醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)外痔血栓形成案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為外科病房的護(hù)理組長，我常說：“痔瘡雖小，疼起來真要命。”在肛腸科門診，因“肛門痛得坐不下”來就診的患者占比能達(dá)到20%以上，其中又以急性血栓性外痔最常見。這類患者往往發(fā)病突然，疼痛劇烈，若處理不及時(shí)或護(hù)理不當(dāng)，可能繼發(fā)感染、血栓擴(kuò)大甚至慢性潰瘍，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。血栓性外痔是外痔中最常見的類型，多因肛門緣靜脈破裂，血液外滲到結(jié)締組織內(nèi)形成血栓，表現(xiàn)為肛門部突發(fā)腫物、劇痛。我曾見過一名程序員小伙子，因連續(xù)加班久坐，凌晨被疼醒，捂著肛門蹲在急診室門口直冒冷汗——這種“坐立難安”的痛苦，只有經(jīng)歷過的人才懂。今天分享的這個(gè)案例，是我去年參與護(hù)理的典型急性血栓性外痔患者。通過完整的護(hù)理過程，我們能更直觀地理解這類疾病的護(hù)理要點(diǎn)，也希望為年輕護(hù)士提供可參考的臨床思維模板。02病例介紹病例介紹患者張某，男，32歲，某互聯(lián)網(wǎng)公司程序員，2023年8月15日以“肛門腫物伴劇烈疼痛3天”為主訴入院?，F(xiàn)病史患者3天前加班至凌晨，久坐后突感肛門右側(cè)刺痛，如廁時(shí)加重，自行涂抹“痔瘡膏”無緩解。次日腫物增大，疼痛呈持續(xù)性，行走、排便時(shí)痛如刀割，昨夜因疼痛僅睡2小時(shí)。發(fā)病以來無發(fā)熱、便血，飲食減少，2日未排便（平素1天1次，成形軟便）。既往史1年前體檢發(fā)現(xiàn)“外痔”（未治療），否認(rèn)高血壓、糖尿病，無手術(shù)史，無藥物過敏史。個(gè)人史長期久坐（日均10小時(shí)），喜食辛辣（每日辣椒佐餐），飲水少（日均500ml），偶有便秘（每月1-2次）。查體現(xiàn)病史體溫36.8℃，心率88次/分，血壓125/80mmHg。?？茩z查：截石位肛門6點(diǎn)方向可見一2.5cm×2.0cm紫藍(lán)色腫物，表面皮膚緊張發(fā)亮，觸痛（+++），質(zhì)硬，邊界清，無波動感，指診直腸未及腫物，指套無染血。輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞6.8×10?/L（正常），中性粒細(xì)胞百分比62%（正常）；凝血功能：PT12.3s（正常），D-二聚體0.2mg/L（正常）；肛門超聲：皮下可見不均質(zhì)回聲團(tuán)，邊界清，內(nèi)見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲（血栓形成）。診療經(jīng)過入院診斷：急性血栓性外痔（非手術(shù)治療）。醫(yī)生予口服布洛芬緩釋膠囊（0.3gbid）鎮(zhèn)痛，地奧司明片（0.5gtid）改善局部循環(huán)，安排每日2次溫水坐?。?0℃，每次15分鐘）。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對這樣一位年輕患者，我們的護(hù)理評估必須“多維度、細(xì)觀察”。生理評估疼痛：患者主訴“像有根針在扎，坐椅子得墊軟枕，睡覺只能側(cè)著”。VAS評分（視覺模擬評分）7分（0-10分），疼痛部位固定于肛門6點(diǎn)，排便、行走時(shí)加重，夜間影響睡眠。排便情況：因恐懼疼痛2日未排便，腹部輕脹，無嘔吐，腸鳴音4次/分（正常）。局部體征：腫物大小2.5cm×2.0cm，皮膚無破損、滲液，皮溫稍高（對比對側(cè)）。心理評估患者反復(fù)詢問：“這腫物能消嗎？會不會要手術(shù)？”說話時(shí)眉頭緊蹙，雙手無意識地捏著床單——典型的焦慮表現(xiàn)。進(jìn)一步溝通得知，他擔(dān)心影響工作（項(xiàng)目關(guān)鍵期），又因“隱私部位生病”感到尷尬，甚至猶豫是否該來醫(yī)院。生理評估社會-行為評估職業(yè)因素：久坐、熬夜；飲食因素：高辣、低纖維、少飲水；認(rèn)知因素：對痔瘡危害認(rèn)識不足（認(rèn)為“十人九痔，不用管”）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會）標(biāo)準(zhǔn)，我們明確了以下護(hù)理診斷：急性疼痛：與血栓刺激肛門周圍神經(jīng)、局部組織水腫有關(guān)（依據(jù)：VAS評分7分，主訴持續(xù)性刺痛）。便秘：與疼痛導(dǎo)致排便恐懼、飲食中纖維攝入不足有關(guān)（依據(jù)：2日未排便，腹部脹，平素飲水少）。焦慮：與疼痛不適、疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)詢問病情，情緒緊張）。知識缺乏（特定）：缺乏血栓性外痔的預(yù)防、護(hù)理及生活方式調(diào)整的知識（依據(jù)：長期不良飲食、久坐習(xí)慣，發(fā)病初期未及時(shí)干預(yù)）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們以“緩解癥狀-促進(jìn)康復(fù)-預(yù)防復(fù)發(fā)”為主線，為患者制定了個(gè)性化護(hù)理方案。目標(biāo)1：48小時(shí)內(nèi)疼痛緩解（VAS評分≤3分）措施：體位護(hù)理：指導(dǎo)側(cè)臥位或俯臥位，減少肛門受壓；床邊備軟坐墊（中間鏤空設(shè)計(jì)），坐位時(shí)分散壓力。冷敷與坐?。喝朐寒?dāng)日予冰袋（包裹毛巾）局部冷敷20分鐘（收縮血管，減少滲出），之后改為40℃溫水坐浴（每日2次，每次15分鐘），促進(jìn)血液循環(huán)?；颊咂鸪鯎?dān)心“冷敷會不會更疼”，我們解釋“前24小時(shí)冷敷防腫脹，之后坐浴促吸收”，他配合后反饋“坐浴完肛門松快些”。護(hù)理目標(biāo)與措施藥物鎮(zhèn)痛：按時(shí)服用布洛芬，觀察用藥后30分鐘疼痛是否緩解（患者用藥1小時(shí)后VAS評分降至5分）；告知避免空腹服藥（防胃刺激）。非藥物鎮(zhèn)痛：教患者聽輕音樂（他選了喜歡的搖滾）、冥想放松，轉(zhuǎn)移注意力。目標(biāo)2：3日內(nèi)恢復(fù)規(guī)律排便（1天1次，成形軟便）措施：飲食調(diào)整：制定“高纖維+飲水”方案：早餐燕麥粥（50g燕麥）+火龍果（100g），午餐糙米飯（100g）+西藍(lán)花（200g），晚餐紅薯（150g）+菠菜（150g）；每日飲水1500-2000ml（分時(shí)段喝，每小時(shí)100-150ml）?；颊呦印笆卟藳]味道”，我們建議用無辣豆瓣醬調(diào)味，他接受后說“原來清淡飲食也能吃順口”。護(hù)理目標(biāo)與措施腹部按摩：餐后30分鐘順時(shí)針按摩腹部（以臍為中心，力度適中），每次10分鐘，促進(jìn)腸蠕動。緩瀉劑使用：若48小時(shí)未排便，予乳果糖口服溶液15mlbid（溫和軟化糞便）?；颊叩?日下午排便1次（軟便，無出血），VAS評分因排便刺激升至4分，但便后30分鐘恢復(fù)至3分。目標(biāo)3：患者焦慮情緒緩解（SAS焦慮自評量表評分≤50分）措施：建立信任：首次溝通時(shí)主動說：“很多年輕人都會遇到痔瘡問題，及時(shí)處理很快能好?！毕膶擂危幻看巫o(hù)理操作前解釋目的（如“我?guī)湍鷻z查下腫物大小，看看有沒有縮小”），增加安全感。護(hù)理目標(biāo)與措施病情解釋：用示意圖講解血栓形成原理（“就像血管破了個(gè)小口，血積在皮下形成小血塊”），說明“大部分血栓1-2周能吸收，不用手術(shù)”；展示既往類似患者的恢復(fù)照片（經(jīng)患者同意），他看后說“原來真的能消，我放心多了”。社會支持：聯(lián)系其女友陪同（他起初拒絕，怕“麻煩她”），我們說：“家人的鼓勵能讓恢復(fù)更快”。女友來院后陪他散步、讀新聞，他的笑容明顯多了。目標(biāo)4：出院前掌握自我護(hù)理要點(diǎn)措施：一對一宣教：用“口訣”總結(jié)：“坐1小時(shí)動一動，辣少吃來水喝夠，排便別蹲太久，坐浴溫水要恒溫?！弊o(hù)理目標(biāo)與措施發(fā)放手冊：包含飲食表格（常見食物纖維含量）、坐浴步驟圖（水溫計(jì)使用方法）、疼痛觀察表（記錄每日疼痛評分）。情景模擬：讓患者演示“正確坐浴姿勢”（坐入盆中，臀部完全浸泡）、“腹部按摩手法”（我們在旁糾正力度）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理血栓性外痔雖多為自限性，但仍可能出現(xiàn)并發(fā)癥，需重點(diǎn)監(jiān)測：局部感染觀察要點(diǎn)：腫物周圍皮膚紅腫范圍擴(kuò)大、皮溫升高（＞37.5℃）、出現(xiàn)膿性分泌物，體溫＞38℃。護(hù)理：保持肛門清潔（排便后溫水沖洗，避免用紙用力擦拭）；若感染發(fā)生，遵醫(yī)囑予莫匹羅星軟膏外涂，必要時(shí)口服抗生素（如頭孢呋辛）。本例患者未出現(xiàn)感染跡象。血栓擴(kuò)大觀察要點(diǎn)：腫物24小時(shí)內(nèi)增大＞0.5cm，疼痛加?。╒AS評分＞7分）。護(hù)理：立即報(bào)告醫(yī)生，評估是否需手術(shù)取栓（本例患者入院3天后腫物縮小至2.0cm×1.5cm，疼痛持續(xù)緩解）。排便性出血觀察要點(diǎn)：排便時(shí)廁紙染血或滴血（血量＞5ml/次），伴頭暈、乏力（警惕貧血）。護(hù)理：指導(dǎo)排便時(shí)勿用力屏氣，出血時(shí)予云南白藥痔瘡膏納肛；若出血量大（＞10ml/次），及時(shí)完善血常規(guī)（本例患者排便未出血）。07健康教育健康教育出院前1天，我們針對患者的“高風(fēng)險(xiǎn)因素”做了重點(diǎn)宣教，強(qiáng)調(diào)“預(yù)防＞治療”。生活方式調(diào)整久坐管理：每坐1小時(shí)起身活動5分鐘（伸懶腰、踢腿），建議購置“站立式辦公桌”（患者當(dāng)場網(wǎng)購了一個(gè)）。排便管理：養(yǎng)成“晨起后或餐后30分鐘”定時(shí)排便習(xí)慣，排便時(shí)間控制在5分鐘內(nèi)（不帶手機(jī)入廁）。飲食管理：減少辣椒、火鍋（每周≤1次），增加燕麥、芹菜、蘋果（每日纖維攝入≥25g），每日飲水≥1500ml（晨起空腹喝300ml溫水）。自我監(jiān)測每日觀察腫物變化（若增大、變硬、疼痛加劇，立即就診）。記錄排便情況（顏色、形狀、是否帶血），異常時(shí)留取標(biāo)本送檢。復(fù)診指導(dǎo)出院后1周門診復(fù)查（評估血栓吸收情況）。若出現(xiàn)發(fā)熱、腫物破潰、大量出血，2小時(shí)內(nèi)急診就診。患者出院時(shí)說：“以前總覺得年輕扛得住，現(xiàn)在才知道身體不能‘透支’?！彼倪@句話，讓我更確信健康教育的意義——不僅是教方法，更是喚醒對健康的重視。08總結(jié)總結(jié)回顧這個(gè)案例，從疼痛難忍的入院到輕松離院的笑臉，我們深刻體會到：血栓性外痔的護(hù)理絕非“涂藥、坐浴”這么簡單，而是生理-心理-社會多維度的干預(yù)。急性疼痛需要“精準(zhǔn)鎮(zhèn)痛+舒適體位”，便秘需要“飲食調(diào)整+行為干預(yù)”，焦慮需要“共情溝通+知識賦能”，而貫穿始終的健康教育，更是預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。正如患者女友所說：“這次生病像個(gè)