腰背肌筋膜炎的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者女性，45歲，某公司行政職員，因“反復(fù)腰背部疼痛3年，加重伴活動受限1周”于2025年9月10日入院?；颊咂剿伢w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史。否認長期吸煙、飲酒史，喜食辛辣刺激食物，每日飲水量約1000ml。睡眠質(zhì)量差，入睡困難，易醒，平均睡眠時間約5小時/天。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)腰背部彌漫性疼痛，以腰骶部及雙側(cè)肩胛下角區(qū)為著，呈酸脹樣疼痛，勞累后加重，休息后可稍緩解，無下肢放射痛、麻木感，無大小便失禁。曾于當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“腰背肌筋膜炎”，給予口服“布洛芬緩釋膠囊”及理療后癥狀緩解。此后癥狀反復(fù)發(fā)作，每于久坐、彎腰勞作或受涼后誘發(fā)。1周前患者因連續(xù)3天加班整理文件，長時間久坐后上述疼痛癥狀明顯加重，呈持續(xù)性脹痛，VAS疼痛評分由既往的3-4分升至7分，夜間翻身困難，晨起時腰背部僵硬感明顯，活動約30分鐘后僵硬感稍減輕，但疼痛仍持續(xù)存在。為求進一步診治，遂來我院就診，門診以“腰背肌筋膜炎急性發(fā)作”收入院。（三）既往史與個人史既往體健，無傳染病史，無輸血史。個人史：生于原籍，無長期外地旅居史，否認疫水、疫源接觸史。從事行政工作15年，每日久坐辦公約8-9小時，工作間隙活動較少。業(yè)余時間較少進行體育鍛煉，偶有散步。月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2025年9月1日，經(jīng)量及經(jīng)期無異常。（四）身體評估T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：120/80mmHg，身高160-，體重65kg，BMI：25.4kg/m2。神志清楚，精神萎靡，痛苦面容，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。?？茩z查：脊柱生理曲度存在，腰椎活動度受限，前屈30°（正常約80°），后伸10°（正常約30°），左側(cè)屈15°（正常約30°），右側(cè)屈15°（正常約30°），左右旋轉(zhuǎn)各20°（正常約45°）。腰背部肌肉緊張，L3-L5椎旁肌、骶棘肌及雙側(cè)肩胛下角區(qū)可觸及多個壓痛點，按壓時疼痛明顯，可誘發(fā)牽涉痛，但無下肢放射痛。雙側(cè)直腿抬高試驗（-），加強試驗（-），4字試驗（-），托馬斯征（-）。雙下肢感覺、運動及反射正常，病理征未引出。（五）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例35%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L，均在正常范圍。血沉（ESR）：15mm/h（正常女性0-20mm/h）。C反應(yīng)蛋白（CRP）：8mg/L（正常0-10mg/L）。類風(fēng)濕因子（RF）：陰性?？弓h(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP）：陰性。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂均未見異常。2.影像學(xué)檢查：腰椎X線片（2025年9月10日）：腰椎生理曲度尚可，L3-L5椎體邊緣輕度骨質(zhì)增生，椎間隙無明顯狹窄，椎間孔無變形，附件未見異常。腰椎MRI（2025年9月10日）：腰椎間盤T2WI信號未見明顯降低，L4-L5、L5-S1椎間盤輕度膨出，硬膜囊無明顯受壓，脊髓及馬尾神經(jīng)信號正常，腰背部肌筋膜增厚，*局部可見條片狀長T2信號影，提示炎癥改變。（六）護理評估1.疼痛評估：患者主訴腰背部持續(xù)性脹痛，VAS評分7分，疼痛影響睡眠及日常生活活動，夜間翻身困難，屬于中度疼痛。疼痛與久坐、彎腰及受涼有關(guān)，休息后可部分緩解。2.功能障礙評估：腰椎活動度明顯受限，前屈、后伸及側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)活動均較正常范圍減少，導(dǎo)致患者穿衣、洗漱、翻身等日常活動受限，生活自理能力部分下降。3.心理狀態(tài)評估：患者因疼痛反復(fù)發(fā)作3年，本次加重后出現(xiàn)焦慮情緒，擔心病情遷延不愈影響工作及生活，精神萎靡，睡眠質(zhì)量差。采用焦慮自評x（SAS）評估，得分為58分，屬于輕度焦慮。4.知識缺乏評估：患者對腰背肌筋膜炎的病因、誘發(fā)因素、自我護理方法及預(yù)防措施了解不足，存在久坐、缺乏鍛煉等不良生活習(xí)慣。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.急性疼痛：與腰背肌筋膜無菌性炎癥反應(yīng)及肌肉緊張有關(guān)。2.軀體活動障礙：與腰背部疼痛及腰椎活動受限有關(guān)。3.焦慮：與疼痛反復(fù)發(fā)作、擔心疾病預(yù)后有關(guān)。4.知識缺乏：缺乏腰背肌筋膜炎的疾病知識及自我護理技能。5.睡眠形態(tài)紊亂：與腰背部疼痛及焦慮情緒有關(guān)。（二）護理目標1.疼痛緩解：患者入院3天內(nèi)VAS疼痛評分降至4分以下，出院前降至2分以下或無痛。2.活動能力改善：入院1周內(nèi)腰椎活動度明顯改善，前屈達60°，后伸達20°，側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)達30°，能夠獨立完成日?；顒?，生活自理能力恢復(fù)。3.焦慮情緒緩解：入院1周內(nèi)SAS評分降至50分以下，患者情緒穩(wěn)定，能夠積極配合治療護理。4.知識掌握：出院前患者能夠說出腰背肌筋膜炎的常見病因、誘發(fā)因素，掌握正確的坐姿、站姿、彎腰姿勢及腰背肌功能鍛煉方法。5.睡眠改善：入院3天內(nèi)患者睡眠時長達到6-7小時/天，睡眠質(zhì)量提高，無明顯入睡困難及易醒。（三）護理措施1.疼痛護理（1）疼痛監(jiān)測：每4小時評估患者疼痛程度，記錄VAS評分、疼痛部位、性質(zhì)及持續(xù)時間，觀察疼痛變化趨勢。（2）體位護理：指導(dǎo)患者采取舒適體位，仰臥位時可在腰部墊一薄軟枕，側(cè)臥位時在兩腿之間夾一軟枕，以維持腰椎生理曲度，減輕腰背肌緊張。避免長時間久坐、彎腰及彎腰提重物，坐立時使用靠墊支撐腰部，坐椅高度以膝關(guān)節(jié)與髖關(guān)節(jié)保持同一水平為宜。（3）物理治療：遵醫(yī)囑給予紅外線照射治療，每次20-30分鐘，每日2次，照射部位為腰背部疼痛區(qū)域，距離皮膚30-50-，注意觀察皮膚情況，防止燙傷。給予體外沖擊波治療，每周2次，每次15-20分鐘，治療后協(xié)助患者多飲水，促進代謝產(chǎn)物排出。（4）藥物護理：遵醫(yī)囑給予口服塞來昔布膠囊200mg，每日1次，飯后服用，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如有無胃腸道不適、頭暈等癥狀。必要時遵醫(yī)囑給予肌肉松弛劑鹽酸乙哌立松片50mg，每日3次，口服，指導(dǎo)患者服藥后注意休息，避免跌倒。（5）放松療法：指導(dǎo)患者進行深呼吸放松訓(xùn)練，取舒適臥位，閉上眼睛，緩慢吸氣3-5秒，使腹部隆起，然后緩慢呼氣5-7秒，重復(fù)10-15分鐘，每日2次，以緩解肌肉緊張，減輕疼痛。2.軀體活動障礙護理（1）活動指導(dǎo)：根據(jù)患者疼痛情況及腰椎活動度，制定循序漸進的活動計劃。急性期（入院1-3天）以臥床休息為主，可在床上進行直腿抬高、踝泵運動，每次10-15分鐘，每日2-3次。緩解期（入院4-7天）逐漸增加活動量，指導(dǎo)患者進行腰背肌功能鍛煉，如五點支撐法、三點支撐法、小燕飛等，每個動作保持5-10秒，重復(fù)10-15次，每日2-3次，注意動作緩慢、輕柔，避免過度用力。（2）日常生活協(xié)助：協(xié)助患者完成穿衣、洗漱、進食等日?；顒樱苊饣颊邚澭蜻^度活動加重疼痛。提供必要的生活輔助工具，如長柄梳子、穿衣桿等，減少腰部活動。（3）康復(fù)訓(xùn)練：協(xié)助患者進行腰椎關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，如前屈、后伸、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)等，每個方向緩慢活動至最大耐受度，停留3-5秒，重復(fù)5-10次，每日2次，逐漸增加活動范圍。3.焦慮護理（1）心理溝通：每日與患者溝通交流，耐心傾聽患者的主訴及擔憂，給予情感支持和安慰，向患者講解疾病的病因、治療方案及預(yù)后，讓患者了解疾病的可治性，增強治療信心。（2）放松訓(xùn)練：除深呼吸放松訓(xùn)練外，指導(dǎo)患者進行漸進式肌肉放松訓(xùn)練，從腳部開始，逐漸向上至頭部，依次收縮和放松各肌肉群，每個肌肉群收縮5-10秒，放松10-15秒，每日1次，每次20-30分鐘，以緩解焦慮情緒。（3）環(huán)境營造：保持病室安靜、整潔、舒適，溫度適宜，光線柔和，為患者創(chuàng)造良好的休養(yǎng)環(huán)境。鼓勵患者家屬及朋友探視，給予患者心理支持。4.知識缺乏護理（1）健康宣教：采用口頭講解、圖文資料、視頻演示等多種方式向患者進行健康宣教。內(nèi)容包括腰背肌筋膜炎的病因（如久坐、姿勢不良、受涼、勞損等）、誘發(fā)因素、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)防措施。（2）姿勢指導(dǎo)：指導(dǎo)患者掌握正確的坐姿、站姿、彎腰姿勢。坐姿：保持上半身挺直，腰部靠緊椅背，膝關(guān)節(jié)與髖關(guān)節(jié)呈90°，雙腳平放地面；站姿：挺胸收腹，頭部保持中立位，肩部放松，腰部挺直；彎腰：盡量屈膝屈髖，避免彎腰彎腰用力，撿拾物品時應(yīng)先蹲下，使物品靠近身體，再緩慢站起。（3）功能鍛煉指導(dǎo)：詳細演示腰背肌功能鍛煉的方法、動作要領(lǐng)及注意事項，指導(dǎo)患者正確練習(xí)，并定期檢查患者的鍛煉情況，及時糾正不正確的動作。（4）生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者注意腰背部保暖，避免受涼；避免長時間久坐、久站，工作間隙每30-60分鐘起身活動5-10分鐘；選擇合適的床墊，以中等硬度為宜，避免過軟或過硬；飲食宜清淡，多吃富含維生素及膳食纖維的食物，避免辛辣刺激食物，保持大便通暢，避免便秘時用力排便加重腰部負擔。5.睡眠形態(tài)紊亂護理（1）睡眠環(huán)境改善：保持病室安靜，夜間關(guān)閉不必要的燈光，拉好窗簾，為患者創(chuàng)造安靜、黑暗的睡眠環(huán)境。調(diào)節(jié)病室溫度至22-24℃，濕度50%-60%，保持空氣流通。（2）睡眠習(xí)慣調(diào)整：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，每天固定睡眠時間及起床時間，避免白天長時間午睡（不超過30分鐘）。睡前避免飲用咖啡、濃茶等刺激性飲品，避免劇烈運動及情緒激動。（3）疼痛控制：確保夜間疼痛得到有效控制，如睡前根據(jù)患者疼痛情況遵醫(yī)囑給予藥物治療，或進行紅外線照射等物理治療，以減輕疼痛，促進睡眠。（4）放松助眠：睡前指導(dǎo)患者進行深呼吸放松訓(xùn)練或聽舒緩的音樂，幫助患者放松身心，促進入睡。三、護理過程與干預(yù)措施（一）入院當天（2025年9月10日）患者入院時精神萎靡，痛苦面容，VAS疼痛評分7分。責(zé)任護士熱情接待患者，協(xié)助辦理入院手續(xù)，介紹病室環(huán)境、主管醫(yī)生、責(zé)任護士及醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度。為患者測量生命體征，進行全面的身體評估及護理評估，詳細記錄病史及檢查結(jié)果。遵醫(yī)囑給予血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、肝腎功能等實驗室檢查及腰椎X線片、MRI檢查。指導(dǎo)患者采取舒適體位，仰臥位腰部墊薄軟枕，避免久坐及彎腰活動。向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識，緩解患者焦慮情緒。晚餐后遵醫(yī)囑給予塞來昔布膠囊200mg口服，觀察藥物無不良反應(yīng)。夜間每2小時巡視患者一次，患者訴疼痛仍較明顯，VAS評分6分，難以入睡，遵醫(yī)囑給予鹽酸乙哌立松片50mg口服，30分鐘后患者訴疼痛有所緩解，VAS評分5分，逐漸入睡，夜間睡眠時長約5小時，易醒2次。（二）入院第2天（2025年9月11日）患者晨起時訴腰背部僵硬感明顯，VAS疼痛評分5分，活動30分鐘后僵硬感減輕，疼痛評分降至4分。責(zé)任護士協(xié)助患者進行洗漱，指導(dǎo)患者正確的刷牙、洗臉姿勢，避免彎腰。早餐后遵醫(yī)囑給予紅外線照射腰背部治療，每次30分鐘，治療過程中患者無不適，治療后訴疼痛有所緩解，VAS評分4分。上午10時協(xié)助患者進行直腿抬高及踝泵運動，每次15分鐘，患者能配合完成。中午患者進食良好，午睡30分鐘。下午遵醫(yī)囑進行體外沖擊波治療，治療后患者訴腰背部有酸脹感，無明顯疼痛加劇，指導(dǎo)患者多飲水，促進代謝。治療后協(xié)助患者進行腰背肌功能鍛煉（五點支撐法），患者初次練習(xí)，動作不標準，責(zé)任護士耐心指導(dǎo)，糾正動作要領(lǐng)，患者逐漸掌握，完成10次。晚間患者VAS疼痛評分3分，情緒較前穩(wěn)定，與家屬溝通交流良好。睡前進行深呼吸放松訓(xùn)練15分鐘，患者于21:30入睡，次日6:00起床，睡眠時長約6.5小時，未醒。（三）入院第3天（2025年9月12日）患者晨起VAS疼痛評分3分，腰背部僵硬感較前減輕。責(zé)任護士評估患者腰椎活動度：前屈40°，后伸15°，左側(cè)屈20°，右側(cè)屈20°，左右旋轉(zhuǎn)各25°，較入院時有所改善。早餐后繼續(xù)給予紅外線照射治療，治療后患者訴疼痛緩解，VAS評分2分。上午指導(dǎo)患者進行三點支撐法鍛煉，每個動作保持5秒，重復(fù)10次，患者能順利完成。向患者發(fā)放腰背肌筋膜炎健康宣教手冊，結(jié)合手冊內(nèi)容詳細講解正確的坐姿、站姿及彎腰姿勢，患者認真傾聽，并進行示范，動作基本正確。中午患者睡眠良好，午睡40分鐘。下午協(xié)助患者進行腰椎關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，前屈、后伸、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)各方向緩慢活動，患者無明顯不適。晚間患者情緒穩(wěn)定，SAS評分降至52分。睡前聽舒緩音樂30分鐘，22:00入睡，次日6:30起床，睡眠時長約6.5小時。（四）入院第4天（2025年9月13日）患者VAS疼痛評分2分，腰椎活動度進一步改善：前屈50°，后伸18°，左側(cè)屈25°，右側(cè)屈25°，左右旋轉(zhuǎn)各30°。能夠獨立完成穿衣、洗漱、進食等日?；顒?。責(zé)任護士指導(dǎo)患者進行小燕飛鍛煉，初始時患者動作難度較大，協(xié)助患者完成5次，逐漸增加至10次。上午進行第二次體外沖擊波治療，治療后患者無明顯不適，腰背肌酸脹感較前減輕。向患者講解日常生活中預(yù)防腰背肌筋膜炎復(fù)發(fā)的注意事項，如避免受涼、避免長時間久坐、堅持功能鍛煉等，患者表示理解并愿意遵守。中午患者進食量較前增加，午睡30分鐘。下午患者自行在病房內(nèi)散步10分鐘，無明顯疼痛加劇。晚間患者睡眠質(zhì)量良好，21:40入睡，次日7:00起床，睡眠時長約7.3小時。（五）入院第5-7天（2025年9月14日-9月16日）患者VAS疼痛評分持續(xù)維持在2分以下，腰椎活動度逐漸恢復(fù)：入院第5天前屈55°，后伸20°，側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)達30°；入院第6天前屈60°，后伸22°，側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)達35°；入院第7天前屈65°，后伸25°，側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)達40°。能夠獨立完成翻身、行走、上下樓梯等活動，生活自理能力完全恢復(fù)。腰背肌功能鍛煉逐漸增加強度，五點支撐法、三點支撐法、小燕飛每個動作保持10秒，重復(fù)15次，每日3次，患者能熟練完成。焦慮情緒明顯緩解，SAS評分降至45分，患者精神狀態(tài)良好，積極參與治療護理。期間繼續(xù)給予紅外線照射治療，每日2次，遵醫(yī)囑停用鹽酸乙哌立松片，塞來昔布膠囊改為必要時服用?；颊咚邥r長穩(wěn)定在7-8小時/天，睡眠質(zhì)量良好。（六）出院當天（2025年9月17日）患者訴腰背部無明顯疼痛，VAS評分1分，腰椎活動度基本恢復(fù)正常：前屈75°，后伸28°，側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)達40°。能夠正常進行日?；顒蛹肮ぷ髂M動作（如久坐辦公1小時后無明顯不適）。責(zé)任護士為患者進行出院指導(dǎo)，包括：①繼續(xù)堅持腰背肌功能鍛煉，每日2-3次，每次30分鐘，循序漸進，避免過度勞累；②注意腰背部保暖，避免受涼；③保持正確的坐姿、站姿及彎腰姿勢，工作間隙每30-60分鐘起身活動5-10分鐘；④選擇合適的床墊，避免過軟或過硬；⑤飲食清淡，多吃蔬菜水果，保持大便通暢；⑥若出現(xiàn)腰背部疼痛加重或其他不適，及時來院就診。為患者辦理出院手續(xù)，患者及家屬對治療護理效果滿意，順利出院。四、護理反思與改進（一）護理成效本次護理個案中，通過對患者實施全面、系統(tǒng)的護理干預(yù)，患者的護理目標基本達成。疼痛方面，入院3天內(nèi)VAS評分從7分降至3分以下，出院前降至1分，疼痛得到有效緩解；活動能力方面，入院1周內(nèi)腰椎活動度明顯改善，生活自理能力完全恢復(fù)；焦慮情緒方面，SAS評分從入院時的58分降至出院時的45分，患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療；知識掌握方面，患者能夠準確說出腰背肌筋膜炎的病因、誘發(fā)因素及自我護理方法，熟練掌握腰背肌功能鍛煉技巧；睡眠方面，入院3天內(nèi)睡眠時長達到6-7小時/天，出院前穩(wěn)定在7-8小時/天，睡眠質(zhì)量顯著提高。（二）存在問題1.健康宣教的深度和廣度有待加強：雖然患者在出院前掌握了基本的疾病知識和自我護理方法，但在對疾病復(fù)發(fā)的預(yù)防細節(jié)及不同場景下的應(yīng)對措施方面，宣教還不夠深入。例如，患者對于如何在長途乘車、家務(wù)勞動等特殊情況下保護腰部，了解不夠詳細。2.功能鍛煉的個體化指導(dǎo)不足：在腰背肌功能鍛煉過程中，雖然根據(jù)患者的病情x調(diào)整了鍛煉計劃，但對于患者的個體差異（如肌肉力量、耐力不同）考慮不夠充分，鍛煉方案的個性化程度有待提高。部分患者在練習(xí)小燕飛時仍存在動作不標準的情況，未能及時根據(jù)患者的具體情況進行更細致的指導(dǎo)。3.出院隨訪機制不完善：