PAGE醫(yī)院病歷檔案歸檔制度一、總則（一）目的為加強醫(yī)院病歷檔案管理，確保病歷檔案的完整性、準(zhǔn)確性和安全性，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者合法權(quán)益，依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室及相關(guān)部門在醫(yī)療活動中形成的病歷檔案的歸檔管理。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保病歷檔案管理工作合法合規(guī)。2.真實完整原則：病歷檔案應(yīng)真實反映患者的病情、診斷、治療過程等醫(yī)療信息，并保證其完整性。3.科學(xué)分類原則：按照病歷檔案的形成規(guī)律和特點，進(jìn)行科學(xué)分類，便于管理和利用。4.安全保密原則：采取有效措施確保病歷檔案的安全，防止信息泄露，保護患者隱私。二、病歷檔案的定義與分類（一）定義病歷檔案是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。（二）分類1.門（急）診病歷：包括初診病歷、復(fù)診病歷、急診病歷等，記錄患者在門（急）診的就診情況。2.住院病歷：住院病案首頁：包含患者基本信息、住院信息、診斷信息等。病程記錄：反映患者病情變化、診療過程及醫(yī)師查房、會診等情況。醫(yī)囑單：記錄醫(yī)師下達(dá)的各項醫(yī)囑。輔助檢查報告：如檢驗報告、影像檢查報告等。護理記錄：記錄患者的護理情況。手術(shù)及麻醉記錄：包括手術(shù)記錄、麻醉記錄等。病理檢查報告：對病變組織進(jìn)行病理檢查的結(jié)果報告。知情同意書：如手術(shù)知情同意書、輸血知情同意書等。其他相關(guān)資料：如會診單、轉(zhuǎn)診單等。三、病歷檔案的形成與收集（一）病歷檔案的形成1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》等要求，認(rèn)真書寫病歷，確保病歷內(nèi)容真實、準(zhǔn)確、完整、及時。2.病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。3.實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接收進(jìn)修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認(rèn)定后書寫病歷。（二）病歷檔案的收集1.各科室應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)病歷檔案的收集工作，在患者出院或門（急）診診療結(jié)束后，及時將病歷整理齊全。2.住院病歷由科室負(fù)責(zé)收集，應(yīng)在患者出院后[X]個工作日內(nèi)完成收集工作，并交至醫(yī)院病案管理部門。3.門（急）診病歷由掛號處或收費處負(fù)責(zé)收集，應(yīng)在患者診療結(jié)束后[X]個工作日內(nèi)交至醫(yī)院病案管理部門。4.病歷收集人員應(yīng)認(rèn)真核對病歷資料的完整性，發(fā)現(xiàn)缺失或不完整的病歷，應(yīng)及時與相關(guān)科室或人員聯(lián)系補齊。四、病歷檔案的整理（一）整理要求1.病歷檔案應(yīng)按照規(guī)定的順序進(jìn)行整理，做到排列有序、目錄清晰。2.去除病歷中的金屬物（如訂書釘、回形針等）及無關(guān)紙張。3.對破損、褪色的病歷資料應(yīng)進(jìn)行修復(fù)或復(fù)制。（二）整理步驟1.住院病歷整理：將住院病案首頁、病程記錄、醫(yī)囑單、輔助檢查報告、護理記錄、手術(shù)及麻醉記錄、病理檢查報告、知情同意書等依次排列。對每份病歷資料進(jìn)行編號，編號應(yīng)連續(xù)、唯一。編制病歷檔案目錄，目錄應(yīng)包括病歷資料名稱、起止頁碼等信息。2.門（急）診病歷整理：按照初診病歷、復(fù)診病歷、急診病歷等順序排列，每份病歷應(yīng)保持完整，可單獨裝訂成冊。五、病歷檔案的歸檔（一）歸檔時間1.住院病歷應(yīng)在整理完成后[X]個工作日內(nèi)歸檔至醫(yī)院病案管理部門。2.門（急）診病歷應(yīng)在收集整理完成后[X]個工作日內(nèi)歸檔。（二）歸檔方式1.病歷檔案應(yīng)按照年度、科室進(jìn)行分類歸檔，采用紙質(zhì)檔案與電子檔案相結(jié)合的方式進(jìn)行保存。2.紙質(zhì)病歷檔案應(yīng)存放在專門的病歷庫房，庫房應(yīng)具備防火、防潮、防蟲、防盜等條件。3.電子病歷檔案應(yīng)按照醫(yī)院信息系統(tǒng)的要求進(jìn)行存儲和管理，確保數(shù)據(jù)的安全和可檢索性。（三）歸檔流程1.科室整理好病歷檔案后，填寫病歷檔案歸檔交接清單，注明病歷數(shù)量、科室、年度等信息。2.將病歷檔案及交接清單一并交至醫(yī)院病案管理部門。病案管理部門接收人員核對無誤后，在交接清單上簽字確認(rèn)，并將病歷檔案存入相應(yīng)的庫房或系統(tǒng)。六、病歷檔案的保管（一）保管期限1.門（急）診病歷檔案的保管期限為[X]年。2.住院病歷檔案的保管期限為[X]年。3.涉及醫(yī)療糾紛或法律訴訟的病歷檔案，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的要求進(jìn)行保管，直至糾紛或訴訟結(jié)束。（二）保管措施1.病案管理部門應(yīng)定期對病歷檔案進(jìn)行檢查，確保檔案的安全和完整。發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時采取措施進(jìn)行處理。2.對紙質(zhì)病歷檔案應(yīng)進(jìn)行定期的消毒、防蟲處理，防止檔案損壞。3.電子病歷檔案應(yīng)建立備份制度，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備份，防止數(shù)據(jù)丟失。備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲在不同的介質(zhì)上，并異地存放。4.嚴(yán)格限制病歷檔案的查閱和使用范圍，防止病歷檔案被篡改或丟失。七、病歷檔案的查閱與借閱（一）查閱規(guī)定1.本院醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要查閱病歷檔案的，應(yīng)填寫病歷檔案查閱申請表，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人簽字同意后，到病案管理部門查閱。2.查閱病歷檔案時，應(yīng)在病案管理部門指定的地點進(jìn)行，不得擅自將病歷檔案帶出。3.查閱人員應(yīng)愛護病歷檔案，不得在病歷上涂改、標(biāo)記、污損或撕毀。（二）借閱規(guī)定1.本院醫(yī)務(wù)人員因特殊原因需要借閱病歷檔案的，應(yīng)填寫病歷檔案借閱申請表，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人簽字同意后，到病案管理部門辦理借閱手續(xù)。2.借閱病歷檔案的期限一般不得超過[X]個工作日，如需延期，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。3.借閱人員應(yīng)妥善保管病歷檔案，不得轉(zhuǎn)借他人，不得泄露病歷檔案內(nèi)容。借閱期滿后應(yīng)及時歸還病案管理部門。4.外單位人員因工作需要查閱或借閱病歷檔案的，應(yīng)按照國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)，經(jīng)醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，方可查閱或借閱。八、病歷檔案的復(fù)印與復(fù)制（一）復(fù)印規(guī)定1.患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機構(gòu)等申請復(fù)印病歷檔案的，應(yīng)填寫病歷檔案復(fù)印申請表，并提供有效身份證明。2.病案管理部門應(yīng)在接到申請后[X]個工作日內(nèi)完成病歷檔案的復(fù)印工作，并加蓋醫(yī)院病歷管理專用章。3.復(fù)印病歷檔案應(yīng)按照規(guī)定的內(nèi)容進(jìn)行復(fù)印，包括住院病案首頁、病程記錄、醫(yī)囑單、輔助檢查報告、護理記錄、手術(shù)及麻醉記錄、病理檢查報告、知情同意書等。4.復(fù)印病歷檔案的收費應(yīng)按照物價部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。（二）復(fù)制規(guī)定1.因科研、教學(xué)等工作需要復(fù)制病歷檔案的，應(yīng)填寫病歷檔案復(fù)制申請表，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人簽字同意后，到病案管理部門辦理復(fù)制手續(xù)。2.病案管理部門應(yīng)根據(jù)申請內(nèi)容，對病歷檔案進(jìn)行復(fù)制，并確保復(fù)制內(nèi)容的準(zhǔn)確性和完整性。3.復(fù)制病歷檔案應(yīng)采用電子掃描、拍照等方式進(jìn)行，復(fù)制件應(yīng)加蓋醫(yī)院病歷管理專用章，并注明“本件與原件核對無誤”。九、病歷檔案的質(zhì)量控制（一）質(zhì)量檢查1.醫(yī)院應(yīng)定期對病歷檔案的質(zhì)量進(jìn)行檢查，檢查內(nèi)容包括病歷書寫質(zhì)量、歸檔整理質(zhì)量、保管質(zhì)量等。2.質(zhì)量檢查可采用隨機抽查、定期普查等方式進(jìn)行，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)及時反饋給相關(guān)科室，并督促其整改。（二）考核與獎懲1.將病歷檔案管理工作納入醫(yī)院科室績效考核內(nèi)容，對病歷檔案管理工作成績突出的科室和個人給予表