PAGE醫(yī)院業(yè)務(wù)檔案管理制度一、總則（一）目的為加強醫(yī)院業(yè)務(wù)檔案管理，確保業(yè)務(wù)檔案的完整、準確、系統(tǒng)和安全，充分發(fā)揮業(yè)務(wù)檔案在醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理等工作中的作用，依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標準，結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各科室、部門在醫(yī)療、護理、醫(yī)技、行政、后勤等業(yè)務(wù)活動中形成的具有保存價值的各種載體的文件材料，包括紙質(zhì)、電子、聲像等檔案。（三）基本原則1.集中統(tǒng)一管理原則醫(yī)院業(yè)務(wù)檔案實行集中統(tǒng)一管理，由醫(yī)院檔案管理部門負責(zé)統(tǒng)籌規(guī)劃、組織協(xié)調(diào)和監(jiān)督指導(dǎo)全院業(yè)務(wù)檔案管理工作。2.真實完整原則業(yè)務(wù)檔案應(yīng)如實反映醫(yī)院業(yè)務(wù)活動的全過程，確保檔案內(nèi)容真實、準確、完整，不得擅自篡改、偽造或銷毀檔案。3.分類科學(xué)原則按照業(yè)務(wù)活動的性質(zhì)、特點和規(guī)律，對業(yè)務(wù)檔案進行科學(xué)分類，便于管理和利用。4.安全保密原則采取有效措施確保業(yè)務(wù)檔案的安全，防止檔案信息泄露、丟失或損壞，嚴格遵守國家有關(guān)保密規(guī)定。二、檔案管理職責(zé)（一）檔案管理部門職責(zé)1.貫徹執(zhí)行國家有關(guān)檔案管理的法律法規(guī)和方針政策，制定醫(yī)院業(yè)務(wù)檔案管理制度和工作流程，并組織實施。2.負責(zé)全院業(yè)務(wù)檔案的收集、整理、歸檔、保管、統(tǒng)計、鑒定、銷毀等工作。3.對各科室、部門業(yè)務(wù)檔案管理工作進行監(jiān)督檢查和指導(dǎo)，定期組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高檔案管理人員業(yè)務(wù)水平。4.開發(fā)利用業(yè)務(wù)檔案信息資源，為醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理等工作提供檔案資料服務(wù)。5.負責(zé)業(yè)務(wù)檔案信息化建設(shè)，建立健全業(yè)務(wù)檔案管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)檔案信息的數(shù)字化存儲、檢索和利用。（二）科室、部門職責(zé)1.各科室、部門應(yīng)指定專人負責(zé)本部門業(yè)務(wù)檔案的收集、整理和初步歸檔工作，并按照醫(yī)院檔案管理部門的要求，定期將整理好的檔案移交至檔案管理部門。2.負責(zé)對本科室、部門業(yè)務(wù)活動中形成的文件材料進行及時收集、分類、整理，確保文件材料的齊全、完整，并按照規(guī)定的格式和要求進行裝訂、編目。3.配合檔案管理部門做好業(yè)務(wù)檔案的鑒定、銷毀等工作，提供相關(guān)業(yè)務(wù)信息和資料。4.積極支持和參與醫(yī)院檔案管理部門組織的業(yè)務(wù)檔案管理培訓(xùn)和業(yè)務(wù)交流活動，提高本科室、部門檔案管理工作水平。（三）檔案管理人員職責(zé)1.認真貫徹執(zhí)行檔案管理的法律法規(guī)和醫(yī)院業(yè)務(wù)檔案管理制度，嚴格遵守檔案管理工作紀律。2.負責(zé)業(yè)務(wù)檔案的日常管理工作，包括檔案的收集、整理、歸檔、保管、借閱、統(tǒng)計等，確保檔案管理工作規(guī)范、有序。3.對業(yè)務(wù)檔案進行科學(xué)分類、編號、編目，建立健全檔案檢索工具，方便檔案的查找和利用。4.做好業(yè)務(wù)檔案的安全保管工作，定期檢查檔案保管狀況，采取有效措施防止檔案損壞、丟失、霉變、蟲蛀等，確保檔案安全。5.積極開展檔案信息開發(fā)利用工作，為醫(yī)院各項工作提供檔案資料服務(wù)，及時反饋檔案利用效果。6.保守檔案機密，不得擅自泄露檔案內(nèi)容，嚴格執(zhí)行檔案借閱、查閱制度，做好借閱、查閱登記工作。三、業(yè)務(wù)檔案的收集與整理（一）收集范圍1.醫(yī)療業(yè)務(wù)檔案門診病歷、住院病歷、手術(shù)記錄、檢查檢驗報告、護理記錄、醫(yī)囑單等醫(yī)療文書。醫(yī)療質(zhì)量控制相關(guān)資料，如醫(yī)療事故鑒定材料、醫(yī)療糾紛處理記錄、醫(yī)療質(zhì)量檢查報告等。臨床科研項目資料，包括項目申請書、研究方案、實驗數(shù)據(jù)、研究成果等。2.護理業(yè)務(wù)檔案護理計劃、護理記錄、護理評估報告、護理病歷等護理文書。護理質(zhì)量控制資料，如護理差錯事故記錄、護理質(zhì)量檢查報告等。護理科研項目資料，包括項目申請書、研究方案、實驗數(shù)據(jù)、研究成果等。3.醫(yī)技業(yè)務(wù)檔案各種檢查檢驗報告、影像資料、病理切片等。儀器設(shè)備使用記錄、維護保養(yǎng)記錄、校準記錄等。醫(yī)技科室科研項目資料，包括項目申請書、研究方案、實驗數(shù)據(jù)、研究成果等。4.行政業(yè)務(wù)檔案醫(yī)院行政管理文件，如會議紀要、工作計劃、工作總結(jié)、規(guī)章制度等。人事檔案材料，包括員工招聘、錄用、考核、晉升、獎懲等相關(guān)資料。財務(wù)檔案材料，如財務(wù)報表、會計憑證、審計報告等。后勤保障檔案材料，如物資采購記錄、設(shè)備維修記錄、水電暖供應(yīng)記錄等。5.其他業(yè)務(wù)檔案醫(yī)院在對外交流、合作、培訓(xùn)等活動中形成的具有保存價值的文件材料。（二）收集要求1.各科室、部門應(yīng)明確專人負責(zé)業(yè)務(wù)檔案的收集工作，確保文件材料及時、完整地收集齊全。2.收集的文件材料應(yīng)真實、準確、完整，字跡清晰，簽字蓋章齊全，載體應(yīng)符合耐久性要求。3.對電子文件應(yīng)同時收集其元數(shù)據(jù)、背景信息等相關(guān)資料，并確保電子文件的真實性、完整性和可讀性。4.聲像檔案應(yīng)同時收集文字說明材料，并注明拍攝（錄制）時間、地點、人物、內(nèi)容等信息。（三）整理方法1.分類按照業(yè)務(wù)活動的性質(zhì)和特點，將業(yè)務(wù)檔案分為醫(yī)療、護理、醫(yī)技、行政、后勤等大類，再根據(jù)具體內(nèi)容進行二級、三級分類。例如，醫(yī)療業(yè)務(wù)檔案可分為門診病歷、住院病歷類，醫(yī)療質(zhì)量控制類，臨床科研項目類等。2.編號對每一份業(yè)務(wù)檔案進行編號，編號應(yīng)具有唯一性和系統(tǒng)性，便于管理和查找。編號可采用“年度+類別+流水號”的方式，如“2023YL001”表示2023年醫(yī)療業(yè)務(wù)檔案中的第1份檔案。3.編目編制業(yè)務(wù)檔案目錄，目錄應(yīng)包括檔案編號、題名、日期、責(zé)任者、保管期限等內(nèi)容。目錄應(yīng)一式兩份，一份隨檔案裝訂成冊，一份單獨成冊，作為檔案檢索工具。4.裝訂對紙質(zhì)檔案進行裝訂，應(yīng)去除金屬物，采用線裝或膠裝方式，確保檔案整齊、牢固。四、業(yè)務(wù)檔案的歸檔與保管（一）歸檔時間1.各科室、部門應(yīng)在業(yè)務(wù)活動結(jié)束后[X]個工作日內(nèi)，將整理好的業(yè)務(wù)檔案移交至檔案管理部門。2.對于跨年度的業(yè)務(wù)項目，應(yīng)在項目結(jié)束后[X]個工作日內(nèi)完成歸檔工作。（二）歸檔程序1.各科室、部門檔案管理人員按照檔案管理部門的要求，填寫檔案移交清單，詳細注明檔案的名稱、數(shù)量、編號等信息。2.檔案管理部門對移交的檔案進行核對、驗收，確認無誤后，在檔案移交清單上簽字蓋章，并將檔案入庫保管。（三）保管期限1.業(yè)務(wù)檔案的保管期限分為永久、定期兩種。定期保管期限分為[X]年、[X]年、[X]年。2.確定保管期限的原則：反映醫(yī)院主要職能活動和基本歷史面貌的，對醫(yī)院各項工作具有長遠利用價值的檔案，列為永久保管。在一定時期內(nèi)對醫(yī)院工作有查考利用價值的檔案，列為定期保管。具體保管期限的劃分參照國家有關(guān)檔案保管期限表，并結(jié)合醫(yī)院實際情況確定。（四）保管要求1.檔案管理部門應(yīng)設(shè)置專門的檔案庫房，庫房應(yīng)具備防火、防潮、防蟲、防盜、防光、防塵、防有害氣體等條件，確保檔案安全。2.檔案應(yīng)分類存放，排列有序，便于查找和利用。同時，應(yīng)建立檔案存放位置索引，標明檔案的存放架位、箱柜號等信息。3.對電子檔案應(yīng)進行備份存儲，備份數(shù)據(jù)應(yīng)異地存放，確保數(shù)據(jù)安全。定期對電子檔案進行檢查維護，防止數(shù)據(jù)丟失或損壞。4.對聲像檔案應(yīng)按照載體類型分別存放，并做好標識和防護措施。定期對聲像檔案進行回放檢查，確保音像資料清晰、完整。五、業(yè)務(wù)檔案的利用與借閱（一）利用原則1.業(yè)務(wù)檔案的利用應(yīng)遵循合法、合理、及時、有效的原則，為醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理等工作提供服務(wù)。2.利用檔案時，應(yīng)嚴格遵守國家有關(guān)保密規(guī)定，不得擅自泄露檔案內(nèi)容。（二）利用方式1.查閱醫(yī)院內(nèi)部人員因工作需要查閱業(yè)務(wù)檔案的，應(yīng)填寫《業(yè)務(wù)檔案查閱申請表》，注明查閱目的、內(nèi)容、范圍等信息，經(jīng)所在科室、部門負責(zé)人簽字同意后，到檔案管理部門查閱。2.借閱醫(yī)院內(nèi)部人員因工作需要借閱業(yè)務(wù)檔案的，應(yīng)填寫《業(yè)務(wù)檔案借閱申請表》，注明借閱目的、內(nèi)容、范圍、期限等信息，經(jīng)所在科室、部門負責(zé)人簽字同意，檔案管理部門負責(zé)人審批后，方可借閱。借閱期限一般不得超過[X]個工作日，如需延期，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。3.復(fù)制醫(yī)院內(nèi)部人員因工作需要復(fù)制業(yè)務(wù)檔案的，應(yīng)填寫《業(yè)務(wù)檔案復(fù)制申請表》，注明復(fù)制目的、內(nèi)容、范圍等信息，經(jīng)所在科室、部門負責(zé)人簽字同意后，到檔案管理部門辦理復(fù)制手續(xù)。復(fù)制檔案應(yīng)按照規(guī)定收取一定的費用。（三）利用登記檔案管理部門應(yīng)對業(yè)務(wù)檔案的利用情況進行詳細登記，登記內(nèi)容包括利用日期、利用者姓名、所在科室、利用目的、查閱或借閱檔案名稱及數(shù)量、歸還日期等信息。登記應(yīng)做到及時、準確、完整，便于統(tǒng)計和查詢。（四）歸還與注銷借閱檔案到期后，借閱者應(yīng)按時歸還檔案。檔案管理部門應(yīng)對歸還的檔案進行檢查，如發(fā)現(xiàn)檔案有損壞、丟失等情況，應(yīng)及時查明原因，并追究借閱者的責(zé)任。借閱者歸還檔案后，檔案管理部門應(yīng)在《業(yè)務(wù)檔案借閱申請表》上注明歸還日期，并予以注銷。六、業(yè)務(wù)檔案的鑒定與銷毀（一）鑒定組織成立醫(yī)院業(yè)務(wù)檔案鑒定小組，由檔案管理部門負責(zé)人、相關(guān)業(yè)務(wù)科室專家、檔案管理人員等組成。鑒定小組負責(zé)對到期業(yè)務(wù)檔案進行鑒定，提出檔案存毀意見。（二）鑒定內(nèi)容1.檔案的完整性和準確性，檢查檔案是否齊全、完整，內(nèi)容是否真實、準確。2.檔案的保管價值，根據(jù)檔案的形成時間、內(nèi)容、來源等因素，判斷檔案是否仍具有查考利用價值。3.檔案的密級，審查檔案是否涉及國家機密、商業(yè)秘密或個人隱私等，確定是否需要繼續(xù)保密。（三）鑒定程序1.檔案管理部門定期對到期業(yè)務(wù)檔案進行清理，列出需要鑒定的檔案清單。2.鑒定小組對需要鑒定的檔案進行逐卷審查，根據(jù)鑒定標準提出存毀意見。3.對擬銷毀的檔案，應(yīng)編制《業(yè)務(wù)檔案銷毀清單》，詳細注明檔案名稱、編號、數(shù)量、保管期限、銷毀原因等信息。4.《業(yè)務(wù)檔案銷毀清單》經(jīng)醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)審批后，方可進行銷毀。（四）銷毀方式1.對紙質(zhì)檔案應(yīng)采用焚燒或粉碎等方式進行銷毀，確保檔案信息無法恢復(fù)。2.對電子檔案