2025年醫(yī)院安全生產(chǎn)自查情況匯報(bào)范文2025年醫(yī)院安全生產(chǎn)自查情況匯報(bào)一、自查背景與總體目標(biāo)1.1政策驅(qū)動(dòng)2024年12月，國家衛(wèi)生健康委、應(yīng)急管理部聯(lián)合下發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全生產(chǎn)治本攻堅(jiān)三年行動(dòng)方案（2025—2027年）》，首次將“零火災(zāi)、零爆炸、零死亡、零院感暴發(fā)”寫入剛性指標(biāo)。省衛(wèi)健委2025年1月配套印發(fā)《江蘇省醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全生產(chǎn)自查評(píng)分手冊(cè)（2025版）》，要求三級(jí)醫(yī)院在3月31日前完成首輪自查并上傳“江蘇省醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全碼”平臺(tái)，評(píng)分低于90分的機(jī)構(gòu)將被掛牌督辦。1.2醫(yī)院定位我院為市屬三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，核定床位1800張，日均門急診1.2萬人次，在建科研綜合樓（地下3層、地上22層）正處于機(jī)電安裝階段，施工與醫(yī)療運(yùn)行交叉，風(fēng)險(xiǎn)耦合度高。2025年1月6日，院黨委擴(kuò)大會(huì)將“安全生產(chǎn)”列為年度“一號(hào)課題”，明確“自查不是應(yīng)付檢查，而是自我開刀”，并寫入《2025年醫(yī)院黨政工作要點(diǎn)》第1條。1.3總體目標(biāo)以“自查—整改—銷號(hào)—提升”閉環(huán)管理為主線，用80天時(shí)間實(shí)現(xiàn)“十為零”：火災(zāi)、爆炸、死亡、重傷、特種設(shè)備事故、輻射事故、院感暴發(fā)、食品安全事件、在建工程亡人事件、負(fù)面輿情事件全部歸零；同時(shí)建立“醫(yī)院安全成熟度模型（HSMM）”，2025年底達(dá)到三級(jí)（量化）水平。二、組織體系與職責(zé)邊界2.1雙主任制醫(yī)院安全生產(chǎn)委員會(huì)實(shí)行“雙主任”：黨委書記、院長(zhǎng)共同擔(dān)任主任，對(duì)結(jié)果負(fù)同等責(zé)任；分管后勤副院長(zhǎng)為常務(wù)副主任，負(fù)責(zé)日常調(diào)度；其他院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)分管領(lǐng)域負(fù)直接管理責(zé)任。2.2七大專班（1）消防專班——保衛(wèi)處牽頭，編制“一張圖、一張表、一張卡”：消防重點(diǎn)部位圖、每日防火巡查表、微型消防站應(yīng)急處置卡。（2）危化品專班——藥學(xué)部牽頭，建立“雙人雙鎖、雙人驗(yàn)收、雙人運(yùn)輸、雙人使用、雙人記錄”五雙制度。（3）特種設(shè)備專班——醫(yī)學(xué)工程處牽頭，完成“一機(jī)一檔”電子身份證，檔案含出廠資料、維保記錄、隱患照片、報(bào)廢申請(qǐng)。（4）在建工程專班——基建科牽頭，與總包單位簽訂《安全生產(chǎn)管理協(xié)議》，實(shí)行“紅黃牌”考核：1張紅牌直接停工3天。（5）醫(yī)療安全專班——醫(yī)務(wù)處牽頭，把圍手術(shù)期安全、輸血安全、急救綠色通道納入安全生產(chǎn)范疇。（6）院感防控專班——院感科牽頭，將“安全生產(chǎn)”與“感控”合并巡查，每周二上午聯(lián)合督查ICU、手術(shù)室、血透室。（7）生物安全專班——檢驗(yàn)科、科研處牽頭，針對(duì)PCR實(shí)驗(yàn)室、菌毒種庫、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)室開展專項(xiàng)自查。2.3網(wǎng)格到人全院劃分“1+12+108”三級(jí)網(wǎng)格：1個(gè)總網(wǎng)（醫(yī)院）、12個(gè)分網(wǎng)（臨床醫(yī)技科室+職能部門）、108個(gè)子網(wǎng)（護(hù)理單元、班組）。每個(gè)子網(wǎng)設(shè)“安全員”，給予每月300元崗位津貼，連續(xù)兩年考核優(yōu)秀可轉(zhuǎn)編。三、自查方法與工具包3.1時(shí)間表2025年1月10日—3月31日，分五個(gè)階段：（1）動(dòng)員培訓(xùn)（1.10—1.15）（2）科室自查（1.16—2.05）（3）專班核查（2.06—2.28）（4）市級(jí)督查（3.01—3.15）（5）整改銷號(hào)（3.16—3.31）3.2工具包（1）檢查表：采用“1+7+30”模式，即1張通用表、7張專業(yè)表、30張場(chǎng)景表，全部嵌入“企業(yè)微信—安全檢查”小程序，實(shí)現(xiàn)“掃碼—拍照—定位—上傳”四步完成。（2）風(fēng)險(xiǎn)矩陣：L（可能性）×S（嚴(yán)重度）×C（暴露頻次），得分≥12分為重大風(fēng)險(xiǎn)，用紅色標(biāo)簽貼在門口，月度降級(jí)評(píng)審。（3）雷尼紹紅外熱像儀：用于配電柜、ICU不間斷電源、制氧機(jī)線路過熱隱患篩查，精度±2℃。（4）FLIR氣體泄漏成像儀：針對(duì)病理科二甲苯、檢驗(yàn)科乙醚儲(chǔ)存間，可在不拆管情況下發(fā)現(xiàn)≥1ppm泄漏。（5）無人機(jī)：對(duì)23米高外墻保溫層、幕墻密封膠進(jìn)行空拍，發(fā)現(xiàn)開裂、空鼓46處。3.3抽樣規(guī)則采用“三三制”：——時(shí)間抽樣：白班、夜班、節(jié)假日各抽1天；——區(qū)域抽樣：門診、住院、醫(yī)技、后勤、工地各抽20%面積；——人員抽樣：醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)工、保潔、保安、實(shí)習(xí)生各訪談3人。3.4評(píng)分辦法對(duì)照《江蘇省醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全生產(chǎn)自查評(píng)分手冊(cè)（2025版）》共1000分，其中現(xiàn)場(chǎng)部分700分、資料部分200分、測(cè)試部分100分。得分≥900分為優(yōu)秀，800—899為良好，700—799為合格，＜700為不合格。醫(yī)院自評(píng)得分為923分，市級(jí)復(fù)核912分。四、重點(diǎn)章節(jié)自查結(jié)果與整改路徑4.1消防管理4.1.1發(fā)現(xiàn)隱患（1）門診地下二層電纜井橋架內(nèi)堆放廢舊病床8張，可燃荷載＞120kg/㎡；（2）住院部A座10處常閉防火門被木楔卡住，閉門器損壞率21%；（3）消防水池液位傳感器失效，遠(yuǎn)程無法顯示；（4）手術(shù)室凈化空調(diào)機(jī)房?jī)?nèi)設(shè)置臨時(shí)倉庫，堆放500L乙醇。4.1.2整改措施（1）48小時(shí)內(nèi)清運(yùn)廢舊病床，電纜井涂刷防火涂料2遍，厚度1.2mm；（2）更換86只閉門器，增設(shè)“門禁+常閉防火門”聯(lián)動(dòng)模塊，刷卡開門后延時(shí)15秒自動(dòng)關(guān)閉；（3）采購2套超聲波液位計(jì)，量程0—5m，信號(hào)接入BAS系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)高/低液位報(bào)警；（4）乙醇搬至獨(dú)立防爆倉庫，安裝防爆空調(diào)、防爆燈、抗爆門，倉庫面積≤20㎡，最大允許儲(chǔ)存量≤200L。4.1.3制度更新修訂《動(dòng)火審批管理辦法》第5版：——?jiǎng)踊鸱旨?jí)：特級(jí)、一級(jí)、二級(jí)，對(duì)應(yīng)審批人分別為院長(zhǎng)、保衛(wèi)處長(zhǎng)、科室負(fù)責(zé)人；——?jiǎng)踊饡r(shí)限：特級(jí)不超過4小時(shí)，一級(jí)不超過8小時(shí)，二級(jí)不超過24小時(shí)；——?jiǎng)踊稹叭粍?dòng)火”原則：未批不動(dòng)火、無看火人不動(dòng)火、無消防器材不動(dòng)火。4.2危險(xiǎn)化學(xué)品4.2.1發(fā)現(xiàn)隱患（1）病理科二甲苯儲(chǔ)存間未設(shè)置防泄漏托盤，地面有10×20cm積液；（2）腫瘤中心細(xì)胞毒藥物配制室未安裝BSCⅡB2型生物安全柜，僅使用超凈臺(tái)；（3）科研樓一層臨時(shí)存放30%過氧化氫500ml×60瓶，未避光、未冷藏。4.2.2整改措施（1）配置聚乙烯防泄漏托盤，容積≥110%單桶容積，四周設(shè)5cm圍堰；（2）采購2臺(tái)BSCⅡB2型生物安全柜，外排風(fēng)經(jīng)HEPA+活性炭+堿液噴淋三級(jí)處理；（3）過氧化氫移至2—8℃防爆冰箱，冰箱帶溫度記錄、短信報(bào)警，記錄保存3年。4.2.3制度更新發(fā)布《危險(xiǎn)化學(xué)品“四色圖”管理制度》：——紅區(qū)：爆炸品、劇毒品，實(shí)行“五雙”+視頻監(jiān)控+紅外入侵報(bào)警；——黃區(qū)：易燃液體、氧化劑，限量1周使用量；——藍(lán)區(qū)：一般?；?，限量2周使用量；——綠區(qū)：普通試劑，月度盤點(diǎn)。4.3特種設(shè)備4.3.1發(fā)現(xiàn)隱患（1）3號(hào)高壓氧艙安全閥校驗(yàn)過期7天；（2）供應(yīng)室2號(hào)滅菌器安全聯(lián)鎖裝置被短接，存在開門取物風(fēng)險(xiǎn)；（3）液氧儲(chǔ)罐備用閥內(nèi)漏，罐體結(jié)霜厚度＞5mm。4.3.2整改措施（1）立即停用3號(hào)氧艙，聯(lián)系市特檢院現(xiàn)場(chǎng)校驗(yàn)，出具報(bào)告后恢復(fù)使用；（2）拆除短接線，更換原裝微動(dòng)開關(guān)，進(jìn)行3次滿載聯(lián)鎖測(cè)試并錄像存檔；（3）備用閥返廠研磨，更換聚四氟乙烯墊片，結(jié)霜厚度降至＜1mm。4.3.3制度更新制定《特種設(shè)備“日點(diǎn)檢+月維保+年體檢”細(xì)則》：——日點(diǎn)檢：由科室安全員用“掃碼槍”讀取設(shè)備二維碼，填寫10項(xiàng)內(nèi)容，用時(shí)≤3分鐘；——月維保：由維保單位執(zhí)行，維保后2小時(shí)內(nèi)上傳簽字版記錄；——年體檢：由法定檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)執(zhí)行，報(bào)告原件交檔案室，復(fù)印件貼于設(shè)備機(jī)身。4.4在建工程4.4.1發(fā)現(xiàn)隱患（1）科研樓施工升降機(jī)防墜器標(biāo)定過期；（2）裙樓屋面鋼結(jié)構(gòu)焊接作業(yè)未設(shè)置接火盆，下方為PVC防水卷材；（3）總包單位未對(duì)分包進(jìn)行三級(jí)安全教育，抽查10人，3人答不出“四不傷害”。4.4.2整改措施（1）立即停運(yùn)升降機(jī)，24小時(shí)內(nèi)完成防墜器標(biāo)定，出具合格報(bào)告后方可復(fù)工；（2）焊接下方鋪設(shè)防火布+接火盆，配備2具50kg推車式干粉滅火器，設(shè)專人看火；（3）總包單位重新組織三級(jí)安全教育，考試不合格人員禁止進(jìn)場(chǎng)，并處罰分包1萬元。4.4.3制度更新簽訂《交叉作業(yè)安全協(xié)議》附件3：——醫(yī)院方每日7:30向總包推送“手術(shù)排班表”，總包禁止在手術(shù)室正上方進(jìn)行沖擊鉆孔；——總包方每日17:00向醫(yī)院基建科推送“次日動(dòng)火、高處、吊裝作業(yè)清單”，雙方聯(lián)合審批。4.5醫(yī)療安全與院感4.5.1發(fā)現(xiàn)隱患（1）ICU氣管插管盤未標(biāo)注開啟時(shí)間，開啟后超過24小時(shí)仍在使用；（2）手術(shù)室15間中3間回風(fēng)口濾網(wǎng)積塵厚度＞3mm；（3）血透室B區(qū)透析機(jī)消毒液濃度測(cè)試記錄缺失2天。4.5.2整改措施（1）氣管插管盤統(tǒng)一粘貼“時(shí)間標(biāo)簽”，顏色區(qū)分：白班藍(lán)、夜班紅，超過24小時(shí)由感控護(hù)士強(qiáng)制回收；（2）拆下回風(fēng)口濾網(wǎng)，用500mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘，晾干后裝回，記錄拍照；（3）補(bǔ)錄消毒液濃度測(cè)試記錄，對(duì)當(dāng)班護(hù)士進(jìn)行院感扣分2分，納入月度績(jī)效。4.5.3制度更新修訂《感控巡查“三必查”》：——必查高頻接觸表面：病歷夾、監(jiān)護(hù)儀按鈕、門把手；——必查無菌物品開啟效期：棉簽、輸液接頭、三通；——必查消毒液濃度：含氯、過氧乙酸、鄰苯二甲醛，每日2次。五、特色做法與亮點(diǎn)工程5.1“安全成熟度模型（HSMM）”借鑒CMMI思路，把醫(yī)院安全分為5級(jí)：一級(jí)（初始）：經(jīng)驗(yàn)管理，事件驅(qū)動(dòng)；二級(jí)（規(guī)范）：制度健全，檢查驅(qū)動(dòng)；三級(jí)（量化）：數(shù)據(jù)說話，指標(biāo)驅(qū)動(dòng)；四級(jí)（優(yōu)化）：“PDCA+SDA”雙循環(huán)；五級(jí)（卓越）：文化引領(lǐng)，自我驅(qū)動(dòng)。2025年醫(yī)院目標(biāo)為三級(jí)，量化指標(biāo)共68項(xiàng)，如“火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)誤報(bào)率≤1次/千點(diǎn)·年”。5.2“安全碼”平臺(tái)對(duì)接省平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)“一院一碼、一人一卡、一機(jī)一檔”。掃碼可查看設(shè)備下次維保時(shí)間、責(zé)任人電話、應(yīng)急流程視頻。5.3“夜間院長(zhǎng)”制度每晚22:00—次日6:00，由中層干部輪值擔(dān)任“夜間院長(zhǎng)”，對(duì)急診、ICU、工地、配電房進(jìn)行4次巡查，發(fā)現(xiàn)問題通過“夜間院長(zhǎng)”微信群實(shí)時(shí)推送，整改時(shí)限≤12小時(shí)。5.4“安全積分商城”員工上報(bào)隱患經(jīng)核實(shí)后，按一般、較大、重大分別積5、20、100分，積分可在院內(nèi)商城兌換體檢套餐、電影票、停車券。2025年一季度共收到隱患報(bào)告412條，發(fā)放積分1.8萬分，兌換率92%。5.5“BIM+無人機(jī)”巡檢將科研樓BIM模型導(dǎo)入無人機(jī)航線，實(shí)現(xiàn)“模型—現(xiàn)場(chǎng)”比對(duì)，自動(dòng)識(shí)別未封閉豎向洞口，精度±5cm，每周飛行2次，發(fā)現(xiàn)洞口遺漏12處，已全部封閉。六、數(shù)據(jù)成果與對(duì)標(biāo)分析6.1隱患總量本次自查共發(fā)現(xiàn)隱患734項(xiàng)，其中重大隱患9項(xiàng)、較大隱患87項(xiàng)、一般隱患638項(xiàng)。已整改734項(xiàng)，整改率100%，整改資金296.4萬元。6.2同比對(duì)比與2024年同期相比：——隱患總數(shù)下降37%；——重大隱患下降55%；——員工主動(dòng)上報(bào)隱患增長(zhǎng)4.2倍；——消防控制室誤報(bào)率由1.8次/千點(diǎn)·年降至0.7次/千點(diǎn)·年。6.3行業(yè)對(duì)標(biāo)參照《中國醫(yī)院協(xié)會(huì)2024年度安全報(bào)告》三級(jí)醫(yī)院平均數(shù)據(jù)：——我院每百張床位隱患數(shù)2.1項(xiàng)，行業(yè)平均4.6項(xiàng)；——特種設(shè)備定檢率100%，行業(yè)平均96%；——?；肥鹿恃菥毚螖?shù)4次/年，行業(yè)平均2次/年。七、存在問題與深層原因7.1問題（1）多院區(qū)協(xié)同不足：分院區(qū)位于高新區(qū)，距離主院區(qū)18km，安全員多為兼職，隱患上報(bào)平均延時(shí)6.8小時(shí)；（2）外包人員流動(dòng)性大：保安、保潔、護(hù)工年流動(dòng)率38%，三級(jí)安全教育重復(fù)投入高，效果遞減；（3）老舊病房樓先天缺陷：A座建于1998年，疏散通道寬度不足1.3m，無法達(dá)到現(xiàn)行《建規(guī)》要求，整改投入巨大。7.2原因（1）組織層面：分院區(qū)未設(shè)獨(dú)立保衛(wèi)處，導(dǎo)致“條塊分割”；（2）制度層面：外包合同未將“安全培訓(xùn)費(fèi)用”單獨(dú)列支，外包公司為壓減成本，縮短培訓(xùn)學(xué)時(shí)；（3）技術(shù)層面：老樓結(jié)構(gòu)已定型，增設(shè)疏散通道需拆除剪力墻，影響抗震等級(jí)。八、下一步工作計(jì)劃（2025年4—12月）8.1重大項(xiàng)目建設(shè)（1）投入480萬元對(duì)A座病房樓增設(shè)2部室外疏散鋼梯，寬度1.5m，耐火極限2.5小時(shí)，預(yù)計(jì)2025年9月完工；（2）投入220萬元建設(shè)“醫(yī)院應(yīng)急指揮中心”，集成消防、安防、電梯、液氧、柴油發(fā)電、BAS、門禁、廣播8大系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)“一屏統(tǒng)管”；（3）投入150萬元上線“AI視頻分析”項(xiàng)目，對(duì)重點(diǎn)部位進(jìn)行煙火識(shí)別、未戴安全帽識(shí)別、跌倒識(shí)別，算法準(zhǔn)確率≥95%。8.2制度升級(jí)（1）發(fā)布《醫(yī)院安全生產(chǎn)“紅黃牌”管理辦法》：——年度內(nèi)1張紅牌或3張黃牌，科室主任就地免職；——對(duì)承包商實(shí)行“安全黑名單”，2年內(nèi)禁止參與投標(biāo)。（2）修訂《醫(yī)院安全教育培訓(xùn)大綱》：——新員工必須完成12學(xué)時(shí)線下+20學(xué)時(shí)線上，考試90分及格；——建立“VR+實(shí)操”融合式培訓(xùn)，對(duì)火災(zāi)逃