PAGE醫(yī)保中心稽核內(nèi)控制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)保中心稽核工作的規(guī)范化、科學(xué)化管理，有效防范醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)，確保醫(yī)保基金安全、合理、有效使用，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本醫(yī)保中心實(shí)際情況，制定本稽核內(nèi)控制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)保中心各部門及全體工作人員在醫(yī)?；斯ぷ髦械男袨橐?guī)范與管理。（三）基本原則1.合法性原則：稽核工作必須嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)、醫(yī)保政策及相關(guān)規(guī)章制度。2.獨(dú)立性原則：稽核部門獨(dú)立于醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦部門，確?；斯ぷ鞯目陀^性、公正性。3.全面性原則：涵蓋醫(yī)?；鹫骼U、支付、管理等各個(gè)環(huán)節(jié)，對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及參保人員進(jìn)行全方位稽核。4.及時(shí)性原則：及時(shí)發(fā)現(xiàn)、糾正醫(yī)?；鹗褂眠^程中的違規(guī)行為，確保醫(yī)?；鸢踩?。二、稽核組織與職責(zé)（一）稽核機(jī)構(gòu)設(shè)置醫(yī)保中心設(shè)立獨(dú)立的稽核部門，配備專業(yè)的稽核人員?；瞬块T下設(shè)綜合稽核組、現(xiàn)場(chǎng)稽核組等，明確各小組職責(zé)分工。（二）稽核部門職責(zé)1.制定和完善醫(yī)?；藘?nèi)控制度、工作流程及操作規(guī)范。2.組織實(shí)施醫(yī)?；斯ぷ鳎瑢?duì)醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行定期和不定期檢查。3.受理醫(yī)保違規(guī)行為舉報(bào)，對(duì)舉報(bào)線索進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。4.對(duì)發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為進(jìn)行定性、處理，并跟蹤整改情況。5.定期分析醫(yī)保稽核數(shù)據(jù)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出改進(jìn)建議。6.配合上級(jí)部門及相關(guān)部門開展醫(yī)保基金專項(xiàng)檢查等工作。（三）稽核人員職責(zé)1.嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)、醫(yī)保政策及本中心稽核內(nèi)控制度。2.認(rèn)真履行稽核工作職責(zé)，客觀、公正地開展稽核工作。3.保守稽核工作中涉及的商業(yè)秘密和個(gè)人隱私。4.參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提高自身業(yè)務(wù)水平和綜合素質(zhì)。三、稽核內(nèi)容與方法（一）醫(yī)保基金征繳稽核1.內(nèi)容檢查參保單位申報(bào)的參保人數(shù)、繳費(fèi)基數(shù)是否準(zhǔn)確真實(shí)。核實(shí)參保單位是否按時(shí)足額繳納醫(yī)保基金。審查醫(yī)保基金征繳流程是否合規(guī)，票據(jù)使用是否規(guī)范。2.方法數(shù)據(jù)比對(duì)：與參保單位財(cái)務(wù)報(bào)表、工資發(fā)放記錄等進(jìn)行數(shù)據(jù)比對(duì)。實(shí)地核查：到參保單位實(shí)地查看人員出勤情況、工資發(fā)放明細(xì)等。票據(jù)檢查：檢查征繳票據(jù)的開具、保管、核銷等情況。（二）醫(yī)?；鹬Ц痘?.對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的稽核內(nèi)容檢查醫(yī)療服務(wù)行為是否規(guī)范，有無過度醫(yī)療、分解住院、掛床住院等違規(guī)行為。核實(shí)診療項(xiàng)目、藥品、醫(yī)用耗材的使用是否符合醫(yī)保目錄規(guī)定。審查醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算是否準(zhǔn)確，有無虛報(bào)、多報(bào)等情況。方法病歷審查：抽取一定數(shù)量的住院病歷和門診病歷，審查診療合理性。費(fèi)用清單比對(duì)：將醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用清單與醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)數(shù)據(jù)、醫(yī)囑等進(jìn)行比對(duì)?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)地查看病房入住情況、設(shè)備使用情況等。2.對(duì)定點(diǎn)零售藥店的稽核內(nèi)容檢查藥品銷售行為是否規(guī)范，有無串換藥品、刷卡套現(xiàn)等違規(guī)行為。核實(shí)醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的銷售比例是否符合規(guī)定。審查醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算是否準(zhǔn)確，有無虛假申報(bào)等情況。方法藥品盤點(diǎn)：定期或不定期對(duì)定點(diǎn)零售藥店藥品進(jìn)行盤點(diǎn)，核實(shí)藥品庫(kù)存與銷售記錄。銷售數(shù)據(jù)分析：分析藥店醫(yī)保刷卡數(shù)據(jù)，查看是否存在異常交易?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：檢查藥店經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所、票據(jù)管理等情況。3.對(duì)參保人員的稽核內(nèi)容核實(shí)參保人員就醫(yī)行為是否符合規(guī)定，有無冒名就醫(yī)、掛名住院等情況。審查參保人員醫(yī)保待遇享受資格是否真實(shí)有效。方法就醫(yī)信息核實(shí)：與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)記錄、醫(yī)保報(bào)銷記錄等進(jìn)行核對(duì)。身份驗(yàn)證：通過人臉識(shí)別、身份證核查等方式核實(shí)參保人員身份。（三）醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理稽核1.內(nèi)容檢查醫(yī)保基金財(cái)務(wù)管理制度是否健全，執(zhí)行是否嚴(yán)格。審查醫(yī)?；鹳~目是否清晰，會(huì)計(jì)核算是否準(zhǔn)確。核實(shí)醫(yī)?；鹗罩欠窈弦?guī)，有無截留、挪用等情況。2.方法財(cái)務(wù)資料審查：檢查財(cái)務(wù)報(bào)表、會(huì)計(jì)憑證、賬簿等資料。資金流向追蹤：追蹤醫(yī)?；鸬氖杖搿⒅С銮?，核實(shí)資金去向。內(nèi)部控制評(píng)價(jià)：對(duì)財(cái)務(wù)部門內(nèi)部控制制度進(jìn)行評(píng)價(jià)，檢查風(fēng)險(xiǎn)防控措施。四、稽核工作流程（一）稽核計(jì)劃制定1.稽核部門根據(jù)醫(yī)?；鸸芾砬闆r、上級(jí)要求及群眾舉報(bào)線索等，制定年度稽核工作計(jì)劃。2.年度稽核工作計(jì)劃應(yīng)明確稽核對(duì)象、內(nèi)容、方法、時(shí)間安排等，并報(bào)醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)審批。（二）稽核準(zhǔn)備1.根據(jù)稽核工作計(jì)劃，組成稽核小組，明確小組成員職責(zé)。2.收集與稽核對(duì)象相關(guān)的醫(yī)保政策文件、業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)、財(cái)務(wù)資料等。3.制定稽核工作方案，明確稽核步驟、重點(diǎn)及注意事項(xiàng)。（三）稽核實(shí)施1.稽核小組按照稽核工作方案，通過數(shù)據(jù)比對(duì)、實(shí)地核查、資料審查等方法開展稽核工作。2.在稽核過程中，做好記錄，收集相關(guān)證據(jù)，如病歷、費(fèi)用清單、票據(jù)等。3.與被稽核對(duì)象進(jìn)行溝通，聽取其意見和解釋，并做好溝通記錄。（四）稽核報(bào)告撰寫1.稽核工作結(jié)束后，稽核小組對(duì)稽核情況進(jìn)行總結(jié)分析，撰寫稽核報(bào)告。2.稽核報(bào)告應(yīng)包括稽核基本情況、發(fā)現(xiàn)的問題、問題定性及處理建議等內(nèi)容。3.稽核報(bào)告經(jīng)稽核小組組長(zhǎng)審核后，報(bào)醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)審批。（五）稽核處理1.根據(jù)醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)審批意見，對(duì)稽核發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行處理。2.對(duì)于違規(guī)行為較輕的，下達(dá)整改通知書，要求被稽核對(duì)象限期整改，并提交整改報(bào)告。3.對(duì)于違規(guī)行為較重的，按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議及相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處罰，如暫停醫(yī)保服務(wù)、追回違規(guī)費(fèi)用、罰款等。4.涉及違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。（六）跟蹤整改1.對(duì)被稽核對(duì)象的整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，確保整改措施落實(shí)到位。2.整改期滿后，被稽核對(duì)象應(yīng)提交整改報(bào)告，稽核部門對(duì)整改情況進(jìn)行驗(yàn)收。3.對(duì)整改不到位的，繼續(xù)督促整改，并視情況加重處罰。五、內(nèi)部控制與監(jiān)督（一）內(nèi)部控制措施1.建立崗位責(zé)任制，明確各崗位在稽核工作中的職責(zé)和權(quán)限，做到不相容崗位相互分離。2.規(guī)范稽核工作流程，設(shè)置關(guān)鍵控制點(diǎn)，對(duì)稽核工作的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格把控。3.加強(qiáng)對(duì)稽核人員的培訓(xùn)和考核，提高其業(yè)務(wù)水平和職業(yè)道德素養(yǎng)。4.建立稽核檔案管理制度，對(duì)稽核工作中形成的各類資料進(jìn)行妥善保管。（二）內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制1.醫(yī)保中心內(nèi)部設(shè)立監(jiān)督崗位，對(duì)稽核部門的工作進(jìn)行定期監(jiān)督檢查。2.定期開展內(nèi)部審計(jì)，對(duì)醫(yī)?；藘?nèi)控制度的執(zhí)行情況進(jìn)行審計(jì)評(píng)價(jià)。3.接受社會(huì)監(jiān)督，設(shè)立舉報(bào)電話、郵箱等，及時(shí)受理群眾對(duì)醫(yī)?；斯ぷ鞯耐对V舉報(bào)。六、信息管理與保密（一）信息管理1.建立醫(yī)?；诵畔⒐芾硐到y(tǒng)，實(shí)現(xiàn)稽核數(shù)據(jù)的集中采集、存儲(chǔ)、分析和管理。2.定期對(duì)稽核信息進(jìn)行整理、分析，為醫(yī)?；鸸芾頉Q策提供數(shù)據(jù)支持。3.加強(qiáng)與醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦部門、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等的數(shù)據(jù)共享與交換，提高稽核工作效率。（二）保密規(guī)定1.稽核人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，對(duì)在稽核工作中知悉的醫(yī)?；鹦畔?、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)商業(yè)秘密及參保人員個(gè)人隱私等予以保密。2.未經(jīng)批