一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)內(nèi)科學(xué)臨床技能腦梗死的磁共振灌注-彌散不匹配課件01前言前言作為神經(jīng)內(nèi)科的臨床護(hù)理工作者，我常被腦梗死患者的“時(shí)間窗”緊迫感所觸動(dòng)——每一分鐘，缺血半暗帶都在以不可逆的速度凋亡。而磁共振灌注-彌散不匹配（PWI-DWI不匹配）的發(fā)現(xiàn)，就像給我們打開了一扇“觀察缺血半暗帶”的窗，讓原本模糊的“可挽救組織”變得清晰可辨。記得剛接觸神經(jīng)重癥護(hù)理時(shí)，帶教老師指著影像科的PWI-DWI圖對我說：“彌散加權(quán)成像（DWI）顯示的是已經(jīng)壞死的核心區(qū)，而灌注加權(quán)成像（PWI）顯示的是血流灌注不足的區(qū)域。兩者的不匹配區(qū)，就是還有機(jī)會(huì)通過再灌注治療‘搶回來’的半暗帶?！睆哪菚r(shí)起，我便意識(shí)到，護(hù)理工作不僅要關(guān)注患者的癥狀變化，更要理解這些影像學(xué)指標(biāo)背后的病理生理意義，才能在圍治療期提供更精準(zhǔn)的照護(hù)。前言如今，隨著靜脈溶栓、血管內(nèi)取栓技術(shù)的普及，PWI-DWI不匹配已成為評估患者是否適合再灌注治療的關(guān)鍵依據(jù)。而護(hù)理團(tuán)隊(duì)作為治療鏈中“最貼近患者”的一環(huán)，從入院時(shí)的快速評估，到治療中的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測，再到康復(fù)期的功能重建，每個(gè)環(huán)節(jié)都需要緊扣這一影像學(xué)特征展開。這份課件，既是對臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，也是對“以影像指導(dǎo)護(hù)理”理念的實(shí)踐。02病例介紹病例介紹2023年9月，我參與護(hù)理了一位典型的PWI-DWI不匹配患者——張大爺，65歲，退休教師。那天夜班，他被家屬推著輪椅急急忙忙送進(jìn)急診，主訴“突發(fā)右側(cè)肢體無力4小時(shí)”。家屬說，張大爺早晨6點(diǎn)起床時(shí)還好好的，8點(diǎn)看報(bào)紙時(shí)突然發(fā)現(xiàn)右手拿不住杯子，右腿也使不上勁，說話有些含糊，但意識(shí)清楚。既往有高血壓病史10年，平時(shí)規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制在130/80mmHg左右；否認(rèn)糖尿病、心臟病史，吸煙史30年（每天10支），偶爾飲酒。急診查體：血壓150/95mmHg（偏高），心率78次/分，律齊；神清，構(gòu)音障礙（含糊不清），雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對光反射靈敏；右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌右偏；右側(cè)上肢肌力2級（不能對抗重力），下肢肌力3級（能抬離床面），左側(cè)肢體肌力5級；右側(cè)偏身痛覺減退；NIHSS評分8分（屬于中重度神經(jīng)功能缺損）。病例介紹急診頭顱CT未見高密度影（排除腦出血），隨即完善頭顱MRI+PWI：DWI序列顯示左側(cè)基底節(jié)區(qū)片狀高信號(hào)（核心梗死區(qū)，約2.5cm×3cm）；PWI序列顯示左側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)廣泛低灌注（范圍約5cm×6cm），PWI-DWI不匹配體積比約2.5:1（符合“不匹配”標(biāo)準(zhǔn)）。結(jié)合癥狀發(fā)作時(shí)間（4小時(shí)），神經(jīng)科團(tuán)隊(duì)判斷張大爺存在可挽救的缺血半暗帶，符合靜脈溶栓適應(yīng)癥（發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)），遂于入院后1.5小時(shí)啟動(dòng)rt-PA靜脈溶栓治療（劑量0.9mg/kg）。溶栓過程順利，張大爺未出現(xiàn)明顯不適。24小時(shí)后復(fù)查頭顱MRI，DWI高信號(hào)范圍未擴(kuò)大，PWI低灌注區(qū)顯著縮小，右側(cè)肢體肌力恢復(fù)至4級（能對抗部分阻力）。這例患者的轉(zhuǎn)歸，讓我更深刻體會(huì)到PWI-DWI不匹配對治療決策的指導(dǎo)價(jià)值，也讓我意識(shí)到護(hù)理工作需要圍繞“保護(hù)半暗帶、減少再損傷”這一核心展開。03護(hù)理評估護(hù)理評估針對張大爺這類PWI-DWI不匹配的腦梗死患者，護(hù)理評估需兼顧“急性期風(fēng)險(xiǎn)”與“長期功能恢復(fù)”，重點(diǎn)從以下維度展開：神經(jīng)功能狀態(tài)評估核心指標(biāo)：動(dòng)態(tài)監(jiān)測NIHSS評分（入院時(shí)8分，溶栓后2小時(shí)6分，24小時(shí)4分），觀察意識(shí)、瞳孔、言語、肢體肌力變化。張大爺溶栓后2小時(shí)右側(cè)上肢肌力升至3級，下肢4級，提示再灌注治療有效。特殊觀察：PWI-DWI不匹配患者因存在較大范圍的缺血半暗帶，溶栓或取栓后出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)較高（約5%-10%），需重點(diǎn)關(guān)注有無頭痛加劇、意識(shí)模糊、嘔吐（顱內(nèi)壓升高表現(xiàn)）及肢體肌力突然下降（可能提示出血或再梗死）。生命體征與基礎(chǔ)疾病管理血壓：張大爺入院時(shí)血壓150/95mmHg，溶栓期間需控制在≤180/105mmHg（避免過高增加出血風(fēng)險(xiǎn)），但需警惕過低（<140/90mmHg可能加重低灌注區(qū)缺血）。我們每15分鐘監(jiān)測1次血壓，溶栓后2小時(shí)內(nèi)維持在150-160/90-95mmHg，既保證半暗帶灌注，又降低出血風(fēng)險(xiǎn)。血糖：應(yīng)激狀態(tài)下易出現(xiàn)高血糖（>10mmol/L），會(huì)加重缺血損傷。張大爺空腹血糖5.8mmol/L（正常），但需警惕餐后血糖波動(dòng)，每日監(jiān)測4次。并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)因素評估吞咽功能：洼田飲水試驗(yàn)提示張大爺存在輕度吞咽障礙（5秒內(nèi)分2次飲完30ml水，無嗆咳），需警惕誤吸導(dǎo)致肺部感染。深靜脈血栓（DVT）：右側(cè)肢體肌力下降（活動(dòng)減少）、年齡>60歲、吸煙史，均為DVT高危因素。心理與社會(huì)支持評估張大爺入院時(shí)反復(fù)問：“我還能走路嗎？還能寫字嗎？”言語間滿是焦慮——作為退休教師，右手功能對他的生活質(zhì)量至關(guān)重要。家屬雖積極配合治療，但兒子在外地工作，主要由老伴照顧，照護(hù)能力有限。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們?yōu)閺埓鬆斨贫艘韵伦o(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：01軀體活動(dòng)障礙（與左側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)梗死導(dǎo)致右側(cè)肢體肌力下降有關(guān)）03吞咽障礙（輕度）（與皮質(zhì)腦干束受損導(dǎo)致舌咽神經(jīng)功能異常有關(guān)）05潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血/梗死后出血轉(zhuǎn)化（與溶栓治療、缺血半暗帶血管內(nèi)皮損傷相關(guān)）02有失用綜合征的危險(xiǎn)（與肢體活動(dòng)減少、未及時(shí)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)）04焦慮（與突發(fā)肢體功能障礙、擔(dān)心預(yù)后相關(guān)）0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對每個(gè)護(hù)理診斷，我們制定了具體目標(biāo)與個(gè)體化措施，核心是“保護(hù)半暗帶、預(yù)防并發(fā)癥、促進(jìn)功能恢復(fù)”。潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血/梗死后出血轉(zhuǎn)化目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)未發(fā)生出血轉(zhuǎn)化，或出血時(shí)能及時(shí)識(shí)別并處理。措施：溶栓后24小時(shí)內(nèi)每15-30分鐘監(jiān)測意識(shí)、瞳孔、血壓、肢體肌力（重點(diǎn)觀察有無頭痛、嘔吐、意識(shí)模糊、肌力驟降）；避免有創(chuàng)操作（如留置導(dǎo)尿延遲至必要時(shí)），注射后延長按壓時(shí)間（5-10分鐘）；觀察皮膚、黏膜有無出血點(diǎn)（如牙齦、穿刺點(diǎn)），監(jiān)測凝血功能（溶栓后2小時(shí)查纖維蛋白原、D-二聚體）；備好急救藥品（如魚精蛋白、甘露醇）及CT檢查綠色通道，一旦懷疑出血，10分鐘內(nèi)完成頭顱CT檢查。軀體活動(dòng)障礙目標(biāo)：住院期間右側(cè)肢體肌力由2級（上肢）、3級（下肢）提升至4級（能持物、獨(dú)立行走）。措施：早期康復(fù)介入（溶栓后24小時(shí)，無出血證據(jù)即可開始）：-良肢位擺放：仰臥位時(shí)右側(cè)肩下墊軟枕（防肩后縮），膝關(guān)節(jié)下墊小枕（防膝過伸）；患側(cè)臥位時(shí)避免壓迫患側(cè)肢體，健側(cè)肢體可自由擺放；-被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)：每日2次，每次15分鐘，活動(dòng)順序?yàn)榧纭狻蟆浮y→膝→踝，動(dòng)作輕柔（避免過度牽拉導(dǎo)致關(guān)節(jié)損傷）；-主動(dòng)訓(xùn)練：鼓勵(lì)張大爺用左手輔助右手完成“抓握毛巾”“舉空水杯”等動(dòng)作，下肢進(jìn)行“直腿抬高”訓(xùn)練（從5開始，逐步增加角度）。有失用綜合征的危險(xiǎn)目標(biāo)：住院期間未出現(xiàn)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮。措施：制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃（與康復(fù)治療師聯(lián)合）：急性期以被動(dòng)活動(dòng)為主，恢復(fù)期逐步過渡到主動(dòng)訓(xùn)練+抗阻訓(xùn)練（如使用彈力帶）；指導(dǎo)家屬參與：教會(huì)老伴為張大爺進(jìn)行下肢按摩（從遠(yuǎn)端向近端，促進(jìn)血液循環(huán)），避免長時(shí)間下垂（防水腫）；定期評估肌肉張力（使用改良Ashworth量表），若出現(xiàn)肌張力增高（如足下垂），及時(shí)使用踝足矯形器。吞咽障礙（輕度）目標(biāo)：住院期間未發(fā)生誤吸，能安全進(jìn)食糊狀食物。措施：飲食調(diào)整：選擇糊狀或半流質(zhì)（如稠粥、雞蛋羹），避免稀液體（如水、湯）；進(jìn)食姿勢：取坐位（頭部略前傾），或半臥位（床頭抬高30），喂食者站于患側(cè)（便于觀察）；吞咽訓(xùn)練：指導(dǎo)張大爺進(jìn)行“空吞咽”（無食物時(shí)做吞咽動(dòng)作）、“冰刺激”（用冰棉簽輕觸軟腭、舌根），每日3次，每次5分鐘，促進(jìn)吞咽反射；進(jìn)食后觀察30分鐘，若出現(xiàn)咳嗽、聲音嘶啞，暫停進(jìn)食并評估。焦慮目標(biāo)：3日內(nèi)焦慮情緒緩解（SAS評分從55分降至45分以下）。措施：建立信任關(guān)系：主動(dòng)傾聽張大爺?shù)膿?dān)憂（如“怕拖累家人”“怕不能寫字”），用他熟悉的“教學(xué)”比喻（“康復(fù)就像備課，每天進(jìn)步一點(diǎn)，終會(huì)‘講好這堂課’”）；可視化鼓勵(lì)：將每日肌力進(jìn)步記錄（如“今天右手能抬起10秒”）寫在床頭卡片上，讓他直觀看到變化；家屬支持：與老伴溝通，建議多陪伴、少催促（如“別急著讓他走快，能站穩(wěn)就是進(jìn)步”），必要時(shí)聯(lián)系心理科進(jìn)行簡短干預(yù)。知識(shí)缺乏目標(biāo)：出院前掌握二級預(yù)防要點(diǎn)及康復(fù)訓(xùn)練方法。措施：制作“腦梗死小手冊”（圖文版），重點(diǎn)標(biāo)注：-用藥：抗血小板藥（如阿司匹林）需長期服用，不可自行停藥；降壓藥需規(guī)律監(jiān)測血壓（每日晨起測量）；-生活方式：戒煙（提供戒煙小貼士）、限酒（每日酒精≤15g）、低鹽飲食（每日5g鹽）；-康復(fù)：在家可做“手指對指”“靠墻站立”等訓(xùn)練，避免過度勞累（以不感疲勞為度）；-預(yù)警信號(hào)：若再次出現(xiàn)肢體無力、言語不清，立即撥打120（時(shí)間就是大腦）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理PWI-DWI不匹配患者因存在較大范圍的缺血半暗帶，再灌注治療后易出現(xiàn)以下并發(fā)癥，需重點(diǎn)關(guān)注：出血轉(zhuǎn)化觀察要點(diǎn)：意識(shí)由清醒轉(zhuǎn)為嗜睡/煩躁，頭痛加?。◤埓鬆斣f“頭頂像被壓了塊石頭”），嘔吐（呈噴射性），瞳孔不等大（如一側(cè)散大），肢體肌力突然下降（如右側(cè)上肢從3級降至1級）。護(hù)理措施：立即通知醫(yī)生，暫?？顾ㄖ委?，保持呼吸道通暢（頭偏向一側(cè)防誤吸），快速建立靜脈通道（備甘露醇降顱壓），10分鐘內(nèi)完成頭顱CT檢查。肺部感染觀察要點(diǎn)：體溫>37.5℃，咳嗽、咳黃痰，呼吸頻率增快（>20次/分），肺部聽診濕啰音。護(hù)理措施：每2小時(shí)翻身拍背（從下往上、由外向內(nèi)），指導(dǎo)有效咳嗽（深吸氣后用力咳出）；吞咽障礙者繼續(xù)糊狀飲食，必要時(shí)鼻飼；痰液黏稠者予霧化吸入（如生理鹽水+氨溴索）。深靜脈血栓（DVT）觀察要點(diǎn)：單側(cè)下肢腫脹（周徑差>2cm）、皮膚發(fā)紅、皮溫升高，Homans征（被動(dòng)背屈踝關(guān)節(jié)時(shí)小腿疼痛）陽性。護(hù)理措施：早期被動(dòng)活動(dòng)下肢（每日4次），使用間歇性氣壓泵（每日2次，每次30分鐘）；避免在患側(cè)下肢輸液（減少血管損傷）；監(jiān)測D-二聚體（升高提示高凝狀態(tài)），必要時(shí)予低分子肝素抗凝。07健康教育健康教育出院前，我們針對張大爺?shù)男枨?，制定了分階段健康教育計(jì)劃：急性期（出院后1-2周）重點(diǎn)：用藥依從性、出血預(yù)警、康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度。具體指導(dǎo)：“阿司匹林要每天早晨空腹吃，漏服不要補(bǔ)雙倍；如果發(fā)現(xiàn)牙齦出血、黑便，先停藥并聯(lián)系醫(yī)生；康復(fù)訓(xùn)練每天3次，每次20分鐘，以‘微微出汗’為度，別累著。”2.恢復(fù)期（出院后1-3個(gè)月）重點(diǎn)：生活方式調(diào)整、血壓管理、進(jìn)階康復(fù)。具體指導(dǎo)：“鹽罐子換成帶刻度的，每天不超過5克；血壓要每天測，記在本子上，下次復(fù)診帶來；右手可以試試拿筷子夾花生米（從大的開始），慢慢來?！遍L期管理（3個(gè)月后）重點(diǎn)：二級預(yù)防、心理調(diào)適、社會(huì)功能重建。具體指導(dǎo)：“戒煙后味覺會(huì)慢慢恢復(fù)，您以前愛做飯，到時(shí)候可以重拾愛好；每周和老同事通個(gè)電話，別總悶在家里；每年做一次頸部血管超聲，看看有沒有斑塊?！?8總結(jié)總結(jié)從張大爺?shù)牟±?，我深刻體會(huì)到：磁共振灌注-彌散不匹配不僅是影像科的“專業(yè)術(shù)語”，更是連接治療與護(hù)理的“橋梁”。它讓我們更精準(zhǔn)地理解患者的病理狀態(tài)——哪些組織“已死亡”，哪些“還能救”，從而在護(hù)理中有的放矢：既要警惕再灌注治療的風(fēng)險(xiǎn)（如出血），又要抓住“黃金康復(fù)期”促進(jìn)功能恢復(fù)；既要關(guān)注軀體癥狀，又要