醫(yī)院護(hù)理檔案制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院護(hù)理檔案管理，規(guī)范護(hù)理工作行為，提高護(hù)理質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本制度。護(hù)理檔案是醫(yī)院醫(yī)療檔案的重要組成部分，記錄了患者從入院到出院整個(gè)過程中護(hù)理工作的各項(xiàng)信息，對(duì)于總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐、評(píng)估護(hù)理效果、保障患者權(quán)益以及醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展具有重要意義。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各科室護(hù)理單元，涵蓋了臨床護(hù)理、護(hù)理管理、護(hù)理教學(xué)、護(hù)理科研等與護(hù)理工作相關(guān)的各個(gè)環(huán)節(jié)所產(chǎn)生的檔案資料管理。包括但不限于護(hù)士排班表、護(hù)理記錄單、患者護(hù)理評(píng)估表、護(hù)理計(jì)劃、健康教育資料、護(hù)理會(huì)診記錄、護(hù)理差錯(cuò)事故報(bào)告及處理記錄、護(hù)理人員培訓(xùn)考核檔案、護(hù)理質(zhì)量管理資料等。（三）基本原則1.真實(shí)性原則：護(hù)理檔案應(yīng)如實(shí)記錄護(hù)理工作的實(shí)際情況，確保所記載的信息真實(shí)可靠，不得偽造、篡改。2.完整性原則：全面收集和整理護(hù)理工作中產(chǎn)生的各類資料，保證檔案內(nèi)容完整無缺，能夠反映護(hù)理工作的全貌。3.準(zhǔn)確性原則：記錄內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確無誤，數(shù)據(jù)精確，用詞規(guī)范，避免模糊不清或歧義性表述。4.及時(shí)性原則：護(hù)理工作完成后，應(yīng)及時(shí)將相關(guān)信息記錄于檔案中，不得拖延，以保證檔案信息的時(shí)效性。5.保密性原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)，保護(hù)患者隱私，對(duì)護(hù)理檔案中涉及患者個(gè)人隱私的信息予以保密，防止泄露。二、護(hù)理檔案的分類與編號(hào)（一）分類1.患者護(hù)理檔案入院護(hù)理資料：包括患者入院評(píng)估表、護(hù)理體檢記錄、入院告知書、護(hù)理計(jì)劃等。住院期間護(hù)理記錄：如護(hù)理記錄單、病情觀察記錄、醫(yī)囑執(zhí)行記錄、護(hù)理措施實(shí)施記錄、患者出入量記錄等。出院護(hù)理資料：出院小結(jié)、出院指導(dǎo)、患者滿意度調(diào)查等。2.護(hù)理管理檔案護(hù)理質(zhì)量管理資料：護(hù)理質(zhì)量檢查記錄、護(hù)理質(zhì)量分析報(bào)告、護(hù)理不良事件報(bào)告及整改記錄等。護(hù)理人力資源管理資料：護(hù)士排班表、人員考勤記錄、護(hù)理人員崗位變動(dòng)記錄、護(hù)理人員培訓(xùn)計(jì)劃與總結(jié)等。護(hù)理業(yè)務(wù)管理資料：護(hù)理會(huì)診記錄、護(hù)理查房記錄、護(hù)理病例討論記錄、護(hù)理新技術(shù)新項(xiàng)目開展記錄等。3.護(hù)理教學(xué)檔案教學(xué)計(jì)劃與教案：護(hù)理教學(xué)大綱、授課計(jì)劃、教案等。學(xué)生實(shí)習(xí)資料：實(shí)習(xí)護(hù)生輪轉(zhuǎn)安排、實(shí)習(xí)帶教記錄、實(shí)習(xí)考核成績(jī)等。教學(xué)評(píng)估資料：教學(xué)效果評(píng)估、學(xué)生反饋意見等。4.護(hù)理科研檔案科研項(xiàng)目資料：科研課題申請(qǐng)書、立項(xiàng)批復(fù)、研究方案、科研經(jīng)費(fèi)使用記錄等?？蒲谐晒Y料：論文發(fā)表、科研獲獎(jiǎng)證書、專利證書等。（二）編號(hào)為便于護(hù)理檔案的管理和查詢，對(duì)各類護(hù)理檔案進(jìn)行統(tǒng)一編號(hào)。編號(hào)采用“年份+科室代碼+檔案類別代碼+流水號(hào)”的形式。例如：20230101001，其中“2023”表示年份，“01”為科室代碼（假設(shè)內(nèi)科一病區(qū)代碼為01），“01”為患者護(hù)理檔案類別代碼，“001”為該類別檔案的流水號(hào)?？剖掖a和檔案類別代碼應(yīng)根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范設(shè)定，并保持相對(duì)穩(wěn)定。三、護(hù)理檔案的形成與收集（一）形成1.護(hù)理人員職責(zé)護(hù)士應(yīng)按照護(hù)理程序和規(guī)范要求，認(rèn)真觀察患者病情變化，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地記錄護(hù)理過程和患者信息。護(hù)理記錄應(yīng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫，字跡清晰、工整，不得使用鉛筆、圓珠筆或易褪色的墨水書寫。對(duì)于電子護(hù)理記錄，應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)院信息系統(tǒng)的操作規(guī)范，確保數(shù)據(jù)錄入準(zhǔn)確無誤，并定期進(jìn)行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。2.護(hù)理文書書寫規(guī)范護(hù)理記錄單應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容進(jìn)行填寫，包括患者基本信息、生命體征、病情觀察、護(hù)理措施及效果等。護(hù)理計(jì)劃應(yīng)根據(jù)患者評(píng)估結(jié)果制定，明確護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施、實(shí)施時(shí)間及責(zé)任人，并根據(jù)患者病情變化及時(shí)調(diào)整。健康教育資料應(yīng)根據(jù)患者的疾病特點(diǎn)和需求，提供針對(duì)性的健康指導(dǎo)，內(nèi)容應(yīng)科學(xué)、準(zhǔn)確、易懂。（二）收集1.定期收集各科室護(hù)理單元應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)護(hù)理檔案的收集工作，按照檔案類別和時(shí)間順序，定期對(duì)護(hù)理檔案進(jìn)行整理和收集。一般每周或每月進(jìn)行一次集中收集，確保檔案資料的及時(shí)歸檔。2.隨時(shí)收集在護(hù)理工作過程中，如遇特殊情況或突發(fā)事件，應(yīng)及時(shí)收集相關(guān)護(hù)理資料，如搶救記錄、護(hù)理差錯(cuò)事故報(bào)告等，并確保資料的完整性和準(zhǔn)確性。3.交接手續(xù)護(hù)理檔案收集人員在接收檔案時(shí)，應(yīng)與檔案形成人員進(jìn)行認(rèn)真核對(duì)，確保檔案資料齊全、完整，并辦理交接手續(xù)，雙方簽字確認(rèn)。四、護(hù)理檔案的整理與歸檔（一）整理1.分類整理收集后的護(hù)理檔案應(yīng)按照預(yù)先設(shè)定的分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類，同一類別的檔案應(yīng)集中在一起。對(duì)每份檔案進(jìn)行檢查，確保資料齊全、完整，如有缺頁(yè)、破損等情況，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充或修復(fù)。2.排序編號(hào)按照檔案編號(hào)規(guī)則，對(duì)每一類檔案進(jìn)行排序編號(hào)，并在檔案首頁(yè)右上角標(biāo)注編號(hào)。對(duì)于患者護(hù)理檔案，應(yīng)按照入院時(shí)間先后順序排列，便于查閱和管理。（二）歸檔1.檔案裝訂將整理好的護(hù)理檔案進(jìn)行裝訂，采用左側(cè)裝訂方式，確保裝訂牢固、整齊。對(duì)于紙張較多的檔案，可采用活頁(yè)夾或檔案盒進(jìn)行裝訂，但應(yīng)在封面注明檔案名稱、編號(hào)、日期等信息。2.存放地點(diǎn)護(hù)理檔案應(yīng)存放在專門的檔案柜或檔案室內(nèi)，按照類別和編號(hào)順序排列存放，便于查找和借閱。檔案存放地點(diǎn)應(yīng)保持干燥、通風(fēng)、安全，配備必要的防火、防潮、防蟲、防盜等設(shè)施。五、護(hù)理檔案的查閱與借閱（一）查閱1.查閱權(quán)限醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)護(hù)人員因工作需要查閱護(hù)理檔案時(shí)，應(yīng)填寫《護(hù)理檔案查閱申請(qǐng)表》，經(jīng)所在科室護(hù)士長(zhǎng)同意后，方可到檔案管理部門查閱。醫(yī)療行政管理人員因管理工作需要查閱護(hù)理檔案時(shí)，應(yīng)經(jīng)護(hù)理部主任批準(zhǔn)，并在檔案管理部門登記備案后查閱。2.查閱要求查閱人員應(yīng)在檔案管理部門指定的地點(diǎn)查閱檔案，不得擅自將檔案帶出。查閱過程中應(yīng)愛護(hù)檔案，不得涂改、損壞、抽取、撤換檔案材料。查閱完畢后，應(yīng)及時(shí)將檔案歸還檔案管理部門，并在查閱登記本上簽字確認(rèn)。（二）借閱1.借閱權(quán)限因特殊原因需要借閱護(hù)理檔案的，應(yīng)填寫《護(hù)理檔案借閱申請(qǐng)表》，注明借閱目的、借閱期限等內(nèi)容，經(jīng)所在科室護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理部主任批準(zhǔn)后，方可辦理借閱手續(xù)。借閱期限一般不得超過[X]個(gè)工作日，如需延長(zhǎng)借閱期限，應(yīng)提前辦理續(xù)借手續(xù)。2.借閱要求借閱人員應(yīng)妥善保管借閱的護(hù)理檔案，不得轉(zhuǎn)借他人或用于非工作目的。借閱期間應(yīng)確保檔案安全，不得遺失、損壞檔案。如發(fā)生檔案遺失或損壞，借閱人員應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。借閱期滿后，借閱人員應(yīng)及時(shí)將檔案歸還檔案管理部門，并辦理歸還手續(xù)。六、護(hù)理檔案的保管與保密（一）保管1.保管期限患者護(hù)理檔案的保管期限按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，一般為[X]年。護(hù)理管理檔案、護(hù)理教學(xué)檔案、護(hù)理科研檔案等其他檔案的保管期限根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定，但不得少于[X]年。2.定期檢查檔案管理部門應(yīng)定期對(duì)護(hù)理檔案進(jìn)行檢查，每年至少進(jìn)行一次全面檢查，確保檔案的安全和完整。檢查內(nèi)容包括檔案的裝訂、存放、保管期限等情況，如發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)采取措施進(jìn)行處理。3.檔案銷毀對(duì)于超過保管期限的護(hù)理檔案，應(yīng)按照醫(yī)院檔案銷毀制度進(jìn)行銷毀。銷毀前應(yīng)填寫《護(hù)理檔案銷毀申請(qǐng)表》，經(jīng)護(hù)理部主任、醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，由檔案管理部門會(huì)同相關(guān)部門共同進(jìn)行銷毀，并做好銷毀記錄。（二）保密1.保密措施檔案管理部門應(yīng)建立健全護(hù)理檔案保密制度，加強(qiáng)對(duì)檔案管理人員的保密教育，提高保密意識(shí)。對(duì)涉及患者隱私的護(hù)理檔案，應(yīng)嚴(yán)格限制查閱和使用范圍，采取加密存儲(chǔ)、專人管理等措施，防止信息泄露。在檔案查閱、借閱等過程中，檔案管理人員應(yīng)對(duì)查閱和借閱人員進(jìn)行保密提醒，要求其遵守保密規(guī)定。2.違規(guī)處理對(duì)于違反護(hù)理檔案保密制度，泄露患者隱私或檔案信息的人員，醫(yī)院將按照相關(guān)規(guī)定給予嚴(yán)肅處理，情節(jié)嚴(yán)重的將依法追究法律責(zé)任。七、護(hù)理檔案的信息化管理（一）建立護(hù)理檔案信息系統(tǒng)1.系統(tǒng)功能護(hù)理檔案信息系統(tǒng)應(yīng)具備檔案錄入、存儲(chǔ)、查詢、統(tǒng)計(jì)、分析、打印等功能，實(shí)現(xiàn)護(hù)理檔案的電子化管理。系統(tǒng)應(yīng)能夠與醫(yī)院其他信息系統(tǒng)（如HIS、LIS、EMR等）進(jìn)行數(shù)據(jù)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)信息共享，提高工作效率。2.數(shù)據(jù)安全加強(qiáng)護(hù)理檔案信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全管理，設(shè)置用戶權(quán)限，確保不同人員只能訪問其權(quán)限范圍內(nèi)的檔案信息。定期對(duì)系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，采用數(shù)據(jù)加密技術(shù)，防止數(shù)據(jù)丟失和被篡改。（二）電子檔案管理要求1.數(shù)據(jù)錄入規(guī)范護(hù)理人員應(yīng)按照系統(tǒng)操作規(guī)范，準(zhǔn)確、及時(shí)地錄入護(hù)理檔案數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性。錄入的數(shù)據(jù)應(yīng)與紙質(zhì)檔案內(nèi)容一致，如發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)錯(cuò)誤或不一致情況，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行更正，并做好記錄。2.電子簽名應(yīng)用鼓勵(lì)在護(hù)理檔案信息系統(tǒng)中采用電子簽名技術(shù)，以確保電子檔案的法律效力。護(hù)理人員應(yīng)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定，正