內(nèi)科學(xué)總論心理衛(wèi)生基礎(chǔ)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名在臨床一線工作十余年的內(nèi)科護(hù)士，我常被一個(gè)問(wèn)題觸動(dòng)：為什么有些患者各項(xiàng)指標(biāo)穩(wěn)定，卻總說(shuō)“渾身難受”？為什么有的患者術(shù)后恢復(fù)良好，卻突然拒絕進(jìn)食？直到深入接觸心理衛(wèi)生領(lǐng)域后，我才明白——內(nèi)科疾病從來(lái)不是“單純的軀體問(wèn)題”。記得三年前，一位68歲的冠心病患者讓我印象深刻。他做完支架手術(shù)后，血壓、心率都達(dá)標(biāo)，卻總說(shuō)“胸口像壓了塊石頭”，夜間頻繁驚醒，甚至偷偷藏起降壓藥。當(dāng)時(shí)我以為是術(shù)后并發(fā)癥，反復(fù)檢查卻一無(wú)所獲。后來(lái)科里請(qǐng)來(lái)心理科會(huì)診，才發(fā)現(xiàn)他因擔(dān)心“再次心梗”而陷入嚴(yán)重焦慮，軀體癥狀不過(guò)是情緒的“代言人”。這件事讓我深刻意識(shí)到：在內(nèi)科臨床中，心理衛(wèi)生護(hù)理不是“附加項(xiàng)”，而是與生命體征監(jiān)測(cè)、用藥指導(dǎo)同等重要的“基礎(chǔ)課”。前言隨著醫(yī)學(xué)模式從“生物醫(yī)學(xué)”向“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)”轉(zhuǎn)變，心理衛(wèi)生已成為內(nèi)科學(xué)總論中不可忽視的核心內(nèi)容。今天，我將結(jié)合一例真實(shí)病例，與大家共同梳理內(nèi)科患者心理衛(wèi)生護(hù)理的全流程，從評(píng)估到干預(yù)，從觀察到教育，一起揭開(kāi)“心靈護(hù)理”的面紗。02病例介紹病例介紹讓我們從一個(gè)典型案例切入。患者張阿姨，62歲，退休教師，因“反復(fù)胸悶、乏力3月，加重1周”收入我科。既往有高血壓病史10年，糖尿病病史5年，長(zhǎng)期規(guī)律服藥，血糖、血壓控制尚可。入院時(shí)，張阿姨主訴：“胸口像被繩子勒著，走兩步就喘，夜里總醒，一醒就想‘我是不是快不行了’。”查體：BP158/92mmHg（平時(shí)130/80mmHg），HR98次/分（平時(shí)70次/分），雙肺底少量濕啰音，下肢輕度水腫。輔助檢查：NT-proBNP（腦鈉肽）890pg/ml（正常＜300），心臟超聲提示左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）45%（正常＞50%），診斷為“慢性心力衰竭急性加重”。病例介紹但讓我注意的是她的狀態(tài)：坐在病床上時(shí)，手指無(wú)意識(shí)地絞著被單，眼神躲閃，回答問(wèn)題簡(jiǎn)短（“還行”“不知道”）；家屬說(shuō)她最近“像變了個(gè)人”——以前愛(ài)和鄰居打牌，現(xiàn)在連電視都不看，總說(shuō)“活著拖累人”；甚至拒絕護(hù)士指導(dǎo)的“每日限鹽5g”要求，嘟囔“吃不吃都那樣”。這不是單純的軀體疾病表現(xiàn)。直覺(jué)告訴我，張阿姨的“心力衰竭”背后，藏著一顆“心力衰竭”的心靈。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估針對(duì)張阿姨的情況，我們從“生物-心理-社會(huì)”三個(gè)維度展開(kāi)系統(tǒng)評(píng)估。生理評(píng)估除了常規(guī)生命體征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，重點(diǎn)關(guān)注“心身交互”的證據(jù)：生命體征波動(dòng)：入院3天內(nèi)，張阿姨晨起血壓最高達(dá)165/98mmHg（平時(shí)規(guī)律服藥時(shí)130/80mmHg），心率常因家屬提及“病情”從75次/分升至105次/分；癥狀特異性：她描述的“胸悶”與活動(dòng)無(wú)明確關(guān)聯(lián)（靜息時(shí)也發(fā)作），含服硝酸甘油效果不明顯，但轉(zhuǎn)移注意力（如聊孫子）時(shí)癥狀可緩解；睡眠質(zhì)量：家屬反映其夜間覺(jué)醒次數(shù)≥5次/晚，多因“做噩夢(mèng)”（夢(mèng)見(jiàn)“搶救”“家屬哭”）驚醒，白天精神萎靡。心理評(píng)估采用標(biāo)準(zhǔn)化工具結(jié)合觀察法：情緒量表：使用PHQ-9（患者健康問(wèn)卷-抑郁量表）評(píng)估抑郁，得分14分（中度抑郁）；GAD-7（廣泛性焦慮量表）得分12分（中度焦慮）；認(rèn)知狀態(tài)：詢問(wèn)“您覺(jué)得自己的病能控制嗎？”回答“治不好，遲早要躺ICU”；問(wèn)“如果按時(shí)吃藥、限鹽，對(duì)病情有幫助嗎？”答“沒(méi)用，都是命”；行為表現(xiàn)：拒絕參與病房健康教育講座，進(jìn)食量較前減少30%（家屬說(shuō)“以前最?lèi)?ài)吃我做的飯，現(xiàn)在總說(shuō)沒(méi)胃口”），主動(dòng)活動(dòng)減少（每日在床時(shí)間＞20小時(shí)）。社會(huì)評(píng)估家庭支持：獨(dú)子在外地工作，每周視頻1-2次；老伴兒70歲，患前列腺增生，體力有限，照顧時(shí)顯吃力；經(jīng)濟(jì)狀況：退休工資穩(wěn)定，無(wú)醫(yī)療負(fù)擔(dān)；文化背景：教師職業(yè)，平素好強(qiáng)，自認(rèn)“一輩子沒(méi)求過(guò)人”，現(xiàn)在“連吃飯、上廁所都要麻煩別人”，自尊心受挫；社會(huì)角色喪失：退休后主要生活是“帶孫子、管家務(wù)”，生病后“什么都做不了”，自我價(jià)值感降低。綜合評(píng)估結(jié)論：張阿姨存在“與慢性心力衰竭預(yù)后不確定、社會(huì)角色喪失相關(guān)的中度焦慮抑郁狀態(tài)”，且負(fù)性情緒已反向加重軀體癥狀（如血壓波動(dòng)、心率增快），形成“軀體不適-情緒惡化-癥狀加重”的惡性循環(huán)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：焦慮/抑郁與疾病預(yù)后不確定、社會(huì)角色喪失有關(guān)依據(jù)：PHQ-914分、GAD-712分；主訴“活著拖累人”；睡眠障礙、食欲下降。030102治療依從性低下與負(fù)性情緒影響認(rèn)知有關(guān)依據(jù)：拒絕限鹽飲食；對(duì)用藥重要性認(rèn)知偏差（“吃不吃都那樣”）；主動(dòng)參與康復(fù)訓(xùn)練意愿低。睡眠型態(tài)紊亂與夜間噩夢(mèng)、焦慮情緒有關(guān)心輸出量減少與心力衰竭及焦慮引發(fā)的交感神經(jīng)興奮有關(guān)依據(jù)：LVEF45%，NT-proBNP890pg/ml；焦慮時(shí)HR增快至105次/分，加重心臟負(fù)荷。依據(jù)：家屬訴夜間覺(jué)醒≥5次/晚；白天精神萎靡，影響康復(fù)。010203040505護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“短期緩解情緒、中期改善依從性、長(zhǎng)期促進(jìn)心身康復(fù)”的分層目標(biāo)，并通過(guò)“一對(duì)一干預(yù)+家庭參與”落實(shí)措施。短期目標(biāo)（1周內(nèi)）：焦慮/抑郁情緒緩解，睡眠改善情緒支持性護(hù)理：每日晨間護(hù)理時(shí)預(yù)留10分鐘“專(zhuān)屬對(duì)話”，不急于談病情，先聽(tīng)她“吐槽”——“昨天夜里又醒了，老伴兒打呼嚕我更煩”“孫子視頻說(shuō)想奶奶，可我現(xiàn)在這模樣不敢見(jiàn)”。過(guò)程中用“嗯，我明白這種睡不著的難受”“孫子想您，其實(shí)是您想他了吧？”等共情回應(yīng)，逐步建立信任。3天后，張阿姨主動(dòng)說(shuō)：“護(hù)士，我昨天和你說(shuō)完，心里沒(méi)那么堵了?！闭J(rèn)知行為干預(yù)（CBT）：用“情緒-事件關(guān)聯(lián)表”引導(dǎo)她記錄：“今天什么時(shí)候最難受？當(dāng)時(shí)在想什么？”她記錄“早上護(hù)士來(lái)量血壓時(shí)，心想‘又高了，肯定要加藥’”。護(hù)士順勢(shì)提問(wèn)：“量血壓是為了調(diào)整治療，還是‘病情惡化’的信號(hào)？”幫助她區(qū)分“事實(shí)”（血壓150/90mmHg）與“災(zāi)難化想象”（“要進(jìn)ICU”）。短期目標(biāo)（1周內(nèi)）：焦慮/抑郁情緒緩解，睡眠改善睡眠干預(yù)：指導(dǎo)“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒-屏息7秒-呼氣8秒），睡前30分鐘關(guān)閉病房電視，調(diào)暗燈光；與家屬溝通，夜間盡量減少探視（避免“病情討論”引發(fā)焦慮）。3天后，家屬反饋“昨晚只醒了2次，能自己再睡著”。中期目標(biāo)（2周內(nèi)）：治療依從性提升，參與康復(fù)訓(xùn)練“小目標(biāo)”激勵(lì)法：將“限鹽5g”分解為“今天比昨天少吃半勺鹽”“試試用檸檬汁代替醬油調(diào)味”；將“每日下床活動(dòng)10分鐘”分解為“從床邊坐5分鐘開(kāi)始，明天試著扶墻走2步”。每次完成后及時(shí)肯定：“張老師，您今天鹽放得少了，舌頭真厲害！”“扶墻走那兩步，姿勢(shì)特別穩(wěn)！”家庭賦能：組織“家屬教育會(huì)”，教老伴兒用“正向反饋”代替“嘮叨”——不說(shuō)“醫(yī)生說(shuō)要限鹽，你怎么又放醬油”，改說(shuō)“今天的菜我少放了半勺鹽，您嘗嘗是不是更鮮？”；教兒子視頻時(shí)多分享孫子的趣事（“小寶今天自己吃飯了，說(shuō)等奶奶好了喂奶奶”），而非追問(wèn)“今天感覺(jué)怎么樣”。疾病知識(shí)“簡(jiǎn)化教學(xué)”：用漫畫(huà)圖解釋“心臟就像一個(gè)泵，焦慮時(shí)泵要多干活，所以會(huì)更累”；用“量杯”演示“5g鹽大概是啤酒蓋一平蓋”，比說(shuō)教更直觀。中期目標(biāo)（2周內(nèi)）：治療依從性提升，參與康復(fù)訓(xùn)練（三）長(zhǎng)期目標(biāo)（出院前）：建立“心身共護(hù)”認(rèn)知，形成自我管理能力“成功體驗(yàn)”強(qiáng)化：出院前3天，張阿姨已能獨(dú)立在病房走廊慢走50米，血壓穩(wěn)定在135/85mmHg，主動(dòng)說(shuō)：“護(hù)士，我記了限鹽本，您幫我看看對(duì)不對(duì)？”此時(shí)及時(shí)總結(jié)：“您看，調(diào)整情緒、按時(shí)吃藥、控制飲食，心臟真的會(huì)‘輕松’起來(lái)！”制定“心身日記”：教她記錄每日“情緒評(píng)分（1-10分）”“活動(dòng)量”“飲食鹽量”，標(biāo)注“哪些事讓我開(kāi)心/緊張”，出院后每周通過(guò)微信反饋，護(hù)士針對(duì)性指導(dǎo)。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理內(nèi)科患者心理問(wèn)題若未及時(shí)干預(yù)，可能引發(fā)“心身并發(fā)癥”，需重點(diǎn)關(guān)注：心理性軀體癥狀加重030201表現(xiàn)：無(wú)明確誘因的胸悶、頭痛、惡心，與客觀檢查不匹配（如張阿姨最初的“壓石感”）。觀察要點(diǎn)：記錄癥狀發(fā)作時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、伴隨情緒（如“與兒子視頻后出現(xiàn)”）；詢問(wèn)“如果現(xiàn)在有件開(kāi)心的事，癥狀會(huì)減輕嗎？”護(hù)理：不否定患者感受（不說(shuō)“你這是心理作用”），而是說(shuō)“我理解您確實(shí)難受，我們一起找找原因”；結(jié)合放松訓(xùn)練（如漸進(jìn)式肌肉放松）緩解。藥物依從性下降導(dǎo)致的軀體并發(fā)癥表現(xiàn)：漏服降壓藥、胰島素，或自行減藥（如張阿姨曾藏藥）。觀察要點(diǎn)：每日核對(duì)藥盒剩余量；詢問(wèn)“有沒(méi)有覺(jué)得藥吃多了對(duì)身體不好？”（針對(duì)“藥物恐懼”）；觀察家屬是否“代患者決定用藥”（如老伴兒說(shuō)“我覺(jué)得她今天狀態(tài)好，少服一片”）。護(hù)理：用“藥物作用時(shí)間軸”解釋“漏服一次降壓藥，血壓可能高24小時(shí)，心臟負(fù)擔(dān)加重”；教家屬用“分藥盒”（標(biāo)注早中晚）避免漏服。嚴(yán)重負(fù)性情緒引發(fā)的危機(jī)事件表現(xiàn)：言語(yǔ)中出現(xiàn)“活著沒(méi)意思”“你們別管我了”；突然整理物品（如把衣物分給家屬）；睡眠從“失眠”突然變?yōu)椤笆人保赡苁且钟艏又氐男盘?hào)）。觀察要點(diǎn)：對(duì)有中度以上抑郁的患者，每日進(jìn)行“自殺風(fēng)險(xiǎn)簡(jiǎn)評(píng)”（如“最近有沒(méi)有覺(jué)得活著沒(méi)意義？”）；與家屬建立“安全監(jiān)護(hù)聯(lián)盟”（如“如果阿姨說(shuō)類(lèi)似的話，一定要第一時(shí)間告訴我”）。護(hù)理：一旦發(fā)現(xiàn)高危信號(hào)，立即聯(lián)系心理科會(huì)診；調(diào)整病房環(huán)境（如避免獨(dú)處）；用“生命意義提問(wèn)”引導(dǎo)（“您孫子說(shuō)長(zhǎng)大要當(dāng)醫(yī)生，您不想看著他穿白大褂嗎？”）。07健康教育健康教育在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容心理衛(wèi)生健康教育需貫穿住院全程，重點(diǎn)是“授人以漁”，幫助患者掌握“情緒自查-干預(yù)-求助”的能力。用通俗語(yǔ)言解釋?zhuān)骸扒榫w就像心臟的‘第二根弦’，緊張時(shí)弦繃得緊，心臟就要多做功；放松時(shí)弦松了，心臟也輕松。”教“情緒溫度計(jì)”：用1-10分評(píng)估每日情緒（1=很輕松，10=非常痛苦），告訴患者“如果連續(xù)3天≥7分，一定要告訴我們”。1.入院期（第1-3天）：建立“心身相關(guān)”認(rèn)知治療中期（第4-10天）：掌握基礎(chǔ)情緒調(diào)節(jié)技巧呼吸訓(xùn)練：教“腹式呼吸”（手放腹部，吸氣時(shí)鼓肚子，呼氣時(shí)收肚子），每天3次，每次5分鐘；注意力轉(zhuǎn)移法：推薦“5-4-3-2-1感官練習(xí)”（說(shuō)出5個(gè)看到的物體、4種觸摸到的感覺(jué)、3種聽(tīng)到的聲音、2種聞到的氣味、1種嘗到的味道），用于焦慮發(fā)作時(shí)；家庭溝通技巧：教患者用“我信息”表達(dá)需求（如“我現(xiàn)在有點(diǎn)煩，想安靜坐10分鐘”），而非“你們別說(shuō)話了”（易引發(fā)家屬抵觸）。3.出院前期（第11-14天）：構(gòu)建“社會(huì)支持網(wǎng)”與家屬共同制定“支持計(jì)劃”：明確老伴兒負(fù)責(zé)“提醒用藥、準(zhǔn)備限鹽餐”，兒子負(fù)責(zé)“每周視頻分享孫子動(dòng)態(tài)”；治療中期（第4-10天）：掌握基礎(chǔ)情緒調(diào)節(jié)技巧提供“心理求助清單”：包括科室隨訪電話、醫(yī)院心理科門(mén)診時(shí)間、社區(qū)心理援助熱線（如北京24小時(shí)心理援助熱；強(qiáng)調(diào)“復(fù)診不僅查指標(biāo)，還要查情緒”：提醒患者下次復(fù)診時(shí)攜帶“心身日記”，護(hù)士會(huì)重點(diǎn)評(píng)估情緒評(píng)分、用藥依從性。08總結(jié)總結(jié)從張阿姨的案例中，我們看到：一個(gè)內(nèi)科患者的康復(fù)，不僅需要穩(wěn)定的血壓、正常的NT-proBNP，更需要一顆“有希望、能放松、愿配合”的心靈。心理衛(wèi)生護(hù)理不是“軟任務(wù)”，而是連接“軀體治療”與“整體康復(fù)”的關(guān)鍵紐帶。作為內(nèi)科護(hù)理工作者，我們既要成為“生命體征的守護(hù)者”，更要成為“心靈溫度的感知者”——學(xué)會(huì)在聽(tīng)患者訴說(shuō)“胸口疼”時(shí)，多問(wèn)一句“最近心里有什么事兒?jiǎn)?？”；在指?dǎo)用藥