醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)胸大肌撕裂案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為一名在骨科監(jiān)護室工作了12年的護理組長，我見過太多因運動損傷急診入院的患者。但去年春天那個清晨，32歲的陳先生被推進診室時，我還是心頭一緊——他右手捂著左胸，額角滲著汗，咬著牙說：“護士，我做臥推時聽見‘啪’的一聲，左胸像被刀割了……”后來我們才知道，這聲“啪”是他左側(cè)胸大肌肌腱完全撕裂的信號。胸大肌撕裂是臨床相對少見的運動損傷，卻因好發(fā)于20-40歲男性（占比超80%）、多與健身（尤其是負重臥推）直接相關(guān)，近年來隨著健身熱潮的興起，發(fā)病率呈上升趨勢。我曾翻看過近5年科室的病例統(tǒng)計：2018年全年僅收治1例，2022年卻增至7例。這類損傷若處理不當(dāng)，可能導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能障礙、肌肉萎縮甚至慢性疼痛，嚴重影響患者生活質(zhì)量。而護理作為圍手術(shù)期管理的核心環(huán)節(jié)，從急性期疼痛控制到術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)，每一步都直接影響患者的預(yù)后。前言今天，我想以陳先生的完整護理過程為案例，和大家分享胸大肌撕裂患者的全程護理要點——這不僅是一次技術(shù)的復(fù)盤，更是一次對“以患者為中心”護理理念的實踐詮釋。02病例介紹病例介紹陳先生，32歲，健身教練，主因“左側(cè)胸壁突發(fā)撕裂樣疼痛伴活動受限2小時”于2023年4月15日10:00急診入院。受傷經(jīng)過：當(dāng)日晨8:00健身時嘗試120kg負重臥推，推起至最高點時突感左胸深部“咔嗒”一聲，隨即出現(xiàn)劇烈撕裂樣疼痛，左上肢無法上舉、外展，伴局部腫脹。自行冰敷后無緩解，由同事送至我院。既往史：體健，無慢性病史，無手術(shù)史，規(guī)律健身5年，每周4次抗阻訓(xùn)練（臥推為常規(guī)項目），近期無感冒或肌肉酸痛史。體格檢查：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP125/75mmHg；左胸壁前側(cè)（鎖骨下至肋緣）可見局限性腫脹（范圍約10cm×8cm），皮膚無瘀斑；觸診左胸大肌肌腹緊張，鎖骨部與胸骨部交界處壓痛（+），病例介紹喙突處可觸及凹陷（肌腱止點撕脫體征）；左肩關(guān)節(jié)主動前屈45（正常180）、外展30（正常180），抗阻屈肘試驗（+）（患者嘗試屈肘對抗阻力時左胸疼痛加?。?；右上肢及其他系統(tǒng)查體未見異常。01輔助檢查：左胸MRI（11:30）提示“左側(cè)胸大肌鎖骨部及胸骨部肌腱止點完全撕脫，斷端回縮約3cm，肌腹水腫伴局部血腫形成（T2加權(quán)像高信號）”；血常規(guī)、凝血功能未見異常。02治療方案：骨科會診后診斷“左側(cè)胸大肌完全撕裂（肌腱止點撕脫型）”，因患者為健身教練（對肩關(guān)節(jié)功能要求高），且肌腱回縮>2cm（保守治療易遺留功能障礙），于4月17日在全身麻醉下行“胸大肌肌腱止點重建術(shù)+血腫清除術(shù)”（使用帶線錨釘固定肌腱至喙突）。0303護理評估護理評估從陳先生入院那一刻起，護理評估便貫穿始終。我們采用“動態(tài)評估-調(diào)整方案”的模式，分三個階段完成：入院2小時內(nèi)（急性期）健康史：重點追問運動習(xí)慣（每周臥推頻率、最大負重、是否做熱身）、疼痛性質(zhì)（撕裂感、持續(xù)時間、是否放射）、自救措施（冰敷時間、是否服用止痛藥）。陳先生提到“今天想突破重量，沒做充分肩部動態(tài)拉伸”，這為后續(xù)健康教育埋下了伏筆。身體評估：按“視-觸-動-量”順序：視診腫脹范圍、皮膚顏色；觸診溫度（局部皮溫略高，提示炎癥反應(yīng)）、壓痛最痛點（喙突區(qū)）；主動/被動活動度（前屈45、外展30）；疼痛評分（VAS8分，靜息痛明顯）。心理社會評估：陳先生反復(fù)詢問“會不會留后遺癥？還能做教練嗎？”，語速快、握拳時指節(jié)發(fā)白，SAS焦慮自評量表得分52分（輕度焦慮），提示存在明顯的功能預(yù)后擔(dān)憂。術(shù)前24小時（準備期）手術(shù)耐受性：檢查血糖（4.8mmol/L）、心電圖（竇性心律）、肺功能（FEV1/FVC85%），均無手術(shù)禁忌。疼痛動態(tài)變化：冰敷+口服塞來昔布后VAS降至5分，但夜間翻身時仍感銳痛，影響睡眠（PSQI評分12分，睡眠質(zhì)量差）。認知需求：主動要求看手術(shù)示意圖，提問“錨釘會不會松動？康復(fù)要多久？”，提示需加強圍術(shù)期教育。術(shù)后72小時（關(guān)鍵期）1傷口情況：術(shù)區(qū)敷料干燥，無滲血滲液，觸診局部皮溫正常（36.9℃），無波動感（排除感染或血腫）。2功能恢復(fù)：左肩關(guān)節(jié)被動前屈可達90（術(shù)后第1天），主動活動仍受限；抗阻試驗（-）（嘗試輕微屈肘時無疼痛）。3心理狀態(tài)：看到術(shù)后MRI（肌腱復(fù)位良好）后SAS評分降至40分，但對“何時能舉輕物”“會不會再次撕裂”仍有疑慮。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出4項主要護理診斷（按優(yōu)先級排序）：急性疼痛與胸大肌撕裂、局部血腫及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)依據(jù)：VAS評分8分（入院時），靜息痛明顯，夜間睡眠受影響。軀體活動障礙與胸大肌功能受損、術(shù)后制動有關(guān)依據(jù)：左肩關(guān)節(jié)前屈45、外展30（入院時），術(shù)后需吊帶固定3周。焦慮與擔(dān)心肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及職業(yè)前景有關(guān)依據(jù)：SAS評分52分，反復(fù)詢問預(yù)后問題，睡眠質(zhì)量差。知識缺乏（特定）缺乏胸大肌撕裂圍術(shù)期康復(fù)知識依據(jù)：患者對手術(shù)方式、康復(fù)訓(xùn)練時機及強度知曉不足，提問集中于“何時能運動”。05護理目標與措施護理目標與措施我們以“緩解癥狀-促進功能-心理支持-知識賦能”為核心，制定了分階段目標及針對性措施：（一）急性期（入院-術(shù)前）目標：48小時內(nèi)VAS≤3分，焦慮緩解疼痛管理：物理干預(yù)：傷后48小時內(nèi)冰敷（每次15分鐘，間隔1小時），用毛巾包裹冰袋避免凍傷（觀察皮膚顏色，無蒼白或發(fā)紺）；藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑口服塞來昔布200mgbid（餐后），疼痛加劇時臨時肌注地佐辛5mg（用藥后30分鐘評估VAS，降至5分）；非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者使用“呼吸放松法”（深吸氣4秒-屏氣2秒-慢呼氣6秒，重復(fù)5輪），配合播放輕音樂（患者選擇的古典樂），轉(zhuǎn)移疼痛注意力。護理目標與措施心理支持：建立信任：主動告知“您的情況我們處理過類似病例，術(shù)后3個月基本能恢復(fù)訓(xùn)練”，展示既往患者康復(fù)前后的功能對比圖（經(jīng)同意）；情緒疏導(dǎo)：傾聽其擔(dān)憂（“我?guī)У臅T下個月要比賽，現(xiàn)在沒法上課”），予以共情：“確實，突然不能工作會很焦慮，但現(xiàn)在養(yǎng)好了身體，以后才能更長久地帶會員”；家庭參與：聯(lián)系其妻子陪同，指導(dǎo)家屬多鼓勵（如“昨天你說想吃的糖醋排骨，我?guī)砹恕保?，緩解孤獨感。護理目標與措施（二）圍術(shù)期（術(shù)前-術(shù)后3天）目標：手術(shù)順利，傷口無感染，患者掌握基礎(chǔ)康復(fù)知識術(shù)前準備：皮膚準備：清潔左胸及同側(cè)肩部皮膚（范圍上至下頜，下至臍部，側(cè)至腋后線），用備皮刀輕刮毛發(fā)（避免損傷皮膚）；腸道準備：術(shù)前8小時禁食、4小時禁飲，解釋目的（“防止麻醉時嘔吐誤吸”）；認知干預(yù)：用模型演示“錨釘固定”過程（“就像把撕裂的繩子用釘子重新固定在墻上”），說明術(shù)后吊帶固定的意義（“給肌腱愈合留時間，就像骨折打石膏”）。術(shù)后護理：體位管理：去枕平臥位6小時，其后取半臥位（抬高床頭30），患側(cè)上肢用三角巾吊帶固定（保持前屈<30、外展<20）；護理目標與措施傷口觀察：每2小時查看敷料（無滲血滲液），測量術(shù)區(qū)皮溫（36.5-37.2℃），觸診無波動感（提示無血腫）；早期活動：術(shù)后6小時指導(dǎo)健側(cè)上肢握力球訓(xùn)練（每次10分鐘，3次/日），雙下肢踝泵運動（每組20次，5組/日），預(yù)防深靜脈血栓；疼痛再評估：術(shù)后24小時內(nèi)VAS4分（靜息），咳嗽時6分，予帕瑞昔布鈉40mgivq12h，配合冷敷（冰袋包裹傷口周圍，避開敷料）。（三）康復(fù)期（術(shù)后3天-出院）目標：肩關(guān)節(jié)活動度逐步恢復(fù)，患者能獨立完成日?；顒臃蛛A段康復(fù)訓(xùn)練（與康復(fù)治療師聯(lián)合制定）：術(shù)后3-7天（制動期）：護理目標與措施-被動活動：治療師輔助下完成肩關(guān)節(jié)鐘擺運動（彎腰90，上肢自然下垂畫圈，幅度由小到大），每日2次，每次5分鐘；-肌肉激活：指導(dǎo)患者收縮胸大?。▏L試輕微內(nèi)收肩關(guān)節(jié)，不引起疼痛為度），每組10次，3組/日；術(shù)后2周（過渡階段）：解除吊帶，開始主動活動：-前屈訓(xùn)練：用健側(cè)手輔助患側(cè)上肢前屈至90（可通過爬墻法：手指沿墻面緩慢上移），每日3次，每次5個循環(huán)；-抗阻訓(xùn)練：使用0.5kg啞鈴做前平舉（肘伸直，避免聳肩），每組8次，2組/日（以訓(xùn)練后2小時無疼痛加重為限）；術(shù)后4周（強化階段）：護理目標與措施-恢復(fù)日常活動：指導(dǎo)穿衣（先穿患側(cè)、后穿健側(cè)）、梳頭（用軟毛梳，動作緩慢）；-漸進式力量訓(xùn)練：增加啞鈴重量至1kg，加入胸大肌等長收縮訓(xùn)練（雙手合十推墻，保持10秒，重復(fù)15次）。功能反饋：每日記錄患者活動度（如術(shù)后10天前屈達120，外展達90），用圖表展示進展（患者看到“曲線上升”時明顯放松）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理胸大肌撕裂術(shù)后常見并發(fā)癥包括肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、深靜脈血栓（DVT），我們通過“早預(yù)防-勤觀察-快處理”模式降低風(fēng)險：肌肉萎縮觀察：觸診患側(cè)胸大肌肌腹厚度（與健側(cè)對比），測量上臂周徑（肘上10cm處）；01預(yù)防：術(shù)后3天開始指導(dǎo)胸大肌等長收縮訓(xùn)練（收縮5秒、放松5秒，10次/組，3組/日），避免長期制動導(dǎo)致失用性萎縮；02處理：若發(fā)現(xiàn)周徑差>2cm，聯(lián)系康復(fù)科增加低頻電刺激治療（每日一次，每次20分鐘）。03關(guān)節(jié)僵硬213觀察：每周評估肩關(guān)節(jié)活動度（前屈、外展、內(nèi)旋）；預(yù)防：嚴格遵循康復(fù)漸進原則（被動→主動→抗阻），避免過早暴力拉傷；處理：若活動度停滯（如前屈持續(xù)2周無進展），聯(lián)合康復(fù)師調(diào)整訓(xùn)練計劃（增加關(guān)節(jié)松動術(shù)）。深靜脈血栓觀察：每日檢查雙下肢皮膚溫度（患側(cè)≥健側(cè)1℃需警惕）、周徑（髕骨上15cm處，差>2cm提示腫脹）、Homan征（被動背屈踝關(guān)節(jié)時小腿疼痛）；1預(yù)防：術(shù)后6小時開始踝泵運動（每組20次，5組/日），使用間歇充氣加壓裝置（每日2次，每次30分鐘）；2處理：若懷疑DVT，立即制動、抬高下肢，通知醫(yī)生完善血管超聲，遵醫(yī)囑抗凝（低分子肝素4000IU皮下注射）。3陳先生住院期間未出現(xiàn)上述并發(fā)癥，術(shù)后2周雙上肢周徑差0.5cm，肩關(guān)節(jié)前屈120，順利進入強化訓(xùn)練階段。407健康教育健康教育健康教育需貫穿全程，我們采用“分層-重復(fù)-反饋”策略，確?；颊摺奥牭枚?、記得住、做得到”：住院期（重點：配合治療）飲食指導(dǎo)：術(shù)后前3天清淡飲食（粥、面條），1周后增加蛋白質(zhì)（魚、雞蛋）和維生素（新鮮蔬果），避免辛辣（“辣椒可能加重炎癥”）；用藥教育：強調(diào)塞來昔布需餐后服用（護胃），不能自行增減劑量（“隨意停藥可能導(dǎo)致疼痛反復(fù)”）；制動要點：吊帶需24小時佩戴（除洗澡時），睡覺取仰臥位（患側(cè)墊軟枕），避免向主訴側(cè)臥（“壓到傷口會影響愈合”）。出院期（重點：康復(fù)安全）訓(xùn)練原則：“無痛-慢進階-定期復(fù)查”——訓(xùn)練時以“微熱感”為宜，若出現(xiàn)“刺痛”立即停止；前3個月避免負重>2kg（“提一桶水都可能拉傷”）；術(shù)后1、3、6個月復(fù)查MRI（“看肌腱愈合情況”）。重返運動：明確告知“完全恢復(fù)健身需6個月以上”，初期避免臥推、俯臥撐等胸大肌主導(dǎo)動作（“至少術(shù)后1年再嘗試大重量”），建議先從彈力帶訓(xùn)練開始（“阻力均勻，更安全”）。心理調(diào)節(jié)：分享“康復(fù)日記”模板（記錄每日訓(xùn)練感受、疼痛評分），鼓勵加入“運動損傷康復(fù)群”（與同類患者交流經(jīng)驗）。出院時，陳先生說：“以前總覺得‘能忍疼就是厲害’，現(xiàn)在才知道科學(xué)和耐心更重要?！边@句話讓我確信，健康教育真正走進了他的認知。08總結(jié)總結(jié)回顧陳先生的護理全程，我最深的體會是：胸大肌撕裂雖不致命，卻關(guān)乎患者的“生活質(zhì)量”——對健身教練而言，是職業(yè)生命；