PAGE規(guī)范診所病歷書寫制度一、總則（一）目的為加強診所病歷書寫管理，提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本診所實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本診所全體醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中形成的病歷書寫、管理等工作。（三）基本原則1.客觀真實：病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范，如實反映患者病情及診療過程。2.規(guī)范有序：嚴(yán)格按照規(guī)定的格式、內(nèi)容和要求書寫病歷，做到字跡清晰、表述準(zhǔn)確、邏輯嚴(yán)謹(jǐn)。3.完整連續(xù)：病歷應(yīng)當(dāng)涵蓋患者從就診到出院（或診療結(jié)束）的全過程信息，保持記錄的完整性和連續(xù)性。4.重點突出：突出對患者診斷、治療有重要意義的內(nèi)容，避免冗長繁瑣、無關(guān)緊要的記錄。5.依法保密：保護患者隱私，病歷中涉及患者隱私的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保密。二、病歷書寫基本要求（一）書寫人員資質(zhì)1.病歷由經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師書寫。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。2.進修醫(yī)務(wù)人員由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認(rèn)定后書寫病歷。（二）書寫時間要求1.門（急）診病歷及時書寫，入院記錄應(yīng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；首次病程記錄應(yīng)于患者入院8小時內(nèi)完成；急診手術(shù)患者，術(shù)前小結(jié)及術(shù)前討論應(yīng)在術(shù)前完成。2.日常病程記錄：對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄；對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。3.上級醫(yī)師查房記錄：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院72小時內(nèi)完成。（三）書寫格式與內(nèi)容1.門（急）診病歷首頁應(yīng)包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻狀況、出生地、現(xiàn)住址、工作單位、藥物過敏史等項目。就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療意見等內(nèi)容應(yīng)書寫完整、準(zhǔn)確。醫(yī)師簽名清晰可辨，注明書寫日期。2.住院病歷住院病案首頁：按照衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的格式和要求填寫，內(nèi)容準(zhǔn)確、完整。入院記錄：應(yīng)包括一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查、初步診斷、診療計劃等。病程記錄：首次病程記錄：應(yīng)當(dāng)包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。日常病程記錄：記錄患者病情變化、診療措施及效果評估等。上級醫(yī)師查房記錄：詳細記錄上級醫(yī)師對患者病情的分析、診斷意見及治療方案調(diào)整等內(nèi)容。會診記錄：包括會診申請、會診意見等，會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成會診，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。轉(zhuǎn)科記錄：轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師應(yīng)在患者轉(zhuǎn)出前書寫轉(zhuǎn)科記錄，轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師應(yīng)在患者轉(zhuǎn)入后及時書寫轉(zhuǎn)入記錄。階段小結(jié)：每月對患者病情進行階段性總結(jié)。搶救記錄：及時、準(zhǔn)確記錄搶救過程，包括病情變化、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。術(shù)前小結(jié)：記錄患者術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式；擬施麻醉方式；注意事項等。術(shù)前討論記錄：對重大手術(shù)、疑難復(fù)雜手術(shù)、新開展手術(shù)等，應(yīng)當(dāng)進行術(shù)前討論，討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的風(fēng)險及防范措施等。術(shù)后病程記錄：術(shù)后即時記錄手術(shù)時間、術(shù)中情況、術(shù)后診斷、術(shù)后處理措施等，術(shù)后連續(xù)3天每天至少記錄1次病程記錄，直至患者病情穩(wěn)定。手術(shù)記錄：由手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后24小時內(nèi)完成，記錄手術(shù)名稱、手術(shù)過程、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理情況等。麻醉記錄：由麻醉醫(yī)師書寫，記錄麻醉前評估、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及維持過程、術(shù)中生命體征變化、麻醉用藥及用量、麻醉效果、術(shù)后鎮(zhèn)痛措施等。出院記錄：患者出院前，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)書寫出院記錄，內(nèi)容包括入院日期、出院日期、入院情況、診療經(jīng)過、出院診斷、出院醫(yī)囑等。（四）書寫字跡要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。病歷書寫應(yīng)當(dāng)字跡清晰，表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。三、病歷質(zhì)量管理與控制（一）質(zhì)量監(jiān)控組織成立診所病歷質(zhì)量管理小組，由診所負責(zé)人擔(dān)任組長，各臨床科室主任為成員。質(zhì)量管理小組負責(zé)制定病歷質(zhì)量管理制度、標(biāo)準(zhǔn)和考核辦法，定期對病歷質(zhì)量進行檢查、評估和反饋。（二）質(zhì)量檢查與評估1.科室自查：各臨床科室應(yīng)建立病歷質(zhì)量自查制度，由科室主任或上級醫(yī)師定期對本科室病歷進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。2.診所定期檢查：質(zhì)量管理小組每月至少組織一次全診所病歷質(zhì)量檢查，按照病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)對每份病歷進行評分，檢查結(jié)果在全診所范圍內(nèi)通報。3.病歷質(zhì)量評估：根據(jù)病歷質(zhì)量檢查結(jié)果，對病歷質(zhì)量進行綜合評估，分為優(yōu)秀、合格、不合格三個等級。對優(yōu)秀病歷進行表彰和獎勵，對不合格病歷責(zé)令責(zé)任醫(yī)師限期整改，并根據(jù)情節(jié)輕重給予相應(yīng)處罰。（三）質(zhì)量持續(xù)改進1.針對病歷質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，定期召開病歷質(zhì)量分析會，分析原因，制定改進措施，并跟蹤改進效果。2.加強對醫(yī)務(wù)人員病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)，定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和病例討論，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和病歷書寫能力。3.引入信息化管理手段，利用電子病歷系統(tǒng)對病歷書寫過程進行實時監(jiān)控和提醒糾錯，提高病歷書寫的準(zhǔn)確性和規(guī)范性。四、病歷保管與借閱（一）病歷保管1.病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的分類和編號順序整理、裝訂成冊，并在病歷封面加蓋診所公章。2.門（急）診病歷由診所負責(zé)保管，保管期限不得少于15年；住院病歷由診所負責(zé)保管，保管期限不得少于30年。3.對需要長期保存的病歷，應(yīng)當(dāng)按照國家有關(guān)規(guī)定進行妥善保管，防止病歷損壞、丟失。（二）病歷借閱1.除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者病歷。2.因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要查閱病歷的，應(yīng)當(dāng)向診所提出申請，經(jīng)診所負責(zé)人批準(zhǔn)后，在指定地點查閱。查閱病歷應(yīng)當(dāng)辦理登記手續(xù)，不得擅自將病歷帶離指定地點。3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請：患者本人或其代理人；死亡患者近親屬或其代理人；為患者支付費用的基本醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機構(gòu)；保險機構(gòu)等。4.復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時，應(yīng)當(dāng)在申請人在場的情況下，對病歷資料的原件進行復(fù)印或者復(fù)制，并加蓋診所證明印記。復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在病歷資料上加蓋證明印記。五、病歷書寫的法律責(zé)任（一）法律依據(jù)病歷是醫(yī)療活動的重要記錄，具有重要的法律意義。一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，病歷將作為重要的證據(jù)材料。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)書寫病歷，確保病歷的真實性、完整性和規(guī)范性。（二）責(zé)任追究1.因病歷書寫不規(guī)范、不真實等原因?qū)е箩t(yī)療糾紛或醫(yī)療事故的，相關(guān)責(zé)任