一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)消化內(nèi)科核心疾病賁門(mén)失弛緩癥課件01前言前言我在消化內(nèi)科工作了十余年，見(jiàn)過(guò)太多被吞咽困難折磨得日漸消瘦的患者。其中，賁門(mén)失弛緩癥（Achalasia）是讓我印象最深的疾病之一——它不像胃癌那樣兇險(xiǎn)，卻像一根細(xì)而韌的繩子，慢慢勒住患者的生活：吃不下飯、夜里被反流的酸水嗆醒、不敢和朋友聚餐，甚至因?yàn)椤俺燥執(zhí)北徽`解為矯情……賁門(mén)失弛緩癥是一種食管動(dòng)力障礙性疾病，核心問(wèn)題在于食管下括約?。↙ES）松弛障礙，同時(shí)食管體部缺乏正常的蠕動(dòng)波。全球發(fā)病率約1-2/10萬(wàn)，雖不算高發(fā)，卻能徹底改變患者的生活質(zhì)量。我曾聽(tīng)一位老教授說(shuō)：“這病的治療，三分靠醫(yī)生，七分靠護(hù)理?！币?yàn)樗幬?、?nèi)鏡或手術(shù)只能改善器質(zhì)性問(wèn)題，而如何讓患者重新學(xué)會(huì)“吃飯”、調(diào)整生活習(xí)慣、緩解長(zhǎng)期病痛帶來(lái)的心理壓力，才是護(hù)理工作的關(guān)鍵。前言今天，我想用科里剛出院的一位患者的故事，和大家聊聊賁門(mén)失弛緩癥的護(hù)理要點(diǎn)。從他的病例出發(fā)，一步步拆解評(píng)估、診斷、干預(yù)到康復(fù)的全流程，希望能讓更多護(hù)理同仁理解：我們不僅要關(guān)注“病”，更要看見(jiàn)“人”。02病例介紹病例介紹記得那是今年3月的一個(gè)上午，42歲的李大哥扶著門(mén)框走進(jìn)病房，面色蒼白，手里還攥著半盒胃藥。他開(kāi)口第一句話就是：“護(hù)士，我快半年沒(méi)好好吃頓熱乎飯了……”李大哥的主訴很典型：進(jìn)行性吞咽困難6個(gè)月，最初只是吃干硬的饅頭、米飯要配水，后來(lái)喝稀粥都覺(jué)得堵在胸口；近2個(gè)月每晚平躺時(shí)，喉嚨里總會(huì)涌上酸苦的液體，嗆得睡不著；體重從75kg掉到62kg，整個(gè)人瘦得脫了相。他以為是“胃病”，自己買(mǎi)了奧美拉唑吃，卻一點(diǎn)沒(méi)緩解。入院后完善檢查：胃鏡：食管下段未見(jiàn)占位，但食管腔明顯擴(kuò)張，內(nèi)有殘留食物殘?jiān)?；食管鋇餐造影：食管中下段擴(kuò)張，遠(yuǎn)端呈“鳥(niǎo)嘴樣”狹窄（典型征象）；病例介紹高分辨率食管測(cè)壓（HRM）：食管下括約肌靜息壓35mmHg（正?！?5mmHg），吞咽時(shí)松弛率僅20%（正常＞90%），食管體部無(wú)蠕動(dòng)波（芝加哥分類Ⅱ型）。結(jié)合癥狀和檢查，確診為賁門(mén)失弛緩癥。治療團(tuán)隊(duì)制定了階梯式方案：先嘗試藥物（硝酸異山梨酯緩解括約肌痙攣）+飲食調(diào)整；若效果不佳，考慮內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)（POEM手術(shù)因患者暫時(shí)拒絕，作為備選）。李大哥入院時(shí)最迫切的需求，是“能正常吃口飯”，但我們知道，他的問(wèn)題遠(yuǎn)不止吞咽困難——長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良、夜間反流導(dǎo)致的睡眠障礙、因疾病影響工作（他是貨車司機(jī)，怕路上犯病不敢接單）帶來(lái)的焦慮，都需要系統(tǒng)干預(yù)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)李大哥這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“多維度、細(xì)觀察”。我和責(zé)任護(hù)士用了3天時(shí)間，從健康史、身體狀況到心理社會(huì)狀態(tài)，逐一梳理：健康史評(píng)估李大哥既往體健，無(wú)糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史（排除繼發(fā)性賁門(mén)失弛緩可能）；家族中無(wú)類似病史；發(fā)病前無(wú)明顯誘因，但自述“去年年底跑長(zhǎng)途壓力大，經(jīng)常熬夜吃冷飯”——這可能是誘發(fā)因素（精神壓力、不規(guī)律飲食會(huì)影響食管動(dòng)力）。身體狀況評(píng)估癥狀評(píng)估：吞咽困難程度（Meyers評(píng)分3級(jí)，需多次吞咽或飲水輔助）；反流頻率（每晚2-3次，為未消化食物及黏液，無(wú)血性物）；胸痛（餐后胸骨后悶脹，無(wú)放射痛）；是否有嗆咳（近1月因反流出現(xiàn)過(guò)3次夜間嗆咳，無(wú)發(fā)熱）。體征評(píng)估：體重指數(shù)（BMI）18.5（接近消瘦），皮膚彈性差，結(jié)膜蒼白（提示貧血）；腹部軟，無(wú)壓痛；肺部聽(tīng)診雙肺底少許濕啰音（可能與夜間反流誤吸有關(guān)）。輔助檢查結(jié)果血常規(guī)：血紅蛋白102g/L（輕度貧血）；血清白蛋白32g/L（低于正常35g/L，提示低蛋白血癥）；24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)：DeMeester評(píng)分18.5（正常＜14.72，存在弱酸反流）。心理社會(huì)評(píng)估李大哥是家里的頂梁柱，妻子打零工，孩子上高中，他反復(fù)說(shuō)“再這樣下去，孩子學(xué)費(fèi)都要愁了”。焦慮自評(píng)量表（SAS）得分58分（中度焦慮），主要因“怕治不好”“影響賺錢(qián)”“吃飯像受罪”。通過(guò)評(píng)估，我們發(fā)現(xiàn)李大哥的核心問(wèn)題是營(yíng)養(yǎng)攝入不足（因吞咽困難和反流），同時(shí)存在潛在誤吸風(fēng)險(xiǎn)和心理壓力，這些都需要在護(hù)理中重點(diǎn)關(guān)注。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合評(píng)估結(jié)果，我們?yōu)槔畲蟾缰贫艘韵伦o(hù)理診斷：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量——與吞咽困難、食物反流導(dǎo)致攝入減少及消化吸收障礙有關(guān)（依據(jù)：BMI18.5，白蛋白32g/L，6個(gè)月體重下降13kg）。吞咽障礙——與食管下括約肌松弛障礙、食管蠕動(dòng)消失有關(guān)（依據(jù)：進(jìn)食固體/液體均需輔助吞咽，Meyers評(píng)分3級(jí)）。焦慮——與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)（依據(jù)：SAS評(píng)分58分，主訴“怕拖累家人”）。潛在并發(fā)癥：吸入性肺炎、食管黏膜損傷——與夜間反流誤吸、食物潴留刺激食管有關(guān)（依據(jù)：24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)提示反流，肺部聽(tīng)診濕啰音）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣：吞咽障礙導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不足，營(yíng)養(yǎng)不足削弱體質(zhì)，又增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；而長(zhǎng)期病痛和經(jīng)濟(jì)壓力加重焦慮，反過(guò)來(lái)影響食欲和治療依從性。護(hù)理干預(yù)必須“多管齊下”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)李大哥的護(hù)理診斷，我們制定了“1周內(nèi)改善吞咽體驗(yàn)、2周內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)回升、1月內(nèi)焦慮緩解”的階段性目標(biāo)，并細(xì)化了具體措施：目標(biāo)1：患者2周內(nèi)血清白蛋白≥35g/L，體重每周增加0.5-1kg措施：飲食指導(dǎo)：調(diào)整食物質(zhì)地：初期以“溫軟流質(zhì)-半流質(zhì)-軟食”過(guò)渡（如米湯→藕粉→粥+蒸蛋→軟面條），避免過(guò)冷（＜10℃）或過(guò)熱（＞60℃）刺激食管；少量多餐（每日6-8餐），每餐150-200ml，進(jìn)食時(shí)保持坐位或半臥位（30-45），餐后30分鐘內(nèi)不躺臥；護(hù)理目標(biāo)與措施指導(dǎo)“吞咽技巧”：每口食物咀嚼20次以上，吞咽時(shí)做“空咽”動(dòng)作（即吞咽后再咽一次口水），幫助食物推進(jìn)；營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（如短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑），每日2次，每次1袋（提供200kcal），彌補(bǔ)飲食不足。監(jiān)測(cè)與調(diào)整：每日記錄飲食日記（種類、量、進(jìn)食時(shí)間、是否嗆咳），每周測(cè)體重（固定晨起空腹），每3天復(fù)查血清白蛋白，根據(jù)結(jié)果調(diào)整飲食方案（如白蛋白上升慢，加用靜脈輸注人血白蛋白）。目標(biāo)2：患者1周內(nèi)吞咽困難評(píng)分降至2級(jí)（僅固體食物需輔助）措施：護(hù)理目標(biāo)與措施藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑予硝酸異山梨酯5mg餐前舌下含服（擴(kuò)張食管下括約肌），用藥后監(jiān)測(cè)血壓（防止低血壓），并告知患者“服藥后可能頭暈，需靜坐10分鐘”；睡前予莫沙必利5mg促進(jìn)食管蠕動(dòng)，觀察用藥后反流是否減少。體位干預(yù)：夜間睡眠時(shí)抬高床頭15-20cm（用楔形墊，避免僅墊高枕頭），減少反流；進(jìn)食后3小時(shí)內(nèi)不平臥，避免胃內(nèi)容物因重力反流。食管清潔：餐后指導(dǎo)患者飲溫水100ml“沖洗”食管，睡前若感覺(jué)食物滯留，可嘗試“Valsalva動(dòng)作”（深吸氣后屏氣，增加腹壓幫助排食），必要時(shí)用溫水含漱后輕咳（避免用力咳嗽損傷黏膜）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)3：患者1月內(nèi)SAS評(píng)分降至50分以下（輕度焦慮）措施：認(rèn)知行為干預(yù)：用圖文手冊(cè)講解賁門(mén)失弛緩癥的病因（非癌癥、非不治之癥）、治療方法（藥物→擴(kuò)張→手術(shù)的階梯性），展示同類患者康復(fù)案例（如某位教師術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)正常飲食）；針對(duì)“經(jīng)濟(jì)壓力”，聯(lián)系醫(yī)院社工部協(xié)助申請(qǐng)慢性病補(bǔ)助，與醫(yī)生溝通選擇性價(jià)比高的治療方案（如先嘗試球囊擴(kuò)張，費(fèi)用低于POEM）。放松訓(xùn)練：每日午休前指導(dǎo)10分鐘“漸進(jìn)式肌肉放松”（從腳趾到面部，依次收縮-放松肌肉），夜間聽(tīng)輕音樂(lè)助眠（推薦自然白噪音）；鼓勵(lì)患者與同病房康復(fù)期患者交流，減少孤獨(dú)感。護(hù)理目標(biāo)與措施這些措施不是“一刀切”，我們每天晨間護(hù)理時(shí)都會(huì)問(wèn)李大哥：“昨天吃飯堵得輕些嗎？”“晚上反流幾次？”“今天心情怎么樣？”根據(jù)反饋動(dòng)態(tài)調(diào)整——比如他說(shuō)“喝藕粉比米湯容易咽”，我們就把流質(zhì)首選改成藕粉；他提到“聽(tīng)相聲能放松”，我們便建議他用手機(jī)下載相聲段子。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理賁門(mén)失弛緩癥的并發(fā)癥雖不致命，卻可能加重病情。在李大哥住院期間，我們重點(diǎn)監(jiān)測(cè)了以下問(wèn)題：吸入性肺炎觀察要點(diǎn)：體溫（≥37.5℃警惕感染）、咳嗽性質(zhì)（有無(wú)膿性痰）、肺部聽(tīng)診（濕啰音是否增多）；夜間是否有嗆咳（若頻繁嗆咳，需考慮調(diào)整睡眠體位或短期加用抑酸藥）。護(hù)理措施：指導(dǎo)有效咳嗽：深吸氣后用力咳出，避免痰液滯留；霧化吸入（生理鹽水+布地奈德），每日2次，稀釋痰液；若體溫＞38.5℃或痰培養(yǎng)陽(yáng)性，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用抗生素。李大哥住院第5天出現(xiàn)低熱（37.8℃）、咳少量白痰，肺部聽(tīng)診濕啰音增多，查血常規(guī)白細(xì)胞11×10?/L。我們立即加強(qiáng)體位管理（夜間床頭抬高至25cm），增加霧化次數(shù)（每日3次），3天后體溫恢復(fù)正常。食管黏膜損傷觀察要點(diǎn)：1嘔吐物或反流物中是否帶血絲（提示黏膜糜爛）；2胸骨后疼痛是否加重（可能為潰瘍刺激）；3大便顏色（黑便提示上消化道出血）。4護(hù)理措施：5避免粗糙食物（如堅(jiān)果、帶刺魚(yú)），食物溫度控制在37-40℃（接近體溫，減少刺激）；6予硫糖鋁混懸液10ml餐前口服，保護(hù)食管黏膜；7若發(fā)現(xiàn)血性反流物或黑便，立即禁食并報(bào)告醫(yī)生，準(zhǔn)備內(nèi)鏡檢查。8李大哥住院期間未出現(xiàn)黏膜損傷，這與他嚴(yán)格遵守飲食指導(dǎo)（始終選擇軟食）密切相關(guān)。9營(yíng)養(yǎng)不良加重觀察要點(diǎn)：體重是否持續(xù)下降、皮膚彈性是否變差、有無(wú)下肢水腫（低蛋白血癥表現(xiàn)）；血紅蛋白、白蛋白指標(biāo)變化。護(hù)理措施：若口服營(yíng)養(yǎng)不足，及時(shí)加用鼻飼（短期留置鼻胃管，輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑）；嚴(yán)重低蛋白血癥時(shí)，遵醫(yī)囑輸注人血白蛋白，并監(jiān)測(cè)尿量（防止肺水腫）。07健康教育健康教育出院前1天，李大哥拿著我們做的“賁門(mén)失弛緩癥康復(fù)手冊(cè)”說(shuō)：“護(hù)士，你們寫(xiě)得比我手機(jī)里查的清楚多了！”健康教育不是照本宣科，而是把專業(yè)知識(shí)轉(zhuǎn)化為患者能記住、能執(zhí)行的“生活指南”。我們?yōu)槔畲蟾缰贫艘韵聝?nèi)容：疾病知識(shí)宣教解釋賁門(mén)失弛緩癥的本質(zhì)（食管下括約肌“卡殼”了，不是長(zhǎng)了東西），強(qiáng)調(diào)“規(guī)范治療+生活管理可以控制癥狀”；說(shuō)明治療的階段性（藥物→擴(kuò)張→手術(shù)），鼓勵(lì)他先嘗試球囊擴(kuò)張（已預(yù)約術(shù)后1個(gè)月復(fù)查）。飲食指導(dǎo)（重點(diǎn)?。叭巳伞保阂藴剀洠?7-40℃）、宜糊狀（如粥、蛋羹）、宜少量多餐（每日6餐）；忌生冷（＜10℃）、忌辛辣（辣椒、酒精）、忌過(guò)飽（每餐不超過(guò)200ml）?！斑M(jìn)食口訣”：“細(xì)嚼慢咽20下，吃完坐直半小時(shí)，睡前三小時(shí)不吃飯，床頭抬高防反流?！庇盟幹笇?dǎo)硝酸異山梨酯需餐前舌下含服，不可吞服（起效慢），若出現(xiàn)頭暈立即坐下；莫沙必利需餐前15分鐘口服，若漏服不可補(bǔ)服雙倍劑量；避免自行服用抑制食管蠕動(dòng)的藥物（如鈣通道阻滯劑需咨詢醫(yī)生）。復(fù)診與預(yù)警術(shù)后1個(gè)月復(fù)查食管鋇餐+測(cè)壓，評(píng)估擴(kuò)張效果；若出現(xiàn)“吞咽困難突然加重（可能擴(kuò)張后狹窄）”“嘔血/黑便（黏膜損傷）”“高熱咳嗽（肺炎）”，立即就診。最后，我們加了一句：“吃飯不是任務(wù)，是生活的滋味。慢慢來(lái)，你一定能找回享受食物的快樂(lè)?！崩畲蟾缂t著眼眶說(shuō)：“我出院后要先給老婆孩子煮碗熱粥——我自己能喝，也能看著他們喝。”08總結(jié)總結(jié)從李大哥的護(hù)理過(guò)程中，我深刻體會(huì)到：賁門(mén)失弛緩癥的護(hù)理，是“醫(yī)學(xué)+人文”的結(jié)合。我們不僅要關(guān)注食管下括約肌的壓力值，更要看見(jiàn)患者因“吃不下飯”而破碎的生活；不僅要執(zhí)行飲食指導(dǎo)，更要教會(huì)患者“與疾病共存”的智慧?；仡櫿?/p>