2025年外科操作考試試題及答案一、基礎(chǔ)操作題（每題15分，共30分）1.請完整演示無菌手套穿戴的操作流程，并說明脫無菌手套的關(guān)鍵注意事項。操作流程：①檢查手套外包裝是否完整、滅菌日期及有效期，確認(rèn)無潮濕或破損；②取無菌手套包置于清潔干燥的操作臺上，用無菌持物鉗或手打開外層包裝，取出內(nèi)層包布平鋪；③用一手捏住手套反折處（手套內(nèi)面），另一手對準(zhǔn)手套五指插入，注意未戴手套的手不可接觸手套外面；④已戴手套的手指插入另一手套的反折內(nèi)面（手套外面），協(xié)助另一手插入，確保手套覆蓋手術(shù)衣袖口；⑤調(diào)整手套位置，使手指與手套貼合，檢查有無破損（可向手套內(nèi)輕吹氣體觀察是否漏氣）。脫手套注意事項：①脫手套時避免污染術(shù)者手臂及周圍無菌區(qū)域；②用戴手套的手捏住另一手套腕部外面（手套外面），翻轉(zhuǎn)脫下，注意勿使手套外面接觸皮膚；③已脫下手套的手插入另一手套內(nèi)面（手套內(nèi)面），將其翻轉(zhuǎn)脫下；④若手套有明顯污染或破損，脫除后需立即更換；⑤脫手套后需規(guī)范洗手，不可直接觸摸非無菌物品。2.患者右小腿前側(cè)被玻璃劃傷3小時，傷口長約4cm，深達(dá)皮下組織，邊緣整齊，無活動性出血，污染較輕。請闡述清創(chuàng)縫合的完整操作步驟及各步驟的關(guān)鍵技術(shù)要點。操作步驟及要點：①評估與準(zhǔn)備：檢查傷口周圍血運、神經(jīng)功能（如足背動脈搏動、小腿皮膚感覺），確認(rèn)無肌腱、血管損傷；備齊清創(chuàng)包（手術(shù)刀、剪、鑷、縫合針、線）、0.9%氯化鈉溶液、3%過氧化氫、碘伏、無菌紗布等；②體位與消毒：患者取仰臥位，患肢抬高；用無菌紗布覆蓋傷口，周圍皮膚以碘伏由內(nèi)向外環(huán)形消毒（范圍距傷口15cm以上），鋪無菌洞巾；③清創(chuàng)：揭去覆蓋紗布，用無菌生理鹽水沖洗傷口（500-1000ml），去除表淺異物；換用3%過氧化氫沖洗（產(chǎn)生泡沫后生理鹽水沖凈），清除壞死組織（用組織剪修剪不整齊的皮膚邊緣，保留血運良好的組織；皮下組織修剪至新鮮滲血面）；④止血：小血管出血用壓迫或電凝止血，較大血管需結(jié)扎；⑤縫合：選擇無損傷縫合針（如1-0或3-0絲線），皮膚縫合采用間斷縫合，針距0.5-1cm，邊距0.3-0.5cm（張力較大時可減張縫合）；皮下組織用可吸收線（如3-0薇喬）間斷縫合關(guān)閉死腔；⑥覆蓋與固定：無菌紗布覆蓋傷口，膠布或繃帶固定；⑦術(shù)后處理：記錄傷口情況，囑24小時內(nèi)注射破傷風(fēng)抗毒素，定期換藥（術(shù)后2-3天首次換藥），7-10天拆線（四肢減張縫合14天拆線）。二、常見手術(shù)操作題（每題20分，共40分）3.患者男性，28歲，轉(zhuǎn)移性右下腹痛18小時，麥?zhǔn)宵c壓痛、反跳痛陽性，診斷為急性化膿性闌尾炎。請模擬腹腔鏡下闌尾切除術(shù)的操作流程，并說明術(shù)中需重點關(guān)注的并發(fā)癥預(yù)防措施。操作流程：①體位與穿刺：患者取仰臥位，頭低足高位（15°-20°），術(shù)者站于患者左側(cè)；建立氣腹（CO?，壓力12-15mmHg），于臍上緣做10mm觀察孔，左下腹、右下腹分別做5mm操作孔；②探查與暴露：腹腔鏡下觀察腹腔滲液（膿性滲液需吸凈），沿結(jié)腸帶向盲腸頂端尋找闌尾（結(jié)腸帶交匯點為闌尾根部標(biāo)志）；③處理闌尾系膜：用超聲刀或電凝鉤分離闌尾系膜，從闌尾尖端向根部逐步離斷（避免大塊電凝以防術(shù)后出血），確認(rèn)無活動性出血；④離斷闌尾：距闌尾根部0.5cm用可吸收夾（如Hem-o-lok）夾閉闌尾根部，近側(cè)再夾1枚，兩夾間離斷闌尾（殘端長度≤0.5cm）；⑤處理殘端：若盲腸壁水腫不明顯，可荷包縫合包埋殘端（用4-0可吸收線在盲腸壁做漿肌層荷包，包埋后收緊打結(jié)）；若水腫嚴(yán)重，可不包埋，僅用周圍脂肪組織覆蓋；⑥取出闌尾：將闌尾裝入標(biāo)本袋，經(jīng)觀察孔取出；⑦沖洗與引流：用溫生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，確認(rèn)無滲血、滲液后，若腹腔感染重可放置盆腔引流管（經(jīng)右下腹操作孔引出）；⑧關(guān)閉切口：排出氣腹，逐層縫合穿刺孔（10mm孔需縫合腹膜）。并發(fā)癥預(yù)防：①出血：系膜血管需充分凝閉，離斷后觀察3-5分鐘確認(rèn)無滲血；②腸瘺：闌尾殘端夾閉需牢固（避免夾閉腸壁），水腫嚴(yán)重時不強行包埋；③腹腔感染：吸凈膿性滲液，感染重時放置引流；④戳孔疝：10mm以上穿刺孔需縫合腹膜層。4.患者女性，45歲，體檢發(fā)現(xiàn)右葉甲狀腺結(jié)節(jié)（直徑3cm，超聲提示TI-RADS4b類，細(xì)針穿刺提示乳頭狀癌）。擬行右側(cè)甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)。請描述開放手術(shù)的關(guān)鍵操作步驟及喉返神經(jīng)保護要點。操作步驟：①體位與切口：患者取仰臥位，肩部墊高，頭后仰；沿胸骨切跡上2橫指做領(lǐng)式切口（長約5-7cm），切開皮膚、皮下組織及頸闊?。虎诜蛛x皮瓣：用組織鉗提起切口上下緣，電刀在頸闊肌深面分離皮瓣（上至甲狀軟骨切跡，下至胸骨切跡）；③顯露甲狀腺：沿頸白線切開，用拉鉤向兩側(cè)牽開頸前肌群（必要時切斷部分肌群并縫扎止血），分離甲狀腺真假被膜間隙；④處理上極：用血管鉗分離甲狀腺上極，結(jié)扎甲狀腺上動靜脈（近腺體側(cè)雙重結(jié)扎，避免損傷喉上神經(jīng)外支）；⑤處理中靜脈：分離甲狀腺外側(cè)，結(jié)扎切斷甲狀腺中靜脈（避免過度牽拉腺體）；⑥顯露喉返神經(jīng)：沿甲狀腺背面、氣管食管溝方向?qū)ふ遥山柚窠?jīng)監(jiān)測儀），分離時保持視野清晰（用濕紗布推開周圍組織），避免電凝熱損傷；⑦切除腺體：沿預(yù)定切除線（患側(cè)葉外側(cè)緣至峽部），用超聲刀或手術(shù)刀離斷甲狀腺組織（保留背側(cè)部分被膜保護甲狀旁腺）；⑧止血與縫合：徹底止血（小出血點電凝，活動性出血結(jié)扎），放置引流管（經(jīng)切口下方引出），逐層縫合頸前肌群、皮下組織及皮膚。喉返神經(jīng)保護要點：①避免盲目鉗夾或縫扎：分離時需確認(rèn)神經(jīng)走行（呈白色索狀，有搏動感）；②減少熱損傷：電凝時距神經(jīng)≥3mm，時間≤2秒；③避免過度牽拉：腺體游離時動作輕柔，防止神經(jīng)受機械性損傷；④高危患者（如多次手術(shù)、腫瘤侵犯）術(shù)中使用神經(jīng)監(jiān)測儀（刺激神經(jīng)記錄肌電圖，閾值升高提示損傷風(fēng)險）。三、急救與綜合處理題（每題15分，共30分）5.患者男性，35歲，車禍后左大腿開放性損傷，可見股動脈噴射狀出血，傷口內(nèi)有碎骨片外露。請模擬現(xiàn)場急救的完整流程，并說明轉(zhuǎn)運前需完成的關(guān)鍵措施。急救流程：①評估與呼救：快速判斷患者意識（拍打雙肩、呼喚）、呼吸（觀察胸廓起伏），確認(rèn)大動脈搏動（頸動脈）；若無意識、無呼吸，立即開始心肺復(fù)蘇（但本例以止血為首要）；②止血：用無菌敷料或干凈布料覆蓋傷口，直接壓迫止血（壓迫點：在腹股溝韌帶中點下方股動脈搏動處，向恥骨方向壓迫）；若無效，使用止血帶（選擇寬幅布帶，扎于大腿中上1/3處，記錄時間，注明“上止血帶時間”）；③固定骨折：用木板或硬紙板制作簡易夾板（長度超過髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)），將傷肢與健側(cè)肢體捆綁固定（避免移動碎骨片加重血管神經(jīng)損傷）；④抗休克：開放靜脈通道（首選上肢靜脈），快速輸注平衡鹽溶液（1000-2000ml），監(jiān)測血壓（目標(biāo)收縮壓≥90mmHg）；⑤傷口保護：用無菌紗布覆蓋外露骨片（不可回納，防污染擴散）；⑥轉(zhuǎn)運準(zhǔn)備：記錄止血帶時間（每1小時放松1-2分鐘，避免組織壞死），監(jiān)測生命體征（心率、呼吸、血壓、血氧），保持患者平臥位，下肢抬高15°；⑦信息交接：向接診醫(yī)院報告患者年齡、損傷部位、止血帶使用時間、已輸注液體量及生命體征。關(guān)鍵措施：①止血帶使用規(guī)范（位置、時間記錄）；②骨折臨時固定（防止二次損傷）；③液體復(fù)蘇糾正休克；④保護外露組織（避免污染）；⑤生命體征持續(xù)監(jiān)測。6.患者女性，60歲，因“上腹部劇痛2小時”入院，既往有膽囊結(jié)石病史。查體：T38.5℃，P110次/分，BP90/60mmHg，腹肌緊張，全腹壓痛、反跳痛陽性，肝濁音界縮小。立位腹平片示膈下游離氣體。診斷為膽囊穿孔并急性彌漫性腹膜炎。請闡述急診手術(shù)的主要步驟及術(shù)后腹腔感染的預(yù)防措施。手術(shù)步驟：①麻醉與體位：全身麻醉，仰臥位；②切口選擇：右上腹經(jīng)腹直肌切口（長約10-12cm），逐層切開皮膚、皮下、腹直肌前鞘，分離腹直肌，切開腹膜；③探查腹腔：吸凈腹腔滲液（膿性滲液送細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏），檢查穿孔部位（膽囊底部或體部，可見膽汁漏出）；④處理膽囊：分離膽囊周圍粘連，結(jié)扎膽囊動脈（近膽囊側(cè)雙重結(jié)扎），離斷膽囊管（距膽總管0.5cm夾閉，避免損傷膽管），完整切除膽囊；⑤清理腹腔：用大量溫生理鹽水沖洗（2000-3000ml），重點沖洗肝下間隙、盆腔等易積液部位；⑥放置引流：在Winslow孔（網(wǎng)膜孔）及盆腔各置1根腹腔引流管（硅膠管，側(cè)孔避開吻合口）；⑦關(guān)腹：檢查無活動性出血，逐層縫合腹膜、腹直肌前鞘、皮下及皮膚。術(shù)后感染預(yù)防：①合理使用抗生素：術(shù)前30分鐘靜滴廣譜抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦+甲硝唑），術(shù)后根據(jù)藥敏調(diào)整；②保