PAGE醫(yī)院全面問診制度規(guī)范一、總則（一）目的本制度旨在規(guī)范醫(yī)院問診流程，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全，提高患者滿意度，促進醫(yī)患溝通與信任，為患者提供全面、準確、及時的醫(yī)療信息和診斷建議。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院所有臨床科室的問診工作，包括門診、急診、住院病房等各個環(huán)節(jié)。（三）基本原則1.以患者為中心原則：問診過程中充分關(guān)注患者的需求、感受和權(quán)益，尊重患者的人格尊嚴和隱私。2.全面性原則：涵蓋患者的基本信息、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人史、過敏史、用藥史等各個方面，確保獲取完整的病情資料。3.準確性原則：問診人員應(yīng)具備專業(yè)的醫(yī)學知識和技能，準確記錄患者提供的信息，避免主觀臆斷和信息遺漏。4.及時性原則：在患者就診的第一時間進行全面問診，及時為診斷和治療提供依據(jù)，不得延誤病情。5.保密性原則：嚴格保護患者的隱私信息，未經(jīng)患者同意，不得向任何無關(guān)人員透露患者的病情和個人信息。二、問診人員資質(zhì)與職責（一）資質(zhì)要求1.從事臨床工作的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，具備相應(yīng)的專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗。2.經(jīng)過醫(yī)院組織的問診技能培訓，考核合格后方可獨立進行問診工作。（二）職責1.負責對患者進行全面、系統(tǒng)的問診，收集病情資料，包括癥狀、體征、病史等相關(guān)信息。2.運用專業(yè)知識和臨床思維，對患者的病情進行初步分析和判斷，為后續(xù)的檢查、診斷和治療提供依據(jù)。3.向患者或其家屬解釋問診的目的、方法和注意事項，取得患者的配合與信任。4.準確、完整地記錄問診內(nèi)容，書寫規(guī)范的病歷，確保病歷資料的真實性、準確性和完整性。5.及時與上級醫(yī)師或其他相關(guān)科室醫(yī)師溝通患者的病情，必要時進行病例討論，共同制定合理的治療方案。6.對患者進行健康教育，告知患者疾病的相關(guān)知識、治療方案、注意事項等，提高患者的自我保健意識和治療依從性。三、問診流程與方法（一）準備工作1.問診人員應(yīng)提前準備好必要的問診工具，如病歷本、筆等。2.調(diào)整好心態(tài)，保持良好的溝通態(tài)度，營造輕松、和諧的問診氛圍。3.了解患者的基本信息，如姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式等，以便后續(xù)溝通和記錄。（二）開場溝通1.熱情接待患者，主動自我介紹，包括姓名、職務(wù)、專業(yè)等，讓患者感受到尊重和關(guān)心。2.用通俗易懂的語言向患者說明本次問診的目的和大致流程，告知患者需要配合的事項，如如實回答問題、提供相關(guān)資料等。3.詢問患者希望如何稱呼，使用恰當?shù)姆Q呼與患者交流，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。（三）現(xiàn)病史詢問1.按照時間順序，詳細詢問患者當前疾病的發(fā)生、發(fā)展過程。包括癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、緩解因素、加重因素等。2.詢問癥狀的伴隨情況，如是否伴有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等其他癥狀。3.了解患者當前疾病的診療經(jīng)過，如是否在其他醫(yī)院就診過，做過哪些檢查，診斷結(jié)果是什么，接受過何種治療，治療效果如何等。（四）既往史詢問1.詢問患者過去患過的疾病，包括傳染病史（如乙肝、結(jié)核等）、慢性疾病史（如高血壓、糖尿病、冠心病等）、手術(shù)史、外傷史、輸血史等。2.了解每種疾病的診斷時間、治療情況、目前是否有后遺癥或復(fù)發(fā)情況等。（五）家族史詢問1.詢問患者家庭成員中是否有類似疾病、遺傳性疾病或其他重大疾病，如腫瘤、心血管疾病、遺傳性疾病等。2.了解家族中患病成員的具體情況，包括疾病名稱、發(fā)病年齡、治療經(jīng)過等。（六）個人史詢問1.詢問患者的個人生活習慣，如吸煙、飲酒情況，吸煙的年限、每日吸煙量，飲酒的種類、頻率和量等。2.了解患者的職業(yè)、工作環(huán)境、生活居住環(huán)境等情況，是否接觸過有害物質(zhì)，如化學毒物、粉塵、放射性物質(zhì)等。3.詢問患者的婚育史，包括結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、生育情況等。（七）過敏史詢問1.詳細詢問患者是否有藥物過敏史、食物過敏史、接觸物過敏史等。2.了解過敏反應(yīng)的具體表現(xiàn)，如皮疹、瘙癢、呼吸困難、胃腸道癥狀等，以及過敏發(fā)生的時間、嚴重程度等。（八）用藥史詢問1.詢問患者目前正在使用的藥物，包括藥物名稱、劑量、用法、用藥時間等。2.了解患者過去使用過的藥物，是否有藥物不良反應(yīng)或過敏情況。（九）問診結(jié)束1.在問診結(jié)束時，向患者表示感謝，并確認患者是否還有其他問題或需要補充的信息。2.再次核對問診記錄的準確性和完整性，如有遺漏或疑問，及時向患者核實。四、問診記錄與病歷書寫（一）記錄要求1.問診記錄應(yīng)使用藍黑墨水或碳素墨水書寫，字跡工整、清晰，不得涂改。如有涂改，應(yīng)在涂改處簽名并注明日期。2.記錄內(nèi)容應(yīng)客觀、真實、準確、完整，按照規(guī)范的格式和順序進行記錄，不得虛構(gòu)或隱瞞病情信息。3.對患者的回答應(yīng)進行如實記錄，盡量使用患者的原話，必要時可進行適當?shù)恼砗蜌w納，但不得改變原意。（二）病歷書寫規(guī)范1.病歷首頁應(yīng)填寫完整、準確的患者基本信息，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式、就診日期等。2.現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人史、過敏史、用藥史等內(nèi)容應(yīng)按照問診順序詳細記錄在病歷相應(yīng)欄目中。3.對患者的癥狀、體征應(yīng)進行客觀描述，記錄檢查結(jié)果時應(yīng)注明檢查方法和時間。4.病歷中應(yīng)體現(xiàn)問診人員的診斷思路和初步診斷意見，如有需要，可記錄鑒別診斷的相關(guān)內(nèi)容。5.病歷書寫完成后，問診人員應(yīng)簽名，并注明書寫日期。（三）病歷審核與歸檔1.上級醫(yī)師應(yīng)及時對下級醫(yī)師書寫的病歷進行審核，發(fā)現(xiàn)問題及時提出修改意見，確保病歷質(zhì)量。2.病歷審核合格后，應(yīng)按照醫(yī)院規(guī)定的病歷歸檔流程進行歸檔保存，以便后續(xù)查閱和使用。五、問診溝通技巧（一）語言表達技巧1.使用通俗易懂的語言與患者交流，避免使用過于專業(yè)或生僻的術(shù)語。對于患者不理解的術(shù)語，應(yīng)進行解釋說明。2.語速適中，語調(diào)平穩(wěn)，聲音清晰，讓患者能夠清楚地聽到問診人員的講話內(nèi)容。3.語言簡潔明了，避免冗長、復(fù)雜的句子，突出重點問題，確?；颊吣軌驕蚀_理解問診的意圖。（二）傾聽技巧1.認真傾聽患者的講述，給予患者充分的時間表達自己的病情和感受，不要打斷患者的講話。2.保持專注的眼神和姿態(tài)，用點頭、適當?shù)幕貞?yīng)等方式表示對患者的關(guān)注和理解，增強患者的信任感。3.對于患者講述中的重要信息，應(yīng)及時進行確認和追問，確保信息的準確性和完整性。（三）引導技巧1.當患者講述內(nèi)容過于零散或偏離主題時，問診人員應(yīng)巧妙地引導患者回到主題，按照問診的順序進行講述。2.通過提問的方式引導患者提供更詳細的病情信息，如“這種疼痛一般在什么情況下會加重呢？”“您說的這個癥狀持續(xù)了多長時間了？”等。3.對于患者難以描述清楚的癥狀或感受，可采用比喻、舉例等方式幫助患者表達，如“您說的這種不舒服感覺，像不像吃壞肚子那種絞痛？”（四）非語言溝通技巧1.保持良好的肢體語言，如坐姿端正、身體前傾、眼神交流等，展現(xiàn)出對患者的關(guān)心和專注。2.注意面部表情，保持微笑、和藹可親的面容，給患者營造一個輕松、舒適的溝通氛圍。3.根據(jù)患者的情緒和反應(yīng)，適時給予適當?shù)闹w接觸，如輕輕拍拍患者的肩膀等，表達對患者的安慰和支持。六、特殊情況問診處理（一）老年患者1.由于老年患者可能存在聽力、記憶力下降等問題，問診時應(yīng)適當提高音量，放慢語速，確?；颊吣軌蚵犌鍐栴}。2.對于老年患者的回答，應(yīng)耐心傾聽，不要急于打斷。如果患者回答不清晰或不準確，可適當引導和追問，但要注意方式方法，避免讓患者感到不耐煩。3.對于老年患者的既往史和用藥史等信息，可向其家屬或陪同人員進行核實，確保信息的準確性。（二）兒童患者1.對于兒童患者，問診時應(yīng)盡量采用親切、溫和的語氣，與兒童建立良好的溝通關(guān)系。2.可以通過講故事、做游戲等方式吸引兒童的注意力，引導兒童配合問診。對于年齡較小的兒童，可先從簡單的問題入手，如詢問孩子的名字、年齡等。3.對于兒童患者的病情描述，可向家長進行詢問和核實，同時要注意觀察兒童的表情、動作等非語言信息，綜合判斷病情。（三）語言障礙患者1.對于語言障礙患者，如聾啞人、失語癥患者等，可通過手勢、寫字、圖片等方式與患者進行溝通。2.如有陪同人員，應(yīng)請陪同人員協(xié)助翻譯和傳達患者的信息，但要注意核實信息的準確性。3.對于病情緊急的語言障礙患者，應(yīng)立即采取其他有效的溝通方式，確保能夠盡快了解患者的病情，進行必要的檢查和治療。（四）情緒激動患者1.當遇到情緒激動的患者時，問診人員應(yīng)保持冷靜，先安撫患者的情緒，讓患者感受到關(guān)心和理解。2.耐心傾聽患者的訴求，不要急于反駁或解釋，待患者情緒穩(wěn)定后，再進行問診和溝通。3.如果患者的情緒問題影響到問診的進行，可暫停問診，聯(lián)系醫(yī)院的心理咨詢服務(wù)或相關(guān)部門，協(xié)助處理患者的情緒問題，待患者情緒好轉(zhuǎn)后再繼續(xù)問診。七、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督機制1.醫(yī)院成立專門的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督小組，定期對各臨床科室的問診工作進行檢查和監(jiān)督。2.監(jiān)督小組通過抽查病歷、現(xiàn)場觀察問診過程、聽取患者反饋等方式，對問診工作的質(zhì)量進行評估。3.對于發(fā)現(xiàn)的問題，及時向相關(guān)科室和人員提出整改意見，并跟蹤整改落實情況。（二）考核指標1.問診內(nèi)容完整性：考核問診記錄中是否涵蓋了患者基本信息、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人史、過敏史、用藥史等各項內(nèi)容，有無遺漏。2.問診準確性：檢查問診記錄中病情信息是否準確、客觀，診斷思路是否清晰，初步診斷意見是否合理。3.問診溝通質(zhì)量：通過患者滿意度調(diào)查、現(xiàn)場觀察等方式，評估問診人員與患者的溝通效果，包括語言表達、傾聽技巧、引導技巧、非語言溝通等方面。4.病歷書寫規(guī)范：考核病歷書寫是否符合規(guī)范要求，字跡是否工整、清晰，記錄內(nèi)容是否完整、準確，有無涂改等情況。（三）考核方法1.定期對問診人員進行考核，考核方式可采用自評、上級醫(yī)師評價、患者評價相結(jié)合的方式。2.自評由問診人員根據(jù)自己的工作實際情況進行自我評價，總結(jié)經(jīng)驗和不足。3.上級醫(yī)師評價主要針對問診人員在臨床工作中的表現(xiàn)，包括問診技能、病歷書寫質(zhì)量、與上級醫(yī)師溝通協(xié)作等方面進行評價。4.患者評價通過發(fā)放滿意度調(diào)查問卷等方式，收集患者對問診人員服務(wù)態(tài)度、溝通效果等方面的評價意見。（四）考核結(jié)果應(yīng)用1.將考核結(jié)果與問診人員的績效獎金、職稱晉升、評優(yōu)評先等掛鉤，激勵問診人員提高工作質(zhì)量。2.