PAGE養(yǎng)老院老人入院檔案制度一、總則（一）目的為了規(guī)范養(yǎng)老院老人入院檔案的管理，確保檔案信息的完整性、準(zhǔn)確性和安全性，為老人提供個(gè)性化、優(yōu)質(zhì)的養(yǎng)老服務(wù)，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本養(yǎng)老院所有入住老人的入院檔案管理。（三）基本原則1.真實(shí)性原則：檔案內(nèi)容必須真實(shí)反映老人的實(shí)際情況，確保信息來源可靠。2.完整性原則：涵蓋老人從入院申請(qǐng)到出院全過程的各類信息，保證檔案資料的全面性。3.保密性原則：嚴(yán)格保護(hù)老人的隱私信息，未經(jīng)授權(quán)不得泄露。4.規(guī)范性原則：按照統(tǒng)一的格式、標(biāo)準(zhǔn)和流程進(jìn)行檔案的建立、整理、保管和使用。二、入院檔案內(nèi)容（一）基本信息1.個(gè)人身份信息：包括姓名、性別、年齡、民族、籍貫、身份證號(hào)碼等。2.家庭信息：家庭住址、聯(lián)系電話、家庭成員姓名及關(guān)系等。（二）健康狀況1.既往病史：詳細(xì)記錄老人過去患有的疾病，如高血壓、糖尿病、心臟病等，包括發(fā)病時(shí)間、治療情況等。2.當(dāng)前健康狀況：近期身體檢查結(jié)果，如各項(xiàng)生理指標(biāo)、是否存在慢性疾病的控制情況等。3.過敏史：記錄老人對(duì)藥物、食物等的過敏情況。（三）生活習(xí)慣1.飲食偏好：了解老人的飲食習(xí)慣，如口味喜好、飲食禁忌等。2.睡眠習(xí)慣：入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠質(zhì)量等情況。3.運(yùn)動(dòng)習(xí)慣：日常運(yùn)動(dòng)量、運(yùn)動(dòng)方式等。（四）心理狀況1.性格特點(diǎn)：開朗、內(nèi)向、樂觀、焦慮等性格描述。2.心理健康狀況評(píng)估：是否存在心理問題或情緒波動(dòng)，如抑郁、孤獨(dú)感等。（五）入院申請(qǐng)及審批1.入院申請(qǐng)表：由老人本人或家屬填寫，包括申請(qǐng)入住原因、期望入住時(shí)間等。2.審批流程記錄：記錄養(yǎng)老院對(duì)入院申請(qǐng)的審批過程，包括各級(jí)審批意見及時(shí)間。（六）醫(yī)療服務(wù)記錄1.醫(yī)囑執(zhí)行記錄：護(hù)士對(duì)醫(yī)生醫(yī)囑的執(zhí)行情況記錄，如服藥時(shí)間、劑量等。2.護(hù)理記錄：包括老人的日常護(hù)理情況，如生命體征監(jiān)測、傷口護(hù)理等。3.康復(fù)治療記錄：如果老人接受康復(fù)治療，記錄治療項(xiàng)目、治療時(shí)間、治療效果等。（七）生活服務(wù)記錄1.飲食服務(wù)記錄：每日飲食情況，如食量、對(duì)飯菜的滿意度等。2.起居服務(wù)記錄：協(xié)助老人洗漱、穿衣、如廁等生活照料情況。3.娛樂活動(dòng)參與記錄：老人參加養(yǎng)老院組織的娛樂活動(dòng)情況。三、入院檔案建立流程（一）入院申請(qǐng)受理1.老人或家屬向養(yǎng)老院提交入院申請(qǐng)表及相關(guān)證明材料，如身份證、醫(yī)?？ǖ取?.接待人員對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行初步審核，確認(rèn)材料齊全、真實(shí)有效后，予以受理，并發(fā)放受理回執(zhí)。（二）信息收集1.護(hù)理人員與老人或家屬進(jìn)行溝通，按照檔案內(nèi)容要求，詳細(xì)收集老人的各類信息。2.對(duì)于老人的健康狀況等信息，可要求提供近期的體檢報(bào)告、病歷等資料作為參考。（三）檔案整理與錄入1.將收集到的信息進(jìn)行整理，按照檔案內(nèi)容分類，確保信息準(zhǔn)確、清晰。2.安排專人將整理好的信息錄入電子檔案系統(tǒng)，同時(shí)建立紙質(zhì)檔案，保證兩者信息一致。（四）檔案審核1.由養(yǎng)老院的護(hù)士長或相關(guān)管理人員對(duì)錄入的檔案信息進(jìn)行審核，重點(diǎn)審核信息的完整性、準(zhǔn)確性。2.如發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)與護(hù)理人員或老人家屬溝通核實(shí)，進(jìn)行修改完善。（五）檔案歸檔1.審核通過的檔案，按照檔案編號(hào)順序進(jìn)行裝訂成冊(cè)，放入專門的檔案柜進(jìn)行保管。2.在檔案柜上標(biāo)明檔案類別、年份等信息，便于查找。四、檔案保管（一）保管方式1.采用紙質(zhì)檔案與電子檔案相結(jié)合的方式進(jìn)行保管。紙質(zhì)檔案存放在專門的檔案庫，檔案庫應(yīng)具備防火、防潮、防蟲、防盜等條件。2.電子檔案存儲(chǔ)在養(yǎng)老院的專用服務(wù)器上，并定期進(jìn)行備份，備份數(shù)據(jù)存儲(chǔ)在不同的物理位置。（二）保管期限1.老人在院期間，其入院檔案應(yīng)妥善保管。2.老人出院后，檔案繼續(xù)保留[X]年，以備后續(xù)查詢和統(tǒng)計(jì)分析等使用。（三）檔案借閱與歸還1.因工作需要借閱檔案的，需填寫借閱申請(qǐng)表，注明借閱原因、借閱期限等。2.經(jīng)養(yǎng)老院相關(guān)負(fù)責(zé)人審批同意后，方可借閱檔案。借閱人員應(yīng)在規(guī)定期限內(nèi)歸還檔案，如發(fā)現(xiàn)檔案有損壞、丟失等情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。五、檔案使用與更新（一）檔案使用1.養(yǎng)老院的醫(yī)護(hù)人員、護(hù)理人員等根據(jù)工作需要，可查閱老人的入院檔案，以便為老人提供個(gè)性化的服務(wù)。2.在提供服務(wù)過程中，如發(fā)現(xiàn)檔案信息與實(shí)際情況不符，應(yīng)及時(shí)核實(shí)并更新檔案。（二）檔案更新1.老人的健康狀況發(fā)生變化、生活習(xí)慣改變等情況時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)記錄在檔案中，并通知相關(guān)人員進(jìn)行更新。2.定期對(duì)檔案進(jìn)行全面審查，對(duì)過時(shí)或不準(zhǔn)確的信息進(jìn)行更新完善。六、檔案安全與保密（一）安全管理1.加強(qiáng)檔案庫的安全防護(hù)措施，安裝監(jiān)控設(shè)備、門禁系統(tǒng)等，確保檔案存放環(huán)境安全。2.定期對(duì)檔案進(jìn)行檢查，查看是否存在損壞、變質(zhì)等情況，及時(shí)采取措施進(jìn)行修復(fù)或處理。（二）保密措施1.對(duì)涉及老人隱私的信息嚴(yán)格保密，檔案管理人員不得私自泄露檔案內(nèi)容。2.限制檔案查閱權(quán)限，只有經(jīng)過授權(quán)的人員才能查閱相關(guān)檔案。3.在檔案的傳輸、存儲(chǔ)過程中，采取加密等技術(shù)手段，防止信息泄露。七、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督機(jī)制1.養(yǎng)老院成立檔案管理監(jiān)督小組，定期對(duì)入院檔案制度的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查。2.接受老人及家屬對(duì)檔案管理工作的監(jiān)督，如有投訴或建議，及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理。（二）考核辦法1.將檔案管理工作納入員工績效考核體系，對(duì)檔案管理人員及相關(guān)工作人員的工作質(zhì)量進(jìn)行考核。2.考核內(nèi)容包括檔案信息的準(zhǔn)確性、完整性、及時(shí)性，檔案保管的規(guī)范性，檔案使用的合理性等方面。八、附則（一）解釋權(quán)本制度由