一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科學(xué)總論腸外營(yíng)養(yǎng)混合液配置要點(diǎn)課件01前言前言我從事臨床護(hù)理工作12年，其中在普外科和重癥醫(yī)學(xué)科輪轉(zhuǎn)的8年里，接觸過(guò)無(wú)數(shù)因消化道功能障礙、大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷需要腸外營(yíng)養(yǎng)（ParenteralNutrition,PN）支持的患者。記得第一次參與腸外營(yíng)養(yǎng)混合液配置時(shí)，帶教老師反復(fù)強(qiáng)調(diào)：“這不是簡(jiǎn)單的配藥，是給患者‘輸營(yíng)養(yǎng)’，每一滴都關(guān)乎生命。”這句話至今刻在我心里。腸外營(yíng)養(yǎng)是通過(guò)靜脈途徑為無(wú)法經(jīng)胃腸道攝食或攝食不足的患者提供能量及營(yíng)養(yǎng)素的支持方式，而混合液（全營(yíng)養(yǎng)混合液，TNA）的規(guī)范配置是其核心環(huán)節(jié)。它像一份“營(yíng)養(yǎng)處方”，需精準(zhǔn)配比葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、電解質(zhì)、維生素及微量元素，稍有差池便可能引發(fā)代謝紊亂、感染甚至器官損傷。隨著臨床對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的重視，腸外營(yíng)養(yǎng)已從“救命”走向“精準(zhǔn)”，但基層仍有因配置不規(guī)范導(dǎo)致并發(fā)癥的案例。今天，我想結(jié)合一個(gè)真實(shí)病例，從護(hù)理視角梳理混合液配置的要點(diǎn)，希望能讓同行們更深刻理解：每一次配置，都是對(duì)生命的守護(hù)。02病例介紹病例介紹去年春天，我在普外科管過(guò)一位讓我印象深刻的患者——48歲的張師傅。他因“十二指腸潰瘍穿孔”急診行修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后第3天出現(xiàn)腹腔感染，并發(fā)腸瘺，消化道功能完全停滯。當(dāng)時(shí)他的狀態(tài)讓人心疼：身高175cm，體重僅52kg，眼窩凹陷，皮膚彈性差，指甲蒼白，說(shuō)話有氣無(wú)力。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示：血清白蛋白28g/L（正常35-55g/L），前白蛋白0.12g/L（正常0.2-0.4g/L），血鉀3.0mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），空腹血糖6.8mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L）。主管醫(yī)生評(píng)估后決定：立即啟動(dòng)全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN），通過(guò)中心靜脈置管輸注混合液，目標(biāo)是糾正負(fù)氮平衡，為腸瘺愈合創(chuàng)造條件?！白o(hù)士，這營(yíng)養(yǎng)液能讓我好起來(lái)嗎？”張師傅妻子攥著我的手問(wèn)。那一刻我意識(shí)到，我們配置的不僅是液體，更是患者康復(fù)的希望。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張師傅這樣的患者，護(hù)理評(píng)估需從“營(yíng)養(yǎng)需求”“代謝狀態(tài)”“通路安全”“心理狀態(tài)”四個(gè)維度展開(kāi)，就像拼一幅拼圖，少了任何一塊都可能影響最終效果。營(yíng)養(yǎng)需求評(píng)估首先計(jì)算總能量需求。張師傅BMI=52/(1.752)=17.1（正常18.5-23.9），屬重度營(yíng)養(yǎng)不良；因腹腔感染處于高代謝狀態(tài)，按Harris-Benedict公式計(jì)算基礎(chǔ)能量消耗（BEE）：男性BEE=66.5+13.7×體重+5×身高-6.8×年齡=66.5+13.7×52+5×175-6.8×48≈1350kcal；應(yīng)激系數(shù)取1.5（感染），活動(dòng)系數(shù)取1.2，總能量需求≈1350×1.5×1.2≈2430kcal。其中，葡萄糖供能占50%-60%（約1215-1458kcal），脂肪乳占30%-40%（約729-972kcal），氨基酸占10%-15%（約243-364.5kcal）。代謝狀態(tài)評(píng)估張師傅血鉀低（3.0mmol/L）、血糖偏高（6.8mmol/L），提示存在電解質(zhì)紊亂和糖代謝異常。肝腎功能：ALT45U/L（正常0-40），輕度異常，可能與感染有關(guān)；血肌酐78μmol/L（正常53-106），腎功能正常，可耐受常規(guī)劑量氨基酸。通路評(píng)估張師傅經(jīng)右側(cè)鎖骨下靜脈置管（CVC），穿刺點(diǎn)無(wú)紅腫滲液，回血順暢，超聲顯示導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3，符合中心靜脈輸注要求（避免高滲液體損傷外周靜脈）。心理狀態(tài)評(píng)估張師傅因長(zhǎng)期禁食、腹脹不適，情緒低落，反復(fù)問(wèn)“還要輸多久”“會(huì)不會(huì)有副作用”，妻子則擔(dān)心費(fèi)用問(wèn)題。這提示需加強(qiáng)心理支持，避免因焦慮影響配合度。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷0102030405依據(jù)：體重低于正常20%，血清白蛋白、前白蛋白降低，負(fù)氮平衡。1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腸瘺導(dǎo)致消化吸收障礙、高代謝狀態(tài)有關(guān)依據(jù)：導(dǎo)管是外界與血管的直接通道，混合液含豐富營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，易滋生細(xì)菌。2.有感染的危險(xiǎn)與中心靜脈置管、混合液配置/輸注過(guò)程污染有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問(wèn)治療效果，家屬對(duì)費(fèi)用表示擔(dān)憂。4.焦慮與疾病預(yù)后不確定、長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)帶來(lái)的生活不便有關(guān)依據(jù)：患者基線血糖偏高，血鉀低，肝功能輕度異常。3.潛在并發(fā)癥：代謝紊亂（高血糖、電解質(zhì)失衡、肝功能異常）與混合液成分配比不當(dāng)、輸注速度控制不佳有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評(píng)估結(jié)果，我們明確了以下核心護(hù)理診斷：05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“配置-輸注-監(jiān)測(cè)”三位一體的護(hù)理目標(biāo)，核心是通過(guò)規(guī)范配置保障混合液質(zhì)量，通過(guò)精準(zhǔn)輸注減少代謝負(fù)擔(dān)，通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及時(shí)調(diào)整方案。目標(biāo)1：2周內(nèi)患者血清白蛋白升至35g/L，前白蛋白≥0.2g/L，體重增加1-2kg措施：（1）混合液配置：嚴(yán)格按“三升袋”序貫配置法：第一步：將電解質(zhì)（如10%氯化鉀15ml）、微量元素（安達(dá)美10ml）、水溶性維生素（水樂(lè)維他10ml）加入葡萄糖注射液（50%葡萄糖100ml+10%葡萄糖500ml，總葡萄糖約200g，供能800kcal）；護(hù)理目標(biāo)與措施第二步：將磷酸鹽（格利福斯10ml，含磷10mmol）加入氨基酸注射液（8.5%樂(lè)凡命500ml，含氮6.9g，供能170kcal）；第三步：將脂溶性維生素（維他利匹特10ml）加入脂肪乳（20%英脫利匹特250ml，供能500kcal）；最后：將上述三部分依次注入三升袋，輕輕搖勻。關(guān)鍵點(diǎn)：避免鈣（如10%葡萄糖酸鈣10ml）與磷酸鹽直接混合（易形成磷酸鈣沉淀），需分別加入不同溶液；脂肪乳最后加入，避免震蕩分層；配置全程在超凈臺(tái)內(nèi)進(jìn)行（百級(jí)環(huán)境），操作前手消毒（外科手消毒），每步核對(duì)藥品名稱(chēng)、劑量、有效期（我和同事常互相喊“氯化鉀15ml對(duì)嗎？”“葡萄糖濃度50%沒(méi)錯(cuò)”）。護(hù)理目標(biāo)與措施（2）輸注管理：采用輸液泵24小時(shí)勻速輸注（速度約80-100ml/h），避免葡萄糖輸注過(guò)快導(dǎo)致高血糖（張師傅初始血糖6.8mmol/L，我們將葡萄糖總量調(diào)整為180g，同時(shí)加入胰島素6U，每2小時(shí)測(cè)指尖血糖，目標(biāo)控制在7-10mmol/L）。（3）營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：每日記錄出入量，每3天測(cè)血清白蛋白、前白蛋白，每周測(cè)體重（晨起空腹、排空膀胱后）。目標(biāo)2：住院期間無(wú)導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）發(fā)生措施：（1）配置環(huán)節(jié)：混合液現(xiàn)配現(xiàn)用（24小時(shí)內(nèi)輸注完畢），如需存放需4℃冷藏（不超過(guò)48小時(shí)），輸注前復(fù)溫至室溫（避免低溫刺激血管）。（2）輸注環(huán)節(jié)：使用專(zhuān)用輸液器（含過(guò)濾裝置，孔徑0.22μm，過(guò)濾細(xì)菌和微粒），每24小時(shí)更換輸液器；穿刺點(diǎn)每日用2%氯己定消毒，透明敷貼每7天更換（潮濕、滲液時(shí)隨時(shí)更換），標(biāo)記置管日期。（3）觀察環(huán)節(jié)：每班檢查穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫、滲液，監(jiān)測(cè)體溫（張師傅每日測(cè)4次體溫，有2天37.8℃，我們立即排查：口腔無(wú)感染，肺部聽(tīng)診無(wú)啰音，最終確認(rèn)是吸收熱，虛驚一場(chǎng)）。目標(biāo)3：住院期間不發(fā)生嚴(yán)重代謝并發(fā)癥（如高滲性昏迷、低鉀血癥加重）措施：目標(biāo)2：住院期間無(wú)導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）發(fā)生（1）糖代謝管理：張師傅初始血糖6.8mmol/L，我們?cè)诨旌弦褐邪刺牵阂葝u素=8-10:1加入胰島素（180g葡萄糖+18-22U胰島素），輸注期間每2小時(shí)測(cè)血糖，3天后血糖穩(wěn)定在5.6-7.8mmol/L，調(diào)整為每4小時(shí)監(jiān)測(cè)。（2）電解質(zhì)管理：根據(jù)血鉀3.0mmol/L，每日補(bǔ)充氯化鉀6g（10%氯化鉀60ml），分兩次加入混合液（避免高濃度鉀刺激靜脈），每2天復(fù)查血鉀（3天后升至3.8mmol/L，1周后正常）。（3）肝功能保護(hù)：混合液中加入谷氨酰胺（力太20g），保護(hù)腸黏膜屏障；每5天查A目標(biāo)2：住院期間無(wú)導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）發(fā)生LT（2周后降至32U/L）。目標(biāo)4：患者及家屬焦慮評(píng)分（SAS）從55分（中度焦慮）降至40分以下（正常）措施：每天晨護(hù)時(shí)陪張師傅聊5分鐘，解釋“腸瘺愈合需要時(shí)間，營(yíng)養(yǎng)跟上了恢復(fù)更快”；給家屬看前白蛋白的變化（從0.12→0.18→0.22g/L），用數(shù)據(jù)增強(qiáng)信心；告知費(fèi)用可通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)部分，減輕經(jīng)濟(jì)壓力。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥像“暗礁”，即便配置規(guī)范也可能出現(xiàn)，關(guān)鍵是早發(fā)現(xiàn)、早處理。結(jié)合張師傅的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下三類(lèi)：感染性并發(fā)癥：導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）表現(xiàn)：發(fā)熱（體溫＞38℃）、寒戰(zhàn)，穿刺點(diǎn)紅腫熱痛，血培養(yǎng)陽(yáng)性（導(dǎo)管血與外周血菌落數(shù)比＞3:1）。護(hù)理：張師傅有天下午突然發(fā)熱39℃，我們立即停輸混合液，更換輸液器，抽取導(dǎo)管血和外周血做培養(yǎng)（后來(lái)結(jié)果顯示無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，是腹腔感染未控制導(dǎo)致的發(fā)熱）；若確診CRBSI，需拔管并做導(dǎo)管尖端培養(yǎng)，遵醫(yī)囑用抗生素。代謝性并發(fā)癥：高血糖/低血糖、電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)：高血糖（血糖＞11.1mmol/L）時(shí)患者口渴、多尿；低血糖（＜3.9mmol/L）時(shí)出冷汗、心悸；低鉀（＜3.5mmol/L）時(shí)乏力、腹脹、心律失常。護(hù)理：張師傅輸注第4天，家屬自行調(diào)快輸液速度（想“快點(diǎn)輸完”），導(dǎo)致血糖升至12.3mmol/L，我們立即減慢速度至60ml/h，加測(cè)血糖，2小時(shí)后降至8.5mmol/L；后來(lái)我們給家屬做了宣教：“這營(yíng)養(yǎng)液要慢慢輸，就像吃飯不能狼吞虎咽，否則身體消化不了。”機(jī)械性并發(fā)癥：導(dǎo)管移位/堵塞表現(xiàn)：輸液不暢、回血困難，胸片顯示導(dǎo)管尖端位置異常（如進(jìn)入頸內(nèi)靜脈）。護(hù)理：張師傅翻身時(shí)導(dǎo)管被牽拉，輸液時(shí)局部腫脹，我們立即停止輸注，回抽無(wú)回血，考慮導(dǎo)管移位，急查胸片確認(rèn)尖端脫出上腔靜脈，予重新置管（后來(lái)我們給患者做了“導(dǎo)管保護(hù)操”：翻身時(shí)用手扶住導(dǎo)管，穿脫衣服先穿患側(cè)）。07健康教育健康教育01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容腸外營(yíng)養(yǎng)不是護(hù)士的“獨(dú)角戲”，需要患者和家屬的配合。我們針對(duì)張師傅一家做了分層教育：02“您現(xiàn)在的營(yíng)養(yǎng)液就像‘靜脈里的飯’，要24小時(shí)慢慢輸，不能自己調(diào)速度，否則可能頭暈、心慌?！薄按┐厅c(diǎn)的敷貼不能沾水，洗澡時(shí)用保鮮膜包?。ㄎ覀兪痉读?次，直到張師傅自己能包好）?！薄叭绻X(jué)得穿刺點(diǎn)癢、疼，或者發(fā)熱、心慌，一定要馬上叫我們?！?.對(duì)患者：健康教育2.對(duì)家屬：“記錄每天的輸液量（袋子上有刻度）和尿量（用帶刻度的尿壺），這些數(shù)據(jù)能幫我們調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液。”“張師傅現(xiàn)在需要營(yíng)養(yǎng)，雖然不能吃飯，但我們會(huì)通過(guò)靜脈把營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)夠，他的體重和精神狀態(tài)慢慢會(huì)好起來(lái)的（后來(lái)張師傅1周后能自己坐起來(lái)，家屬逢人就說(shuō)‘護(hù)士配的營(yíng)養(yǎng)液真管用’）?！?.出院指導(dǎo)（若需帶管回家）：教會(huì)家屬更換敷貼的步驟（戴無(wú)菌手套、消毒范圍8×8cm）；告知混合液需在社區(qū)醫(yī)院配置（強(qiáng)調(diào)必須用超凈臺(tái)）；預(yù)約每周復(fù)查電解質(zhì)、血糖。08總結(jié)總結(jié)回想起張師傅出院那天，他握著我的手說(shuō)：“護(hù)士，我現(xiàn)在能吃半碗粥了，體重長(zhǎng)了3斤！”那一刻，所有的熬夜配置、反復(fù)監(jiān)測(cè)都值了。腸外營(yíng)養(yǎng)混合液的配置，是“技術(shù)+溫度”的結(jié)合：技術(shù)體現(xiàn)在精準(zhǔn)配比、無(wú)菌操作、代謝調(diào)控；溫度體現(xiàn)在對(duì)患者需求的理解、對(duì)家屬焦慮的安撫。作為臨