PAGE病歷檔案管理制度范本一、總則（一）目的為加強(qiáng)病歷檔案的管理，確保病歷檔案的完整、準(zhǔn)確、安全和有效利用，提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)水平，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于本公司/組織內(nèi)所有涉及病歷檔案管理的部門、科室及人員。（三）基本原則1.合法性原則：病歷檔案管理應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)，確保病歷檔案的形成、保管、利用等環(huán)節(jié)合法合規(guī)。2.完整性原則：全面、系統(tǒng)地收集、整理、歸檔各類病歷檔案，保證病歷檔案內(nèi)容的完整無缺。3.準(zhǔn)確性原則：病歷檔案記錄應(yīng)真實、準(zhǔn)確、清晰，如實反映醫(yī)療活動的全過程。4.保密性原則：嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，對病歷檔案中的敏感信息予以保密，防止泄露。5.便利性原則：建立科學(xué)合理的病歷檔案管理流程，方便醫(yī)療人員查閱、使用病歷檔案，提高工作效率。二、病歷檔案的分類與編號（一）病歷檔案分類1.門診病歷：包括初診病歷、復(fù)診病歷等，記錄患者在門診就診時的基本信息、癥狀、診斷、治療方案等。2.住院病歷：涵蓋完整的住院病案首頁、病程記錄、檢查檢驗報告、醫(yī)囑單、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等，全面反映患者住院期間的醫(yī)療過程。3.急診病歷：針對急診患者的診療記錄，具有時效性和特殊性。4.特殊病歷：如疑難病癥病歷、科研病歷等，根據(jù)實際情況進(jìn)行單獨(dú)分類管理。（二）病歷檔案編號1.采用統(tǒng)一的編號規(guī)則，確保病歷檔案編號的唯一性和系統(tǒng)性。編號應(yīng)包含年份、科室代碼、流水號等信息。2.年份：以公元紀(jì)年，用四位數(shù)字表示，如“20XX”。3.科室代碼：根據(jù)醫(yī)院內(nèi)部科室設(shè)置，制定相應(yīng)的代碼，便于識別和管理。4.流水號：按照病歷檔案生成的先后順序，依次編排流水號，從“0001”開始。例如，某份病歷檔案編號為“2023050123”，表示該病歷是2023年由05科室生成的第123份病歷。三、病歷檔案的形成與收集（一）病歷書寫要求1.醫(yī)療人員應(yīng)嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)規(guī)定，認(rèn)真書寫病歷。病歷內(nèi)容應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。2.病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。3.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。（二）病歷收集流程1.門診病歷：患者就診結(jié)束后，由接診醫(yī)生負(fù)責(zé)將病歷整理、完善，交至門診病歷檔案室或指定地點。2.住院病歷：患者出院后，經(jīng)科室主任或上級醫(yī)生審核簽字后，由科室護(hù)士負(fù)責(zé)在規(guī)定時間內(nèi)將病歷送至醫(yī)院病案管理部門。若存在病歷缺失或不完整情況，科室應(yīng)及時補(bǔ)充完善后再行提交。3.急診病歷：急診患者診療結(jié)束后，急診醫(yī)生應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)將病歷整理歸檔，并按照要求交至相關(guān)部門。4.特殊病歷：由負(fù)責(zé)特殊病歷管理的部門或人員，按照相應(yīng)的管理流程進(jìn)行收集、整理和歸檔。（三）病歷收集時間要求1.門診病歷應(yīng)在患者就診當(dāng)日或次工作日完成收集整理。2.住院病歷應(yīng)在患者出院后[X]個工作日內(nèi)送至病案管理部門。對于死亡病歷，應(yīng)在患者死亡后[X]小時內(nèi)完成病歷的整理，并及時提交。3.急診病歷應(yīng)在患者診療結(jié)束后[X]小時內(nèi)完成歸檔。四、病歷檔案的整理與歸檔（一）病歷整理1.病案管理部門收到病歷后，應(yīng)首先對病歷進(jìn)行初步審核，檢查病歷的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性等。2.按照病歷檔案分類標(biāo)準(zhǔn)，對病歷進(jìn)行分類整理。去除病歷中的金屬物品，如訂書釘、回形針等，確保病歷的安全保存。3.對病歷中的各種資料進(jìn)行排序，一般順序為：住院病案首頁、病程記錄、檢查檢驗報告（按時間順序排列）、醫(yī)囑單、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄、知情同意書、特殊檢查申請單等。（二）病歷歸檔1.根據(jù)病歷編號，將整理好的病歷依次放入相應(yīng)的檔案盒或檔案柜中。檔案盒或檔案柜應(yīng)標(biāo)明科室、年份、病歷類別等信息，便于查找和管理。2.建立病歷檔案索引，記錄病歷檔案的編號、患者姓名、性別、年齡、科室、住院時間、出院時間等基本信息，方便快速檢索病歷。索引可以采用紙質(zhì)或電子形式保存。3.對于電子病歷，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行存儲和管理。確保電子病歷的存儲介質(zhì)安全可靠，定期進(jìn)行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。同時，建立電子病歷的訪問權(quán)限管理機(jī)制，嚴(yán)格控制授權(quán)人員對電子病歷的訪問。五、病歷檔案的保管（一）保管環(huán)境要求1.病歷檔案應(yīng)存放在專門的病案庫房內(nèi)，庫房應(yīng)具備防火、防潮、防蟲、防鼠、防盜等功能。2.庫房溫度應(yīng)保持在[X]℃[X]℃之間，相對濕度應(yīng)控制在[X]%[X]%范圍內(nèi)。3.病案庫房應(yīng)配備必要的通風(fēng)設(shè)備、溫濕度監(jiān)測設(shè)備、消防設(shè)備等，確保庫房環(huán)境符合病歷檔案保管要求。（二）保管期限規(guī)定1.門診病歷、急診病歷的保管期限為[X]年。2.住院病歷的保管期限為[X]年。對于涉及醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故等特殊情況的病歷，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)要求延長保管期限。3.特殊病歷的保管期限根據(jù)實際情況和相關(guān)規(guī)定確定，一般不少于[X]年。（三）病歷檔案的銷毀1.病歷檔案達(dá)到保管期限后，由病案管理部門提出銷毀申請，填寫《病歷檔案銷毀申請表》，注明病歷檔案的類別、數(shù)量、銷毀原因等信息。2.《病歷檔案銷毀申請表》經(jīng)醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意后，方可進(jìn)行病歷檔案的銷毀工作。3.病歷檔案銷毀應(yīng)采用適當(dāng)?shù)姆绞竭M(jìn)行，確保病歷檔案信息無法恢復(fù)。銷毀過程應(yīng)進(jìn)行記錄，包括銷毀時間、地點、方式、參與人員等，并由參與人員簽字確認(rèn)。記錄應(yīng)保存[X]年。六、病歷檔案的查閱與借閱（一）查閱規(guī)定1.本公司/組織內(nèi)部醫(yī)療人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要查閱病歷檔案的，應(yīng)填寫《病歷檔案查閱申請表》，注明查閱目的、病歷檔案編號、患者姓名等信息。2.《病歷檔案查閱申請表》經(jīng)所在科室主任簽字同意后，交至病案管理部門。病案管理部門根據(jù)申請內(nèi)容，在規(guī)定時間內(nèi)提供病歷檔案供查閱人員使用。3.查閱人員應(yīng)在病案管理部門指定地點查閱病歷檔案，不得擅自將病歷檔案帶出指定區(qū)域。查閱過程中應(yīng)愛護(hù)病歷檔案，不得在病歷檔案上涂改、標(biāo)記、污損等。4.查閱結(jié)束后，查閱人員應(yīng)及時將病歷檔案歸還病案管理部門，并在《病歷檔案查閱登記表》上簽字確認(rèn)。（二）借閱規(guī)定1.外部單位因工作需要借閱病歷檔案的，應(yīng)提前向本公司/組織提出書面申請，說明借閱目的、借閱期限、歸還方式等內(nèi)容。2.書面申請經(jīng)醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意后，借閱單位應(yīng)與病案管理部門簽訂《病歷檔案借閱協(xié)議》，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。3.借閱病歷檔案時，借閱人員應(yīng)持有效證件到病案管理部門辦理借閱手續(xù)，填寫《病歷檔案借閱登記表》。病案管理部門根據(jù)審批意見和協(xié)議內(nèi)容，提供相應(yīng)的病歷檔案，并對借閱病歷檔案的數(shù)量、內(nèi)容等進(jìn)行詳細(xì)登記。4.借閱期限一般不超過[X]個工作日，如需延長借閱期限，借閱單位應(yīng)提前向病案管理部門提出申請，經(jīng)同意后方可延長。5.借閱人員應(yīng)妥善保管借閱的病歷檔案，不得轉(zhuǎn)借他人，不得擅自復(fù)制、傳播病歷檔案內(nèi)容。借閱期滿后，應(yīng)按時將病歷檔案歸還病案管理部門，并辦理歸還手續(xù)。如發(fā)現(xiàn)病歷檔案有損壞、丟失等情況，借閱人員應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。七、病歷檔案的質(zhì)量控制（一）質(zhì)量監(jiān)控組織成立病歷檔案質(zhì)量控制小組，由醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長，成員包括病案管理部門負(fù)責(zé)人、醫(yī)務(wù)科科長以及各臨床科室主任等。質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)制定病歷檔案質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和計劃，定期對病歷檔案質(zhì)量進(jìn)行檢查和評估。（二）質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)1.病歷書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：按照《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)規(guī)定，對病歷的格式、內(nèi)容完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性等進(jìn)行詳細(xì)規(guī)定。例如，病歷首頁信息應(yīng)填寫完整、準(zhǔn)確；病程記錄應(yīng)及時、真實、詳細(xì)，體現(xiàn)病情變化和診療過程；檢查檢驗報告應(yīng)齊全、規(guī)范，并有相應(yīng)的分析和處理意見等。2.病歷整理歸檔質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：病歷整理應(yīng)符合分類要求，資料排序正確，無遺漏、無錯放；歸檔病歷應(yīng)編號清晰、索引準(zhǔn)確，便于查找和管理。3.病歷保管質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：病案庫房環(huán)境應(yīng)符合要求，病歷檔案存放安全、有序，無損壞、無丟失；病歷檔案的銷毀過程應(yīng)符合規(guī)定，記錄完整、可查。（三）質(zhì)量檢查與評估1.定期檢查：質(zhì)量控制小組每月對一定數(shù)量的病歷檔案進(jìn)行隨機(jī)抽查，檢查病歷檔案的質(zhì)量情況。檢查內(nèi)容包括病歷書寫質(zhì)量、整理歸檔質(zhì)量、保管質(zhì)量等方面。2.專項檢查：針對病歷檔案管理中存在的突出問題或薄弱環(huán)節(jié)，開展專項質(zhì)量檢查。例如，對某一時間段內(nèi)的電子病歷質(zhì)量進(jìn)行專項檢查，或?qū)δ骋豢剖业牟v檔案整理情況進(jìn)行重點檢查。3.評估與反饋：根據(jù)質(zhì)量檢查結(jié)果進(jìn)行評估，對存在的問題進(jìn)行分析總結(jié)，并及時反饋給相關(guān)部門和人員。對于質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的病歷檔案，要求責(zé)任科室或人員限期整改，整改完成后進(jìn)行復(fù)查，確保病歷檔案質(zhì)量得到有效提升。八、病歷檔案的信息化管理（一）信息化系統(tǒng)建設(shè)1.建立完善的病歷檔案信息化管理系統(tǒng)，實現(xiàn)病歷檔案的電子化錄入、存儲、檢索、借閱等功能。信息化管理系統(tǒng)應(yīng)具備數(shù)據(jù)安全保障措施，防止病歷檔案信息泄露和丟失。2.信息化管理系統(tǒng)應(yīng)與醫(yī)院的HIS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)等進(jìn)行有效對接，實現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)的共享和互通，提高醫(yī)療工作效率。3.對病歷檔案信息化管理系統(tǒng)進(jìn)行定期維護(hù)和升級，確保系統(tǒng)的穩(wěn)定性和安全性，滿足醫(yī)院不斷發(fā)展的病歷檔案管理需求。（二）電子病歷管理1.嚴(yán)格按照國家電子病歷相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，進(jìn)行電子病歷的書寫、審核、簽名等操作。電子病歷應(yīng)具備完整的法律有效性，符合電子簽名法等相關(guān)法律法規(guī)要求。2.加強(qiáng)對電子病歷的備份管理，采用磁帶備份、光盤備份、云存儲備份等多種方式，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備份，并確保備份數(shù)據(jù)的安全性和可恢復(fù)性。備份數(shù)據(jù)應(yīng)異地存放，防止因自然災(zāi)害、設(shè)備故障等原因?qū)е聰?shù)據(jù)丟失。3.建立電子病歷的訪問權(quán)限管