PAGE敬老院入院檔案制度一、總則1.目的為規(guī)范敬老院入院檔案管理，確保檔案資料的完整性、準確性和安全性，為敬老院的服務(wù)管理提供有力支持，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于本敬老院所有入院老人的檔案管理工作。3.檔案定義敬老院入院檔案是指在老人入院過程中形成的，反映老人基本情況、健康狀況、護理需求、服務(wù)記錄等一系列相關(guān)資料的集合。二、檔案內(nèi)容1.個人基本信息姓名、性別、年齡、民族、籍貫、婚姻狀況。身份證號碼、聯(lián)系電話、家庭住址。既往病史（包括疾病名稱、治療情況、過敏史等）。2.健康狀況近期體檢報告（包括身體各項指標檢查結(jié)果）。日常健康監(jiān)測記錄（如體溫、血壓、血糖等）。特殊疾病護理要求及注意事項。3.護理需求評估自理能力評估結(jié)果（如完全自理、部分自理、完全不能自理）。護理級別確定（一級護理、二級護理、三級護理等）。個性化護理需求說明（如飲食特殊要求、康復(fù)訓(xùn)練需求等）。4.入院手續(xù)資料入院申請書及相關(guān)審批文件。老人及家屬簽署的服務(wù)協(xié)議。費用繳納憑證及相關(guān)財務(wù)記錄。5.服務(wù)記錄日常生活照料記錄（如飲食、起居、衛(wèi)生護理等情況）。醫(yī)療服務(wù)記錄（包括醫(yī)生診療、護士護理、用藥記錄等）?？祻?fù)服務(wù)記錄（康復(fù)訓(xùn)練項目、進展情況等）。心理關(guān)懷及精神慰藉記錄。6.家屬信息家屬姓名、聯(lián)系電話、與老人關(guān)系。家屬對老人護理及服務(wù)的意見和建議。三、檔案建立1.入院登記老人入院時，由接待工作人員負責(zé)填寫入院登記表，詳細記錄老人基本信息。2.資料收集工作人員協(xié)助老人及家屬提供各類相關(guān)資料，包括身份證、病歷、體檢報告等，并進行初步審核。對于缺失或不完整的資料，及時與老人及家屬溝通補充。3.檔案整理將收集到的資料按照檔案內(nèi)容分類進行整理，確保資料順序清晰、邏輯連貫。對每份資料進行編號，建立索引，方便查找和管理。4.錄入系統(tǒng)將紙質(zhì)檔案內(nèi)容錄入電子檔案管理系統(tǒng)，實現(xiàn)檔案的信息化存儲和管理，提高查詢和使用效率。四、檔案保管1.保管方式設(shè)立專門的檔案保管室，配備必要的檔案柜、防潮防蟲設(shè)備等。電子檔案存儲于安全的服務(wù)器，并定期進行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。2.保管期限老人在院期間的檔案應(yīng)妥善保管，直至老人離院后[X]年。對于涉及法律糾紛或特殊情況的檔案，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)要求延長保管期限。3.檔案借閱內(nèi)部工作人員因工作需要借閱檔案，需填寫借閱申請表，經(jīng)部門負責(zé)人批準后方可借閱。借閱期限一般不超過[X]個工作日，借閱人員應(yīng)按時歸還檔案，不得擅自轉(zhuǎn)借他人。借閱檔案時應(yīng)保持檔案的完整性，不得涂改、損壞、丟失。4.檔案查閱老人及家屬有權(quán)查閱本人檔案，查閱時需提出申請，經(jīng)敬老院同意后，由檔案管理人員陪同查閱。查閱檔案應(yīng)在指定地點進行，不得擅自將檔案帶出查閱場所。查閱過程中應(yīng)遵守檔案管理制度，不得泄露檔案內(nèi)容。五、檔案更新1.定期更新每月對老人的健康狀況、服務(wù)記錄等進行更新，確保檔案信息的及時性和準確性。每年對老人的基本信息進行核對，如有變更及時進行修改。2.動態(tài)調(diào)整根據(jù)老人身體狀況變化、護理需求調(diào)整等情況，及時對護理級別、個性化護理需求等內(nèi)容進行動態(tài)調(diào)整，并在檔案中記錄。老人病情發(fā)生重大變化或出現(xiàn)新的護理問題時，應(yīng)立即更新檔案，并通知相關(guān)工作人員。3.反饋溝通檔案更新后，及時與老人及家屬進行溝通，反饋檔案信息變化情況，聽取他們的意見和建議。對于因檔案更新可能影響服務(wù)安排的情況，提前與老人及家屬協(xié)商，做好解釋和協(xié)調(diào)工作。六、檔案安全與保密1.安全管理加強檔案保管室的安全防范措施，安裝監(jiān)控設(shè)備，確保檔案存儲環(huán)境安全。定期對檔案保管設(shè)施進行檢查和維護，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，防止檔案損壞或丟失。2.保密制度檔案管理人員應(yīng)嚴格遵守保密制度，不得泄露檔案內(nèi)容。嚴禁無關(guān)人員進入檔案保管室，防止檔案信息被不當獲取。在檔案查閱、借閱過程中，對涉及老人隱私的信息應(yīng)予以保密。七、檔案銷毀1.銷毀條件檔案保管期限屆滿，且不存在需要繼續(xù)保存的價值時，可進行銷毀。因機構(gòu)調(diào)整、檔案管理系統(tǒng)升級等原因，需要對部分檔案進行清理銷毀的，應(yīng)按照規(guī)定程序進行。2.銷毀程序由檔案管理人員提出檔案銷毀申請，填寫銷毀清單，注明檔案名稱、數(shù)量、保管期限等信息。經(jīng)敬老院負責(zé)人審核批準后，安排專人負責(zé)銷毀工作。銷毀過程應(yīng)進行記錄，包括銷毀時間、地點、方式等，并由監(jiān)銷人員簽字確認。3.電子檔案銷毀對于電子檔案的銷毀，應(yīng)采用專業(yè)的