PAGE醫(yī)院病人檔案管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院病人檔案管理，確保病人檔案的完整性、準(zhǔn)確性、安全性和保密性，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者合法權(quán)益，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各科室、部門及相關(guān)工作人員在病人診療過程中涉及的檔案管理工作。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)，如《中華人民共和國檔案法》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》等，確保檔案管理工作合法合規(guī)。2.真實準(zhǔn)確原則：檔案內(nèi)容應(yīng)如實反映病人的診療過程和病情信息，保證數(shù)據(jù)的真實性和準(zhǔn)確性。3.安全保密原則：采取有效措施確保病人檔案的安全，防止檔案信息泄露，保護(hù)患者隱私。4.便捷高效原則：優(yōu)化檔案管理流程，提高工作效率，方便醫(yī)療服務(wù)各環(huán)節(jié)對檔案的查閱和使用。二、檔案內(nèi)容與分類（一）門診檔案1.掛號信息：包括患者姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、掛號科室、掛號時間等。2.病歷記錄：初診病歷、復(fù)診病歷，記錄患者癥狀、體征、診斷、治療方案等。3.檢查檢驗報告：如血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢查、影像學(xué)檢查（X光、CT、MRI等）報告。4.處方箋：醫(yī)生開具的藥品處方。（二）住院檔案1.住院病歷入院記錄：患者基本信息、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、專科檢查、初步診斷等。病程記錄：包括病情變化、診療措施調(diào)整、會診記錄、上級醫(yī)師查房意見等。手術(shù)記錄：手術(shù)名稱、手術(shù)過程、術(shù)中所見、術(shù)后處理等（適用于手術(shù)患者）。麻醉記錄：麻醉方式、麻醉過程、麻醉用藥等（適用于手術(shù)患者）。護(hù)理記錄：患者生命體征、護(hù)理措施、病情觀察等。出院記錄：出院診斷、出院醫(yī)囑、治療效果評估等。2.輔助檢查報告：除門診檢查檢驗報告外，還包括住院期間的特殊檢查報告，如病理檢查報告、內(nèi)鏡檢查報告等。3.醫(yī)囑單：長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑，記錄患者的用藥、治療、護(hù)理等醫(yī)囑信息。4.體溫單：記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征變化。5.輸血記錄（適用于輸血患者）：輸血日期、血型、血量、輸血反應(yīng)等。（三）特殊檔案1.傳染病檔案：對于確診的傳染病患者，單獨建立檔案，記錄傳染病名稱、診斷時間、治療過程、疫情報告等信息。2.精神疾病檔案：詳細(xì)記錄精神疾病患者的診斷、治療方案、病情變化、隨訪記錄等。3.醫(yī)療糾紛相關(guān)檔案：包括糾紛發(fā)生過程、處理情況、相關(guān)證據(jù)材料等。三、檔案建立與收集（一）門診檔案建立與收集1.患者掛號時，掛號處工作人員負(fù)責(zé)準(zhǔn)確錄入患者基本信息，發(fā)放掛號憑證，并將掛號信息傳遞至相關(guān)科室。2.醫(yī)生接診時，按照病歷書寫規(guī)范詳細(xì)記錄患者病情，開具檢查檢驗申請單和處方箋。3.檢查檢驗科室在完成檢查檢驗后，及時將報告反饋至相應(yīng)科室，由科室工作人員將報告歸入患者門診檔案。4.藥房根據(jù)處方箋調(diào)配藥品，患者取藥后，處方箋由藥房留存歸檔。（二）住院檔案建立與收集1.患者辦理入院手續(xù)時，住院處工作人員收集患者基本信息，發(fā)放住院證，并通知相關(guān)科室準(zhǔn)備床位。2.患者入住科室后，管床醫(yī)生在24小時內(nèi)完成入院記錄書寫。3.護(hù)士按照護(hù)理規(guī)范進(jìn)行護(hù)理操作，及時記錄護(hù)理記錄。4.檢查檢驗科室按照醫(yī)囑要求對患者進(jìn)行檢查檢驗，并在規(guī)定時間內(nèi)出具報告，報告由科室專人收集后傳遞至患者所在科室，歸入住院檔案。5.手術(shù)科室在患者手術(shù)前完成手術(shù)相關(guān)記錄的書寫，術(shù)后及時補(bǔ)充完善手術(shù)記錄和麻醉記錄。6.醫(yī)生根據(jù)患者病情變化及時書寫病程記錄，上級醫(yī)師查房后應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成查房意見記錄。7.患者出院時，管床醫(yī)生在出院前完成出院記錄書寫，護(hù)士整理相關(guān)護(hù)理記錄，將出院小結(jié)、醫(yī)囑單、體溫單等資料一并歸入住院檔案，交至病案室統(tǒng)一保管。（三）特殊檔案建立與收集1.傳染病檔案：傳染病報告卡由首診醫(yī)生在診斷傳染病后24小時內(nèi)填寫并上報至醫(yī)院感染管理部門，同時將相關(guān)診斷資料整理歸入傳染病檔案。醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)對傳染病檔案進(jìn)行審核、登記，并按照規(guī)定向上級衛(wèi)生行政部門報告疫情。2.精神疾病檔案：精神科醫(yī)生在確診患者精神疾病后，詳細(xì)記錄患者病情、治療方案、隨訪計劃等信息，建立專門檔案。隨訪過程中的信息及時補(bǔ)充至檔案中。3.醫(yī)療糾紛相關(guān)檔案：糾紛發(fā)生后，相關(guān)科室或部門應(yīng)立即收集與糾紛有關(guān)的各種資料，包括病歷、檢查檢驗報告、醫(yī)患溝通記錄、現(xiàn)場照片、視頻等，由專人負(fù)責(zé)整理、歸檔，妥善保管。四、檔案整理與歸檔（一）整理要求1.門診檔案和住院檔案應(yīng)按照類別和時間順序進(jìn)行整理。2.去除檔案中的金屬物品，如訂書釘、回形針等。3.破損或褪色的紙張應(yīng)進(jìn)行修復(fù)或更換。4.對電子檔案進(jìn)行分類存儲，確保文件名規(guī)范、易于查找。（二）歸檔流程1.門診檔案由各科室指定專人每月定期整理，按照掛號順序或病歷號順序排列，裝訂成冊后交至病案室統(tǒng)一歸檔。2.住院檔案在患者出院后，管床醫(yī)生應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)將病歷資料整理齊全，交至科室質(zhì)控員進(jìn)行初步審核。質(zhì)控員審核合格后，將病歷交至病案室。病案室工作人員對住院檔案進(jìn)行再次審核，審核無誤后按照檔案管理要求進(jìn)行歸檔存儲。3.特殊檔案由相關(guān)科室按照各自的管理要求整理后，交至醫(yī)院專門設(shè)立的數(shù)據(jù)中心或檔案室進(jìn)行歸檔。檔案室應(yīng)建立特殊檔案索引，便于查詢。五、檔案保管與存儲（一）保管環(huán)境1.病案室應(yīng)保持清潔、干燥、通風(fēng)良好，溫度控制在14℃24℃，相對濕度控制在45%60%。2.配備防火、防潮、防蟲、防盜等設(shè)施，如滅火器、除濕機(jī)、防蟲藥品、防盜門、監(jiān)控設(shè)備等。（二）存儲方式1.紙質(zhì)檔案應(yīng)存放在專用的檔案柜中，按照檔案類別、年份、月份等順序排列，便于查找。2.電子檔案應(yīng)采用安全可靠的存儲設(shè)備進(jìn)行備份，如磁盤陣列、磁帶庫等，并建立異地容災(zāi)備份機(jī)制，防止數(shù)據(jù)丟失。同時，對電子檔案進(jìn)行加密存儲，設(shè)置不同級別的訪問權(quán)限，確保數(shù)據(jù)安全。3.特殊檔案應(yīng)根據(jù)其特點進(jìn)行專門存儲。傳染病檔案應(yīng)按照傳染病防控要求進(jìn)行保管，精神疾病檔案應(yīng)注重保密性，醫(yī)療糾紛相關(guān)檔案應(yīng)單獨存放，嚴(yán)格限制查閱權(quán)限。（三）保管期限1.門診檔案一般保管期限為15年。2.住院檔案保管期限按照國家規(guī)定執(zhí)行，一般病歷為30年，特殊病歷如傳染病病歷、精神疾病病歷等按照相關(guān)法律法規(guī)要求確定保管期限。3.醫(yī)療糾紛相關(guān)檔案在糾紛處理終結(jié)后，按照檔案管理規(guī)定繼續(xù)保管一定期限，以備后續(xù)查閱。六、檔案查閱與借閱（一）查閱權(quán)限及流程1.醫(yī)院內(nèi)部工作人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要查閱病人檔案的，應(yīng)填寫《檔案查閱申請表》，注明查閱目的、查閱范圍、查閱時間等信息，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人審批后，到病案室查閱。2.涉及患者隱私或重要醫(yī)療信息的檔案查閱，需經(jīng)醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)審批。3.病案室工作人員應(yīng)在收到查閱申請后，及時提供檔案，并對查閱過程進(jìn)行登記，記錄查閱人姓名、科室、查閱時間、查閱內(nèi)容等信息。4.查閱人員應(yīng)在規(guī)定的查閱區(qū)域內(nèi)查閱檔案，不得擅自將檔案帶出病案室。如需復(fù)印或摘錄檔案內(nèi)容，應(yīng)按照醫(yī)院規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。（二）借閱權(quán)限及流程1.因特殊原因需要借閱病人檔案的，借閱人應(yīng)填寫《檔案借閱申請表》，詳細(xì)說明借閱理由、借閱期限等，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人和病案室負(fù)責(zé)人審批后，報醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。2.借閱期限一般不超過7個工作日，如需延長借閱期限，應(yīng)提前辦理續(xù)借手續(xù)。3.借閱人應(yīng)妥善保管借閱的檔案，不得轉(zhuǎn)借他人，不得在檔案上涂改或損壞。借閱期滿后，應(yīng)按時歸還檔案。病案室工作人員應(yīng)對歸還的檔案進(jìn)行檢查，如發(fā)現(xiàn)問題及時與借閱人溝通解決。（三）遠(yuǎn)程查閱與共享1.在確保信息安全和符合相關(guān)法律法規(guī)的前提下，逐步推進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部各科室之間的病人檔案遠(yuǎn)程查閱與共享。通過醫(yī)院信息系統(tǒng)，授權(quán)相關(guān)科室和人員在規(guī)定權(quán)限內(nèi)遠(yuǎn)程查閱所需檔案信息。2.建立遠(yuǎn)程查閱與共享的操作規(guī)范和審計機(jī)制，對查閱和共享行為進(jìn)行記錄和監(jiān)控，防止信息泄露和不當(dāng)使用。七、檔案保密與安全（一）保密措施1.加強(qiáng)對檔案管理人員的保密教育，簽訂保密承諾書，明確保密責(zé)任。2.對涉及患者隱私的檔案信息進(jìn)行嚴(yán)格保密，限制查閱和使用范圍。在檔案整理、存儲、查閱、借閱等環(huán)節(jié)，采取加密、遮蓋、專人管理等措施，防止信息泄露。3.嚴(yán)禁在非工作場所談?wù)摶颊邫n案信息，不得在互聯(lián)網(wǎng)等公共網(wǎng)絡(luò)平臺傳播患者隱私信息。（二）安全管理1.定期對檔案保管場所進(jìn)行安全檢查，確保防火、防潮、防蟲、防盜等設(shè)施設(shè)備正常運行。2.加強(qiáng)對檔案存儲設(shè)備的維護(hù)和管理，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備份和檢測，防止數(shù)據(jù)丟失或損壞。3.制定檔案安全應(yīng)急預(yù)案，明確在發(fā)生火災(zāi)、水災(zāi)、信息系統(tǒng)故障等突發(fā)事件時的應(yīng)急處置措施，確保檔案安全。八、檔案信息化管理（一）系統(tǒng)建設(shè)1.建立完善的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS），將病人檔案管理納入系統(tǒng)模塊，實現(xiàn)檔案信息的電子化錄入、存儲、查詢、統(tǒng)計等功能。2.確保信息系統(tǒng)的穩(wěn)定性、安全性和兼容性，定期進(jìn)行系統(tǒng)維護(hù)和升級，保障檔案信息化管理工作的正常開展。（二）數(shù)據(jù)錄入與維護(hù)1.各科室負(fù)責(zé)按照系統(tǒng)操作規(guī)范準(zhǔn)確錄入病人檔案信息，確保數(shù)據(jù)的及時性和準(zhǔn)確性。2.信息管理部門定期對檔案數(shù)據(jù)進(jìn)行審核和維護(hù)，及時更新患者基本信息、診療信息等，保證數(shù)據(jù)的完整性。（三）數(shù)據(jù)分析與利用1.利用檔案信息化管理系統(tǒng)，對病人檔案數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理、科研教學(xué)、決策支持等提供數(shù)據(jù)依據(jù)。2.挖掘檔案數(shù)據(jù)中的潛在信息，開展醫(yī)療大數(shù)據(jù)研究，為優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程、提高醫(yī)療質(zhì)量提供參考。九、檔案質(zhì)量控制與監(jiān)督（一）質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)1.制定病人檔案質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，明確病歷書寫規(guī)范、檔案整理要求、信息準(zhǔn)確性等方面的標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則。2.定期對檔案質(zhì)量進(jìn)行檢查評估，確保檔案內(nèi)容符合質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。（二）監(jiān)督機(jī)制1.醫(yī)院成立檔案管理質(zhì)量監(jiān)督小組，由醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人和臨床科室主任為成員。監(jiān)督