排尿順利，尿量約300ml。指導(dǎo)產(chǎn)婦進行會陰護理，每日用0.05%聚維酮碘溶液清洗外陰2次，勤換會陰墊，保持外陰清潔干燥。觀察會陰傷口情況（無側(cè)切，有輕度撕裂傷Ⅰ度，已縫合），無紅腫、滲血，產(chǎn)婦訴輕微疼痛，NRS評分2分，給予*局部冷敷緩解疼痛。產(chǎn)后飲食指導(dǎo)：鼓勵產(chǎn)婦進食高熱量、高蛋白、易消化的食物，如魚湯、雞湯、雞蛋、瘦肉等，多吃新鮮蔬菜水果，保證營養(yǎng)均衡。指導(dǎo)產(chǎn)婦少量多次飲水，促進乳汁分泌和排尿。乳房護理：產(chǎn)后30分鐘協(xié)助產(chǎn)婦進行早接觸、早吸吮，指導(dǎo)產(chǎn)婦正確的哺乳姿勢和含接姿勢，新生兒吸吮良好。每日觀察乳房情況，無脹痛、紅腫，乳汁分泌逐漸增多。2.新生兒護理：新生兒出生后給予保暖，置于輻射保暖臺上，體溫維持在36.5-37.0℃。每日測量新生兒體溫4次，監(jiān)測體重變化，出生后第1天體重3200g，第2天3180g（生理性體重下降）。觀察新生兒皮膚、鞏膜情況，無黃染。觀察新生兒大小便，出生后24小時內(nèi)排出胎便，呈墨綠色，36小時內(nèi)排出小便。指導(dǎo)家屬更換尿布，做好臀部護理，預(yù)防紅臀。新生兒喂養(yǎng)：實行母乳喂養(yǎng)，按需哺乳，每次哺乳時間15-20分鐘，新生兒吸吮有力，哺乳后安靜入睡。每日評估新生兒喂養(yǎng)情況，奶量充足。3.出院指導(dǎo)：2025年10月22日產(chǎn)婦產(chǎn)后48小時，生命體征平穩(wěn)，T36.8℃，子宮收縮良好，宮底位于臍下3指，陰道惡露量少，色暗紅，無異味，會陰傷口愈合良好。新生兒一般情況好，體重3220g，黃疸x5.0mg/dl，無異常。出院時給予產(chǎn)婦及家屬出院指導(dǎo)：①產(chǎn)后42天攜帶新生兒到醫(yī)院復(fù)查；②繼續(xù)堅持母乳喂養(yǎng)，注意乳房護理，避免乳汁淤積；③產(chǎn)后注意休息，避免勞累，適當(dāng)活動，促進身體恢復(fù)；④注意個人衛(wèi)生，保持外陰清潔，42天內(nèi)禁止性生活及盆??；⑤觀察惡露情況，若惡露量增多、顏色異常、有異味或出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛等不適，及時就診；⑥新生兒注意保暖，按需喂養(yǎng)，觀察黃疸變化，若黃疸加重或持續(xù)不退，及時就醫(yī)。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.胎兒監(jiān)測及時到位：入院后持續(xù)胎心監(jiān)護，密切觀察胎心變化，結(jié)合胎動計數(shù)、B超復(fù)查等多種監(jiān)測手段，及時發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)情況，為醫(yī)生評估和處理提供了準(zhǔn)確依據(jù)。在出現(xiàn)偶見早期減速時，通過左側(cè)臥位、吸氧等措施，改善胎兒氧供，避免了胎兒窘迫的發(fā)生。2.心理護理有效：針對患者及家屬的焦慮情緒，護士主動溝通，耐心解釋病情和護理措施，給予心理支持，緩解了其擔(dān)憂，使患者能夠積極配合治療護理。在產(chǎn)程中，及時給予心理疏導(dǎo)，幫助患者樹立分娩信心。3.產(chǎn)程護理規(guī)范：嚴(yán)格按照產(chǎn)程觀察要點，密切監(jiān)測宮縮、宮口擴張、先露下降情況，及時發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程x，協(xié)助醫(yī)生做好接生準(zhǔn)備。分娩鎮(zhèn)痛的及時應(yīng)用，有效減輕了患者的疼痛，提高了分娩舒適度。4.產(chǎn)后護理全面：產(chǎn)后密切觀察產(chǎn)婦和新生兒的情況，從生命體征、子宮收縮、陰道出血到新生兒喂養(yǎng)、保暖、臀部護理等，護理措施全面細致，確保了母嬰安全。（二）護理不足1.健康宣教的深度和廣度有待加強：雖然對患者及家屬進行了健康宣教，但在羊水污染Ⅰ度的具體原因、胎兒宮內(nèi)窘迫的早期識別要點等方面講解不夠深入，部分內(nèi)容患者及家屬理解不夠透徹。在產(chǎn)后康復(fù)鍛煉、新生兒黃疸護理等方面的宣教也不夠全面。2.多學(xué)科協(xié)作不夠緊密：在整個護理過程中，主要以產(chǎn)科醫(yī)護人員為主，與新生兒科、麻醉科等科室的溝通協(xié)作不夠緊密。例如，在胎兒監(jiān)測過程中，對于胎