急診科中心靜脈置管的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者一般資料患者李某，男性，52歲，因“意識(shí)模糊伴呼吸困難2小時(shí)”于2025年10月15日14:30由家屬急診送入我院急診科。患者既往有2型糖尿病病史10年，長期口服二甲雙胍緩釋片（0.5gbid），血糖控制不佳（空腹血糖波動(dòng)于8-10mmol/L）；高血壓病史8年，最高血壓180/110mmHg，長期服用硝苯地平控釋片（30mgqd），血壓未規(guī)律監(jiān)測(cè)。否認(rèn)冠心病、慢性阻塞性肺疾病等其他慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者家屬代訴，患者今日上午10時(shí)許無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、乏力，隨后逐漸出現(xiàn)意識(shí)模糊，呼之能應(yīng)但回答不切題，伴呼吸急促、口唇發(fā)紺，無抽搐、嘔吐、大小便失禁。家屬遂撥打120，急診途中測(cè)血壓100/60mmHg，心率125次/分，呼吸32次/分，血氧飽和度82%（未吸氧狀態(tài)）。入科時(shí)患者呈嗜睡狀態(tài)，GCS評(píng)分11分（睜眼3分，語言4分，運(yùn)動(dòng)4分），雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍。（三）體格檢查T38.5℃，P130次/分，R35次/分，BP95/65mmHg，SpO?85%（鼻導(dǎo)管吸氧5L/min）。身高175-，體重70kg，BMI22.86kg/m2。神志嗜睡，急性病容，皮膚黏膜干燥，彈性差，無黃染及出血點(diǎn)。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心率130次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音3次/分。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.血常規(guī)（2025-10-1514:45）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)18.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比92.3%，淋巴細(xì)胞百分比5.2%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.2×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)150×10?/L。2.血生化（2025-10-1514:50）：葡萄糖25.6mmol/L，尿素氮12.8mmol/L，肌酐185μmol/L，鈉130mmol/L，鉀3.2mmol/L，氯95mmol/L，鈣2.0mmol/L，碳酸氫根15mmol/L，乳酸5.8mmol/L，淀粉酶50U/L，心肌酶譜：肌酸激酶250U/L，肌酸激酶同工酶25U/L，肌鈣蛋白I0.05ng/mL。3.血?dú)夥治觯?025-10-1514:55，鼻導(dǎo)管吸氧5L/min）：pH7.20，PaO?55mmHg，PaCO?30mmHg，HCO??14mmol/L，BE-12mmol/L，SaO?88%。4.尿常規(guī)（2025-10-1515:00）：尿糖（++++），尿酮體（+++），尿蛋白（+），潛血（-），白細(xì)胞（-）。5.胸部CT（2025-10-1515:10）：雙肺多發(fā)斑片狀模糊影，考慮肺部感染伴肺水腫；心影略增大，縱隔未見明顯腫大淋巴結(jié)，胸腔未見積液。6.心電圖（2025-10-1515:20）：竇性心動(dòng)過速，心率132次/分，ST-T段未見明顯異常。（五）中心靜脈置管評(píng)估患者入科后因“糖尿病酮癥酸中毒、感染性休克、急性呼吸衰竭”，需快速補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂、應(yīng)用血管活性藥物及機(jī)械通氣治療，外周靜脈穿刺困難（血管條件差，皮膚彈性差），經(jīng)急診科x及護(hù)士長評(píng)估后，決定于15:30在超聲引導(dǎo)下行右側(cè)頸內(nèi)靜脈中心靜脈置管術(shù)。置管前評(píng)估：右側(cè)頸部皮膚無紅腫、破損，頸部活動(dòng)度良好，未觸及腫大淋巴結(jié)。Allen試驗(yàn)陰性，提示橈動(dòng)脈供血良好，可作為動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)備選部位。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.感染風(fēng)險(xiǎn)：與糖尿病酮癥酸中毒、免疫力低下、中心靜脈置管操作及肺部感染有關(guān)。2.體液不足：與糖尿病酮癥酸中毒導(dǎo)致的滲透性利尿、嘔吐（入院后出現(xiàn)嘔吐1次，量約200ml）有關(guān)。3.氣體交換受損：與急性呼吸衰竭、肺部感染伴肺水腫有關(guān)。4.有出血的風(fēng)險(xiǎn)：與中心靜脈置管操作、患者凝血功能可能異常（休克狀態(tài)下凝血機(jī)制紊亂）有關(guān)。5.有血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)：與中心靜脈置管、血流緩慢、休克導(dǎo)致的血液高凝狀態(tài)有關(guān)。6.電解質(zhì)紊亂：與糖尿病酮癥酸中毒、嘔吐、補(bǔ)液治療有關(guān)。7.意識(shí)障礙：與糖尿病酮癥酸中毒、腦缺氧有關(guān)。8.知識(shí)缺乏：與患者及家屬對(duì)中心靜脈置管護(hù)理、糖尿病酮癥酸中毒防治知識(shí)不了解有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者感染得到有效控制，體溫恢復(fù)正常（T≤37.5℃），血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比降至正常范圍，中心靜脈置管部位無紅腫、滲液，肺部濕啰音減少或消失。2.患者體液不足得到糾正，血壓維持在90-120/60-80mmHg，心率80-110次/分，尿量≥30ml/h，皮膚黏膜彈性恢復(fù)，乳酸水平降至2mmol/L以下。3.患者氣體交換功能改善，SpO?≥95%（機(jī)械通氣時(shí)），血?dú)夥治鰌H恢復(fù)至7.35-7.45，PaO?≥80mmHg，PaCO?維持在35-45mmHg。4.患者中心靜脈置管部位無出血、血腫形成，凝血功能指標(biāo)正常。5.患者中心靜脈置管期間無血栓形成，置管側(cè)肢體無腫脹、疼痛，超聲檢查未見血栓征象。6.患者電解質(zhì)紊亂得到糾正，血鈉、血鉀、血氯、血糖等指標(biāo)維持在正常范圍。7.患者意識(shí)狀態(tài)逐漸清醒，GCS評(píng)分≥13分。8.患者及家屬掌握中心靜脈置管的自我護(hù)理要點(diǎn)，了解糖尿病酮癥酸中毒的誘因、癥狀及預(yù)防措施。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.感染防控護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，定期更換中心靜脈置管敷料及輸液接頭；監(jiān)測(cè)體溫、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等感染指標(biāo)；遵醫(yī)囑合理使用抗生素；加強(qiáng)口腔護(hù)理、氣道護(hù)理，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。2.液體復(fù)蘇護(hù)理：建立兩條靜脈通路（中心靜脈+外周靜脈），根據(jù)醫(yī)囑快速補(bǔ)液，初始2小時(shí)內(nèi)輸入生理鹽水1000-2000ml，之后根據(jù)血壓、尿量、乳酸水平調(diào)整補(bǔ)液速度；記錄24小時(shí)出入量，密切監(jiān)測(cè)血壓、心率、尿量等循環(huán)指標(biāo)。3.呼吸支持護(hù)理：配合醫(yī)生行氣管插管及機(jī)械通氣治療，設(shè)置合適的通氣參數(shù)（潮氣量6-8ml/kg，呼吸頻率16-20次/分，PEEP5-8-H?O）；定期翻身、拍背、吸痰，保持呼吸道通暢；監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果調(diào)整通氣參數(shù)；觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度及SpO?變化。4.出血預(yù)防護(hù)理：置管后按壓穿刺點(diǎn)5-10分鐘，觀察有無出血、血腫；定期檢查穿刺點(diǎn)敷料有無滲血，保持敷料清潔干燥；監(jiān)測(cè)凝血功能（PT、APTT、INR）；避免在置管側(cè)肢體測(cè)量血壓、采血等操作。5.血栓預(yù)防護(hù)理：每日評(píng)估置管側(cè)肢體有無腫脹、疼痛、皮膚溫度及顏色變化；鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動(dòng)置管側(cè)肢體（如握拳、屈伸肘關(guān)節(jié)）；遵醫(yī)囑使用抗凝藥物（如低分子肝素鈣）；定期行超聲檢查，監(jiān)測(cè)有無血栓形成。6.電解質(zhì)及血糖監(jiān)測(cè)護(hù)理：每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖一次，根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量（初始予生理鹽水500ml+胰島素20U靜脈泵入，速度根據(jù)血糖調(diào)整）；每4-6小時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)一次，根據(jù)結(jié)果補(bǔ)充鉀、鈉等電解質(zhì)；記錄血糖、電解質(zhì)變化趨勢(shì)。7.意識(shí)狀態(tài)監(jiān)測(cè)護(hù)理：每30分鐘評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)（GCS評(píng)分），觀察瞳孔大小、對(duì)光反射變化；保持患者頭部抬高30°，促進(jìn)腦靜脈回流，減輕腦水腫；密切監(jiān)測(cè)生命體征，預(yù)防腦缺氧加重。8.健康教育護(hù)理：向患者及家屬講解中心靜脈置管的重要性、護(hù)理要點(diǎn)（如避免牽拉導(dǎo)管、保持敷料清潔干燥等）；告知糖尿病酮癥酸中毒的常見誘因（如感染、飲食不當(dāng)、停藥等）、臨床表現(xiàn)及預(yù)防措施；鼓勵(lì)患者積極配合治療，定期監(jiān)測(cè)血糖、血壓。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）中心靜脈置管操作配合與即刻護(hù)理2025年10月15日15:30，患者在急診搶救室行超聲引導(dǎo)下右側(cè)頸內(nèi)靜脈中心靜脈置管術(shù)。護(hù)理人員術(shù)前準(zhǔn)備：備齊中心靜脈置管包（單腔導(dǎo)管，型號(hào)16G×13-）、超聲儀、無菌手套、消毒用品（聚維酮碘消毒液、75%乙醇）、利多ka因注射液、生理鹽水、肝素鹽水等物品；協(xié)助患者取去枕仰臥位，頭偏向左側(cè)，肩下墊小枕，充分暴露右側(cè)頸部；建立靜脈通路，予生理鹽水500ml靜脈滴注，維持循環(huán)穩(wěn)定。術(shù)中配合：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行皮膚消毒（以穿刺點(diǎn)為中心，由內(nèi)向外螺旋式消毒，范圍直徑≥15-，消毒2遍，待干后鋪無菌洞巾）；遵醫(yī)囑予2%利多ka因5ml*局部浸潤麻醉；醫(yī)生在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，見回血后送入導(dǎo)絲，擴(kuò)張皮膚及皮下組織，置入中心靜脈導(dǎo)管，回抽見暗紅色血液通暢后，用肝素鹽水（10U/ml）封管，連接輸液接頭及輸液器。置管過程順利，耗時(shí)約15分鐘，置管后穿刺點(diǎn)無出血，敷料覆蓋固定良好。即刻護(hù)理：測(cè)量并記錄中心靜脈壓（CVP）為6-H?O；標(biāo)注導(dǎo)管刻度（體外刻度為8-），記錄置管時(shí)間、部位、導(dǎo)管型號(hào)、操作者；告知患者及家屬置管后注意事項(xiàng)，避免牽拉導(dǎo)管；密切觀察患者生命體征變化，置管后30分鐘內(nèi)監(jiān)測(cè)BP100/65mmHg，P120次/分，R32次/分，SpO?90%（機(jī)械通氣參數(shù)：潮氣量500ml，呼吸頻率18次/分，PEEP6-H?O，F(xiàn)iO?60%）。（二）感染防控護(hù)理實(shí)施置管后第1天（10月16日）：患者體溫38.2℃，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)16.3×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比88.5%。護(hù)理措施：每日更換中心靜脈置管敷料（采用無菌透明敷貼），更換前用75%乙醇消毒導(dǎo)管接口及周圍皮膚，待干后貼敷貼，注明更換日期及時(shí)間；輸液接頭每72小時(shí)更換一次，每次連接輸液器前用75%乙醇消毒接頭3遍，待干后連接；遵醫(yī)囑予亞胺培南西司他丁鈉1.0gq8h靜脈滴注（通過中心靜脈導(dǎo)管輸入），嚴(yán)格控制輸液速度；加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日2次（采用氯己定含漱液）；氣道護(hù)理：每2小時(shí)翻身、拍背一次，按需吸痰，吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，吸痰管一次性使用；監(jiān)測(cè)體溫每4小時(shí)一次，記錄體溫變化趨勢(shì)。置管后第2天（10月17日）：患者體溫37.8℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比82.1%。穿刺點(diǎn)敷料清潔干燥，無紅腫、滲液。護(hù)理措施：繼續(xù)執(zhí)行上述感染防控措施；留取中心靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)及外周靜脈血培養(yǎng)（雙側(cè)），排查導(dǎo)管相關(guān)血流感染；加強(qiáng)肺部聽診，雙肺濕啰音較前減少；遵醫(yī)囑調(diào)整抗生素為哌拉西林他唑巴坦鈉4.5gq6h靜脈滴注（根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果）。置管后第3天（10月18日）：患者體溫37.3℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比75.2%。血培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)無細(xì)菌生長。護(hù)理措施：繼續(xù)保持穿刺點(diǎn)清潔干燥，更換敷料及輸液接頭；減少不必要的導(dǎo)管操作，避免導(dǎo)管污染；鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽，促進(jìn)肺部痰液排出。置管后第5天（10月20日）：患者體溫36.8℃，血常規(guī)指標(biāo)恢復(fù)正常，雙肺濕啰音基本消失。感染防控措施取得良好效果，未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。（三）液體復(fù)蘇與循環(huán)監(jiān)測(cè)護(hù)理置管后第1天（10月15日16:00-24:00）：患者CVP6-8-H?O，BP95-110/60-70mmHg，心率110-125次/分，尿量20-30ml/h，乳酸4.5mmol/L。護(hù)理措施：根據(jù)醫(yī)囑予生理鹽水500ml+羥乙基淀粉500ml交替快速靜脈滴注，初始補(bǔ)液速度為500ml/h，2小時(shí)后根據(jù)CVP及尿量調(diào)整為300ml/h；每小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、心率、CVP、尿量，記錄每小時(shí)出入量；18:00患者出現(xiàn)嘔吐一次，量約150ml，為胃內(nèi)容物，遵醫(yī)囑予甲氧氯普胺10mg肌內(nèi)注射，之后未再嘔吐；20:00復(fù)查乳酸3.2mmol/L，尿量增至35ml/h；24:00總結(jié)24小時(shí)出入量：入量4500ml，出量2000ml（尿量1800ml，嘔吐量350ml，呼吸蒸發(fā)量約-150ml）。置管后第2天（10月16日）：患者CVP8-10-H?O，BP105-120/65-75mmHg，心率95-110次/分，尿量40-50ml/h，乳酸2.5mmol/L。護(hù)理措施：調(diào)整補(bǔ)液速度為200ml/h，予生理鹽水+氯化鉀（濃度3‰）靜脈滴注，補(bǔ)充嘔吐丟失的電解質(zhì)；每2小時(shí)監(jiān)測(cè)CVP、血壓、心率、尿量；12:00復(fù)查血生化：鈉135mmol/L，鉀3.5mmol/L，氯98mmol/L，尿素氮9.8mmol/L，肌酐150μmol/L；24:00出入量：入量3000ml，出量2500ml（尿量2300ml，其他200ml）。置管后第3天（10月17日）：患者CVP10-12-H?O，BP110-125/70-80mmHg，心率85-100次/分，尿量50-60ml/h，乳酸1.8mmol/L。護(hù)理措施：將補(bǔ)液速度降至150ml/h，逐漸減少液體入量；監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及腎功能指標(biāo)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液成分；患者循環(huán)狀態(tài)穩(wěn)定，休克癥狀得到糾正。（四）呼吸支持與氣體交換護(hù)理置管后第1天（10月15日16:00-24:00）：患者氣管插管機(jī)械通氣，初始參數(shù)：潮氣量500ml，呼吸頻率18次/分，PEEP6-H?O，F(xiàn)iO?60%。血?dú)夥治觯?6:30）：pH7.28，PaO?70mmHg，PaCO?35mmHg，HCO??16mmol/L。護(hù)理措施：每2小時(shí)翻身、拍背一次，采用扣背式拍背（由下向上、由外向內(nèi)），拍背后予密閉式吸痰（吸痰壓力-120mmHg，吸痰時(shí)間≤15秒）；吸痰前后予純氧吸入2分鐘，預(yù)防低氧血癥；18:00調(diào)整PEEP至8-H?O，F(xiàn)iO?降至50%；20:00血?dú)夥治觯簆H7.32，PaO?85mmHg，PaCO?38mmHg，HCO??18mmol/L；22:00患者呼吸平穩(wěn)，R18次/分，SpO?96%。置管后第2天（10月16日）：機(jī)械通氣參數(shù)：潮氣量500ml，呼吸頻率16次/分，PEEP6-H?O，F(xiàn)iO?40%。血?dú)夥治觯?0:00）：pH7.38，PaO?90mmHg，PaCO?40mmHg，HCO??22mmol/L。護(hù)理措施：繼續(xù)加強(qiáng)氣道護(hù)理，每3小時(shí)吸痰一次，痰液為淡黃色黏痰，量中等；協(xié)助患者進(jìn)行被動(dòng)肢體活動(dòng)，促進(jìn)肺部血液循環(huán)；16:00嘗試降低FiO?至35%，SpO?維持在95%以上。置管后第4天（10月19日）：患者意識(shí)清醒，GCS評(píng)分15分，自主呼吸良好，遵醫(yī)囑行脫機(jī)試驗(yàn)（PSV模式，PS8-H?O，PEEP5-H?O，F(xiàn)iO?30%），試驗(yàn)持續(xù)2小時(shí)，患者呼吸頻率20次/分，SpO?97%，血?dú)夥治稣?。護(hù)理措施：密切觀察脫機(jī)過程中患者的生命體征及意識(shí)狀態(tài)，鼓勵(lì)患者自主咳嗽、咳痰；脫機(jī)試驗(yàn)成功后，遵醫(yī)囑拔除氣管插管，改為鼻導(dǎo)管吸氧3L/min。（五）出血與血栓預(yù)防護(hù)理置管后第1天（10月15日）：穿刺點(diǎn)敷料無滲血，患者凝血功能檢查：PT12.5秒，APTT35秒，INR1.05。護(hù)理措施：每小時(shí)觀察穿刺點(diǎn)敷料有無滲血、滲液，觸摸穿刺點(diǎn)周圍有無血腫；避免在右側(cè)頸部及上肢進(jìn)行采血、測(cè)血壓等操作；指導(dǎo)患者活動(dòng)時(shí)避免劇烈轉(zhuǎn)頭，防止導(dǎo)管牽拉導(dǎo)致穿刺點(diǎn)出血。置管后第2天（10月16日）：穿刺點(diǎn)敷料清潔干燥，無出血跡象。遵醫(yī)囑予低分子肝素鈣4000U皮下注射qd，預(yù)防血栓形成。護(hù)理措施：每日評(píng)估右側(cè)頸部及上肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高；測(cè)量雙側(cè)上肢臂圍（肘上10-處），右側(cè)為28-，左側(cè)為27.5-，差異小于0.5-；指導(dǎo)患者進(jìn)行右側(cè)上肢握拳、屈伸肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，每日3次，每次10分鐘。置管后第4天（10月19日）：復(fù)查凝血功能：PT13.2秒，APTT38秒，INR1.1。右側(cè)上肢臂圍28.2-，左側(cè)27.6-，無腫脹、疼痛。護(hù)理措施：繼續(xù)執(zhí)行血栓預(yù)防措施，定期監(jiān)測(cè)凝血功能及肢體情況；更換中心靜脈導(dǎo)管敷料時(shí)，觀察導(dǎo)管有無脫出、移位，回抽血液通暢。置管期間（10月15日-10月22日）：患者未發(fā)生穿刺點(diǎn)出血、血腫及導(dǎo)管相關(guān)血栓形成，凝血功能指標(biāo)維持在正常范圍。（六）電解質(zhì)與血糖監(jiān)測(cè)護(hù)理置管后第1天（10月15日16:00-24:00）：每1小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖一次，血糖波動(dòng)于15.6-20.3mmol/L。護(hù)理措施：遵醫(yī)囑予生理鹽水500ml+胰島素20U靜脈泵入，初始速度為4U/h，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整泵速：17:00血糖18.2mmol/L，泵速調(diào)至5U/h；19:00血糖16.5mmol/L，泵速調(diào)至4U/h；21:00血糖14.8mmol/L，泵速調(diào)至3U/h；23:00血糖13.2mmol/L，泵速調(diào)至2U/h。每4小時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)一次：16:00血鉀3.2mmol/L，予10%氯化鉀15ml加入生理鹽水500ml靜脈滴注；20:00血鉀3.4mmol/L，繼續(xù)補(bǔ)充氯化鉀；24:00血鉀3.5mmol/L，血鈉132mmol/L，血氯96mmol/L。置管后第2天（10月16日）：每2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖一次，血糖波動(dòng)于10.5-13.8mmol/L。護(hù)理措施：將胰島素泵入液改為5%葡萄糖注射液500ml+胰島素12U，泵速根據(jù)血糖調(diào)整（2-3U/h）；每6小時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)一次：10:00血鉀3.6mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯98mmol/L；16:00血鉀3.7mmol/L，血鈉136mmol/L。置管后第3天（10月17日）：每4小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖一次，血糖波動(dòng)于8.5-10.2mmol/L。護(hù)理措施：改為皮下注射胰島素（三餐前短效胰島素+睡前長效胰島素），根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整劑量；復(fù)查血生化：葡萄糖9.2mmol/L，鈉1xmmol/L，鉀3.8mmol/L，氯100mmol/L，電解質(zhì)及血糖逐漸趨于穩(wěn)定。（七）意識(shí)狀態(tài)監(jiān)測(cè)與健康教育護(hù)理置管后第1天（10月15日）：患者嗜睡狀態(tài)，GCS評(píng)分11分，瞳孔直徑3mm，對(duì)光反射遲鈍。護(hù)理措施：每30分鐘評(píng)估意識(shí)狀態(tài)及瞳孔變化；保持患者頭部抬高30°，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸；密切監(jiān)測(cè)生命體征，防止腦缺氧加重；向家屬講解患者目前病情及中心靜脈置管的重要性，告知家屬避免隨意觸摸導(dǎo)管及敷料。置管后第2天（10月16日）：患者意識(shí)逐漸清醒，GCS評(píng)分13分，能簡(jiǎn)單回答問題。護(hù)理措施：每1小時(shí)評(píng)估意識(shí)狀態(tài)；與患者進(jìn)行溝通交流，告知其目前治療x；向患者及家屬示范中心靜脈置管的自我護(hù)理方法（如活動(dòng)時(shí)如何保護(hù)導(dǎo)管、敷料潮濕時(shí)如何處理等）；講解糖尿病酮癥酸中毒的誘因（如感冒、飲食不規(guī)律、擅自停藥等）及預(yù)防措施。置管后第4天（10月19日）：患者意識(shí)完全清醒，GCS評(píng)分15分，能配合各項(xiàng)治療及護(hù)理操作。護(hù)理措施：加強(qiáng)健康教育，指導(dǎo)患者出院后定期監(jiān)測(cè)血糖、血壓，遵醫(yī)囑服藥，不可擅自調(diào)整藥物劑量；告知患者中心靜脈置管拔除后的注意事項(xiàng)（如穿刺點(diǎn)按壓、保持清潔干燥等）；鼓勵(lì)患者合理飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，控制體重。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.中心靜脈置管操作規(guī)范：本次置管在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，從消毒、鋪巾到穿刺、固定，每一步都符合臨床規(guī)范，置管過程順利，未出現(xiàn)穿刺相關(guān)并發(fā)癥（如氣胸、血胸等）。置管后及時(shí)標(biāo)注導(dǎo)管刻度，記錄相關(guān)信息，為后續(xù)護(hù)理提供了準(zhǔn)確依據(jù)。2.感染防控措施到位：通過嚴(yán)格執(zhí)行敷料及輸液接頭更換制度、無菌操作技術(shù)、合理使用抗生素等措施，患者在置管期間未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，感染指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常，體現(xiàn)了感染防控護(hù)理的有效性。3.多參數(shù)監(jiān)測(cè)及時(shí)準(zhǔn)確：護(hù)理過程中密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征、CVP、尿量、乳酸、血糖、電解質(zhì)等指標(biāo)，每小時(shí)或每2小時(shí)記錄一次，根據(jù)指標(biāo)變化及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施，為醫(yī)生治療方案的調(diào)整提供了可靠依據(jù)，促進(jìn)了患者病情的穩(wěn)定與恢復(fù)。4.健康教育循序漸進(jìn)：根據(jù)患者意識(shí)狀態(tài)的變化，分階段對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育，從病情講解到置管護(hù)理、疾病預(yù)防，內(nèi)容通俗易懂，患者及家屬接受度高，為患者出院后的自我管理奠定了基礎(chǔ)。（二）護(hù)理不足1.血糖監(jiān)測(cè)記錄不夠詳細(xì)：雖然每1-4小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖一次，