內(nèi)科學(xué)總論系膜毛細(xì)血管性腎小球病診療課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名在腎內(nèi)科工作十余年的護(hù)士，我始終記得帶教老師說(shuō)過(guò)：“腎臟疾病像面鏡子，照見(jiàn)的不僅是器官的損傷，更是患者整個(gè)生活的顛覆。”系膜毛細(xì)血管性腎小球?。∕embranoproliferativeGlomerulonephritis，MCGN）便是這樣一種讓醫(yī)生和患者都“揪心”的疾病——它起病隱匿，病理復(fù)雜，既可能是原發(fā)性腎小球病，也可能繼發(fā)于感染、自身免疫病或腫瘤；它進(jìn)展緩慢卻破壞力強(qiáng)，約50%的患者在10年內(nèi)會(huì)進(jìn)展為終末期腎病。這些年，我參與過(guò)數(shù)十例MCGN患者的護(hù)理，見(jiàn)過(guò)年輕大學(xué)生因晨起眼瞼水腫被確診，見(jiàn)過(guò)中年父親因“高血壓控制不好”最終腎穿確診，也見(jiàn)過(guò)老年患者因反復(fù)感染誘發(fā)疾病。他們的共性是：初診時(shí)多因“蛋白尿”“血尿”或“水腫”就診，卻在腎穿病理報(bào)告上看到“系膜細(xì)胞增生、毛細(xì)血管袢雙軌征”等專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)時(shí)，眼神里滿(mǎn)是迷茫與無(wú)助。前言護(hù)理這類(lèi)患者，遠(yuǎn)不止監(jiān)測(cè)尿量、記錄血壓這么簡(jiǎn)單。我們需要像“拆盲盒”一樣，逐層剝開(kāi)疾病的表象，從病理機(jī)制理解癥狀，從患者需求設(shè)計(jì)護(hù)理方案，從細(xì)微變化預(yù)警并發(fā)癥。今天，我想用一個(gè)真實(shí)病例串起MCGN的護(hù)理全程，和大家分享這些年的經(jīng)驗(yàn)與感悟。02病例介紹病例介紹去年春天，我接診了42歲的李女士。她是社區(qū)小學(xué)的數(shù)學(xué)老師，性格開(kāi)朗，卻在就診時(shí)眉頭緊蹙：“護(hù)士，我這腿腫了快3個(gè)月，開(kāi)始以為是站久了，可最近尿里泡沫越來(lái)越多，眼皮也腫了，血壓還高到160/100mmHg……”追問(wèn)病史，李女士既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病史，3個(gè)月前曾有一次“感冒”，自服感冒藥后好轉(zhuǎn)；家族中無(wú)腎病遺傳史。門(mén)診查尿常規(guī)：蛋白（+++），潛血（++）；24小時(shí)尿蛋白定量3.8g（正常值＜0.15g）；血生化：白蛋白28g/L（正常值35-50g/L），血肌酐132μmol/L（正常值44-133μmol/L），補(bǔ)體C30.4g/L（正常值0.8-1.6g/L）；腎臟超聲提示雙腎體積正常，皮質(zhì)回聲增強(qiáng)。病例介紹為明確診斷，李女士接受了腎穿刺活檢。病理報(bào)告如預(yù)期——光鏡下見(jiàn)系膜細(xì)胞和基質(zhì)彌漫重度增生，插入毛細(xì)血管壁，形成“雙軌征”；免疫熒光顯示IgG、C3沿毛細(xì)血管壁和系膜區(qū)顆粒狀沉積；電鏡下可見(jiàn)電子致密物沉積于內(nèi)皮下（Ⅰ型MCGN）。結(jié)合臨床，確診為原發(fā)性Ⅰ型系膜毛細(xì)血管性腎小球病。入院時(shí)，李女士雙下肢凹陷性水腫（脛前按壓后3秒回彈），腹圍88cm（入院前1周82cm），主訴“乏力、食欲差，晚上躺不平，得墊高枕頭”。她反復(fù)問(wèn)：“這病能治好嗎？會(huì)不會(huì)尿毒癥？我還能回去上課嗎？”那一刻，我知道護(hù)理的起點(diǎn)不僅是“消腫”，更是“消慮”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)李女士這樣的MCGN患者，系統(tǒng)的護(hù)理評(píng)估是制定方案的基石。我們從“生物-心理-社會(huì)”三層面展開(kāi)：健康史評(píng)估通過(guò)與患者及家屬溝通，梳理出關(guān)鍵線索：①起病誘因：上呼吸道感染（可能為觸發(fā)因素）；②癥狀進(jìn)展：水腫從下肢蔓延至眼瞼，尿蛋白逐漸增加，提示病情活動(dòng)；③治療依從性：未規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓，自行停藥（感冒時(shí)服用布洛芬3天）；④家族史：無(wú)腎病、糖尿病等遺傳傾向。身體狀況評(píng)估03尿液觀察：尿色深黃，泡沫多（靜置10分鐘未消散），24小時(shí)尿量約1200ml（正常范圍，但需結(jié)合入量評(píng)估）。02水腫程度：雙下肢（脛前至膝關(guān)節(jié)）、眼瞼凹陷性水腫，腹圍88cm（有腹腔積液可能），體重較入院前1周增加3kg（提示水鈉潴留）。01生命體征：血壓158/96mmHg（非同日3次測(cè)量均＞140/90mmHg），心率88次/分，呼吸20次/分（平臥位無(wú)氣促，半臥位更舒適）。04其他系統(tǒng)：雙肺底可聞及細(xì)濕啰音（提示肺淤血），腸鳴音減弱（腹腔積液可能影響腸道蠕動(dòng)），皮膚彈性差（低白蛋白血癥導(dǎo)致組織間隙水分滯留）。心理社會(huì)評(píng)估李女士是家庭經(jīng)濟(jì)支柱（丈夫打零工，孩子讀高中），患病后因無(wú)法上課焦慮收入；對(duì)“腎穿刺”“激素治療”等術(shù)語(yǔ)恐懼，擔(dān)心藥物副作用（如“變胖”“免疫力下降”）；家屬雖支持，但缺乏疾病認(rèn)知，常追問(wèn)“能不能吃中藥”“是不是吃鹽多了才水腫”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們整理出5項(xiàng)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：體液過(guò)多與腎小球?yàn)V過(guò)率下降、低白蛋白血癥導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)：依據(jù)為雙下肢及眼瞼水腫、腹圍增加、體重上升。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與大量蛋白尿?qū)е碌鞍踪|(zhì)丟失、食欲減退有關(guān)：依據(jù)為血清白蛋白28g/L、24小時(shí)尿蛋白3.8g、主訴“吃不下飯”。潛在并發(fā)癥：急性腎損傷、高血壓危象、血栓栓塞與病情活動(dòng)、低白蛋白血癥、血液高凝狀態(tài)有關(guān)：依據(jù)為血肌酐升高（132μmol/L）、血壓控制不佳、白蛋白＜30g/L（血栓高危）。焦慮與疾病預(yù)后不確定、角色功能改變（無(wú)法上課）有關(guān)：依據(jù)為反復(fù)詢(xún)問(wèn)“能治好嗎”“還能工作嗎”、睡眠差（每晚僅睡3-4小時(shí)）。護(hù)理診斷知識(shí)缺乏：缺乏疾病管理、用藥及飲食相關(guān)知識(shí)與未系統(tǒng)接觸腎病教育有關(guān)：依據(jù)為家屬詢(xún)問(wèn)“能不能吃中藥”“是不是要禁鹽”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量、有時(shí)限。我們?yōu)槔钆吭O(shè)定了2周內(nèi)的短期目標(biāo)（如水腫減輕、白蛋白上升）和3個(gè)月的長(zhǎng)期目標(biāo)（如尿蛋白下降、血壓達(dá)標(biāo)、心理狀態(tài)平穩(wěn)），并圍繞目標(biāo)設(shè)計(jì)個(gè)性化措施。針對(duì)“體液過(guò)多”目標(biāo)：1周內(nèi)體重下降2kg，腹圍≤85cm，下肢水腫程度減輕（按壓回彈時(shí)間＜2秒）。措施：限水限鈉：與患者共同制定“每日入量=前1日尿量+500ml”（李女士尿量約1200ml，故入量控制在1700ml內(nèi)）；鹽攝入＜3g/日（用限鹽勺，避免腌制品、醬油）。體位管理：指導(dǎo)半臥位（抬高下肢30），減輕肺淤血和下肢水腫；避免長(zhǎng)時(shí)間站立（每30分鐘活動(dòng)下肢）。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑予呋塞米20mg口服bid，監(jiān)測(cè)尿量（＞1500ml/日提示有效）、血鉀（預(yù)防低血鉀，建議每日吃1根香蕉或100g橙子）；觀察有無(wú)耳鳴、聽(tīng)力下降（呋塞米耳毒性）。針對(duì)“體液過(guò)多”動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：每日晨起空腹測(cè)體重（穿同樣衣物）、量腹圍，記錄于表格貼在床頭，讓患者直觀看到變化（李女士第3天體重減1kg，她興奮地說(shuō)：“腿好像沒(méi)那么沉了！”）。針對(duì)“營(yíng)養(yǎng)失調(diào)”目標(biāo)：2周內(nèi)血清白蛋白≥32g/L，食欲改善（每日進(jìn)食量從2兩飯?jiān)鲋?兩）。措施：優(yōu)質(zhì)蛋白飲食：按0.8-1.0g/kg/日（李女士60kg，即48-60g/日），以雞蛋（1個(gè)約6g）、牛奶（250ml約7g）、瘦肉（50g約9g）為主，避免豆類(lèi)等植物蛋白（非必需氨基酸多，增加腎臟負(fù)擔(dān)）。增進(jìn)食欲：烹飪時(shí)用檸檬汁、番茄調(diào)味替代鹽；少量多餐（每日5-6餐）；餐前30分鐘散步10分鐘促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。靜脈補(bǔ)充：低白蛋白血癥嚴(yán)重時(shí)（＜25g/L）遵醫(yī)囑輸注人血白蛋白，輸注后30分鐘予呋塞米（促進(jìn)水分排出，避免加重水腫）。李女士入院第5天輸注白蛋白后，尿量增至1800ml/日，腹圍減至86cm。針對(duì)“潛在并發(fā)癥”目標(biāo)：住院期間不發(fā)生急性腎損傷（血肌酐≤133μmol/L）、血壓＜140/90mmHg、無(wú)血栓（如下肢腫脹不對(duì)稱(chēng)、胸痛）。措施：急性腎損傷預(yù)防：監(jiān)測(cè)血肌酐、尿素氮變化（每3日復(fù)查）；避免使用腎毒性藥物（如布洛芬、氨基糖苷類(lèi)抗生素），李女士入院后停用所有非必要藥物。高血壓管理：指導(dǎo)每日固定時(shí)間（晨起、下午4點(diǎn)）測(cè)血壓并記錄；遵醫(yī)囑予貝那普利10mgqd（ACEI類(lèi)，降尿蛋白、保護(hù)腎臟），觀察有無(wú)干咳（副作用）；血壓＞160/100mmHg時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。針對(duì)“潛在并發(fā)癥”血栓預(yù)防：低白蛋白血癥（＜30g/L）時(shí)，指導(dǎo)穿彈力襪、床上做踝泵運(yùn)動(dòng)（每日3次，每次10分鐘）；監(jiān)測(cè)D-二聚體（李女士入院時(shí)D-二聚體0.8μg/ml，正常值＜0.5μg/ml），遵醫(yī)囑予低分子肝素4000U皮下注射qd，觀察注射部位有無(wú)瘀斑。針對(duì)“焦慮”目標(biāo)：1周內(nèi)焦慮評(píng)分（SAS量表）從65分（重度焦慮）降至50分以下（輕度）。措施：認(rèn)知干預(yù)：用“畫(huà)圖法”解釋MCGN病理（系膜細(xì)胞增生如何“堵”住腎小球），用“對(duì)比圖”展示規(guī)范治療的患者預(yù)后（如尿蛋白控制后腎功能穩(wěn)定5年以上）；請(qǐng)治療效果好的老患者分享經(jīng)驗(yàn)（李女士聽(tīng)了一位教師患者“規(guī)律服藥3年，現(xiàn)在正常上課”的故事后，明顯放松）。情緒支持：每天晨晚間護(hù)理時(shí)留5分鐘傾聽(tīng)（她傾訴“怕耽誤學(xué)生考試”，我回應(yīng)“您先把自己照顧好，學(xué)生們等您回來(lái)”）；教她正念呼吸（睡前用“4-7-8呼吸法”：吸氣4秒-屏息7秒-呼氣8秒），李女士反饋“現(xiàn)在能睡5-6小時(shí)了”。家庭參與：組織家屬座談會(huì)，教丈夫如何計(jì)算每日入量、制作低鹽餐，讓孩子給媽媽寫(xiě)鼓勵(lì)卡片（“媽媽?zhuān)視?huì)好好復(fù)習(xí)，等您回家監(jiān)考”），家庭支持是最好的“心理藥”。針對(duì)“知識(shí)缺乏”目標(biāo)：出院前能復(fù)述“限鹽限水”“用藥注意事項(xiàng)”“自我監(jiān)測(cè)要點(diǎn)”。措施：個(gè)性化宣教：用“問(wèn)答手冊(cè)”解答常見(jiàn)問(wèn)題（如“能不能吃豆腐？”→“可以少量吃，但優(yōu)先選雞蛋牛奶”；“激素要吃多久？”→“至少6-12個(gè)月，不能擅自停藥”）。操作示范：教李女士用手機(jī)APP記錄尿量（下載“腎友助手”）、用電子秤測(cè)體重；演示如何看尿蛋白試紙（尿液滴在試紙上，1分鐘后對(duì)比顏色，顏色越深蛋白越多）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理MCGN患者因長(zhǎng)期蛋白尿、低白蛋白血癥和免疫紊亂，易發(fā)生多種并發(fā)癥，護(hù)理的關(guān)鍵是“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”。急性腎損傷（AKI）觀察要點(diǎn)：尿量突然減少（＜400ml/日）、血肌酐48小時(shí)內(nèi)升高≥26.5μmol/L或7日內(nèi)升高≥1.5倍。李女士入院第4天尿量降至800ml/日，我們及時(shí)復(fù)查血肌酐（145μmol/L），考慮與血容量不足有關(guān)，調(diào)整利尿劑劑量并補(bǔ)充生理鹽水后，尿量回升至1500ml/日。護(hù)理：嚴(yán)格記錄出入量，避免脫水（如嘔吐、腹瀉時(shí)及時(shí)補(bǔ)液）；監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)（尤其高鉀血癥，表現(xiàn)為乏力、心率減慢），李女士曾因吃大量橘子導(dǎo)致血鉀5.2mmol/L（正常值3.5-5.0），立即指導(dǎo)暫停高鉀食物并口服降鉀樹(shù)脂。高血壓危象觀察要點(diǎn)：血壓突然升高＞180/120mmHg，伴頭痛、視物模糊、心悸。李女士入院第2天因焦慮血壓升至170/105mmHg，我們立即讓她半臥位、吸氧（2L/min），含服卡托普利25mg，30分鐘后血壓降至150/95mmHg，并加強(qiáng)心理疏導(dǎo)。護(hù)理：避免情緒激動(dòng)（如家屬爭(zhēng)吵時(shí)及時(shí)勸離病房）；指導(dǎo)緩慢改變體位（從臥位到站立需30秒），防止直立性低血壓；備齊降壓藥（如烏拉地爾注射液）和搶救物品（如除顫儀）。血栓栓塞觀察要點(diǎn)：?jiǎn)蝹?cè)下肢腫脹（周徑差＞2cm）、胸痛（肺栓塞）、腹痛（腸系膜血栓）。李女士住院期間堅(jiān)持踝泵運(yùn)動(dòng)，D-二聚體逐漸降至0.6μg/ml，未發(fā)生血栓。護(hù)理：避免在水腫下肢輸液（增加血栓風(fēng)險(xiǎn)）；指導(dǎo)穿彈力襪時(shí)先抬高下肢10分鐘再穿；低分子肝素注射后按壓5分鐘（避免皮下血腫）。感染觀察要點(diǎn)：發(fā)熱（＞37.3℃）、咳嗽、尿頻尿急（MCGN患者因低白蛋白和激素治療易感染）。李女士住院期間用潑尼松30mgqd（激素），我們指導(dǎo)她戴口罩、避免探視，每日用氯己定漱口液漱口，最終未發(fā)生感染。07健康教育健康教育出院前1天，李女士拉著我的手說(shuō)：“護(hù)士，我現(xiàn)在不怕了，但怕回家后做不好?！苯】到逃暮诵?，就是把“醫(yī)院護(hù)理”延伸到“家庭護(hù)理”，讓患者成為自己的“第一責(zé)任人”。疾病知識(shí)教育用“三句話總結(jié)”：“您的病是腎小球系膜增生導(dǎo)致濾過(guò)功能異常，規(guī)范治療能延緩腎功能惡化，但需要長(zhǎng)期堅(jiān)持?！睆?qiáng)調(diào)腎穿的重要性（病理類(lèi)型決定治療方案），避免輕信“偏方”（如某患者曾因服用“中藥粉”導(dǎo)致急性腎衰）。用藥指導(dǎo)制作“用藥卡片”：潑尼松：晨起頓服（減少對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸抑制），需規(guī)律服用6-12個(gè)月，不可突然停藥（會(huì)反跳加重病情）；注意觀察有無(wú)胃痛（激素致潰瘍），可同時(shí)服用奧美拉唑。貝那普利：每日1片，可能引起干咳（若無(wú)法耐受及時(shí)就診）；監(jiān)測(cè)血壓（目標(biāo)＜130/80mmHg）。低分子肝素：出院后繼續(xù)注射2周（預(yù)防血栓），注射部位輪換（腹部臍周2cm外），出現(xiàn)瘀斑＞5cm及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生。飲食管理STEP4STEP3STEP2STEP1發(fā)放“食物交換份手冊(cè)”，教李女士用“拳頭法”控制：優(yōu)質(zhì)蛋白：1個(gè)雞蛋（1拳大?。?1袋牛奶（1拳）+1兩瘦肉（1拳）=約30g蛋白（占每日需要量的60%）。鹽：1啤酒蓋（約3g）=每日上限，避免醬油（10ml醬油≈1.5g鹽）、味精。水分：每日尿量+500ml（若尿量1500ml，入量2000ml，包括湯、粥、水果）。自我監(jiān)測(cè)每月復(fù)查：血白蛋白、腎功能、補(bǔ)體C3（評(píng)估病情活動(dòng)）。每周檢查：尿蛋白試紙（若顏色加深至+++，及時(shí)就診）。每日記錄：體重（晨起空腹，同衣物）、血壓（晨起、睡前